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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. Oktober 2015 Kasuistik: Patientin mit nicht-neuronopathischem Morbus Gaucher (Typ 1)

Kasuistik / Hintergrund & Diskussion

Wir berichten über den Fall einer heute etwa 40-jährigen Patientin, bei der vor ca. 10 Jahren ein Morbus Gaucher  Typ 1 diagnostiziert wurde. Sie erhält eine Enzymersatztherapie mit Imiglucerase (Cerezyme®).

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Anamnese und Diagnostik


Jahr 0*:

Die etwa 30-jährige Patientin stellt sich mit Druckgefühl im linken Oberbauch bei ihrem Hausarzt vor. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist seit 5 bis 6 Jahren erhöht. Seit ihrer Jugend erschien sie blass und hatte häufig Hämatome. Der Hausarzt stellt sonographisch eine Splenomegalie sowie eine Thrombozytopenie von < 100 Mrd/l fest und überweist sie an einen Hämatologen.

 

Das vom Hämatologen veranlasste MRT des Abdomens zeigt ebenfalls eine vergrößerte Milz. Das Volumen der Leber ist normal. Die Thrombozytenzahl beträgt 98 Mrd/l. In einer zur Abklärung der Splenomegalie veranlassten Knochenmarkpunktion lenken stark vergrößerte Speicherzellen (Gaucher-Zellen, s.o.) den Verdacht in Richtung Morbus Gaucher. Eine Messung der Aktivität der Glukozerebrosidase sowie eine genetische Analyse sichern die Diagnose.


Jahr 2:
Die Patientin stellt sich in einer Ambulanz für angeborene Stoffwechselkrankheiten vor. Bis auf einen leichten Druckschmerz im linken Oberbauch ist sie eigenen Angaben zufolge dauerhaft beschwerdefrei. Weitere Fälle von Morbus Gaucher sind in der Familie nicht bekannt. In der Stoffwechselambulanz wird eine umfassende Untersuchung veranlasst, um die Schwere der Erkrankung objektiv einschätzen zu können.

Abdomensonographie: Die Milz ist mit 18 cm x 5 cm deutlich vergrößert. Zudem besteht eine Hepatomegalie (RLL 16 cm; LLL 11 cm x 5 cm).

Labor: Die Laboruntersuchung ergibt ein für Morbus Gaucher charakteristisches Bild: Sowohl unspezifische Marker, die bei einem Morbus Gaucher typischerweise verändert, aber nicht spezifisch für diese Erkrankung sind, als auch Gaucher-typische Marker, deren Erhöhung auf einen Morbus Gaucher hinweisen, sind bei der Patientin deutlich erhöht (Tab. 1).

Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch die Messung der Enzymaktivität der Glukozerebrosidase in Leukozyten und in kultivierten Fibroblasten. Zusätzlich wird eine genetische Analyse durchgeführt, die zeigt, dass die Patientin eine der häufigen Gaucher-Mutationen aufweist (Tab. 2).


Labor Knochenstoffwechsel: Die üblichen Laborwerte für den Knochenstoffwechsel werden sowohl im Rahmen der Erstdiagnose als auch im Rahmen der Eingangsuntersuchung gemessen und liegen zu beiden Zeitpunkten im Normbereich.


Magnetresonanztomographie: In allen Lendenwirbelkörpern ist im MRT eine Verdrängung des Fettmarks sichtbar. Es zeigt außerdem multiple Infarktareale in beiden Femurdiaphysen sowie eine Verdrängung des Fettmarks in den proximalen Femurepiphysen. Es findet sich keine pathologische Fraktur und auch keine Erlenmeyerkolben-Deformität.


 

Tab. 1: Blutwerte bei der Eingangsuntersuchung bzw. zu Therapiebeginn: Unspezifische und typische Gaucher-Marker sind meist pathologisch.
Tab. 1: Blutwerte bei der Eingangsuntersuchung bzw. zu Therapiebeginn: Unspezifische und typische Gaucher-Marker sind meist pathologisch.



Empfehlung: Klinisch ist die Splenomegalie führend; die Thrombozytopenie erreicht noch keine kritischen Werte. Alle unspezifischen und Gaucher-typischen Marker sind laborchemisch erhöht. Der deutliche Knochenbefall im MRT mit multiplen Infarktarealen begründet die Indikation zur Enzymersatztherapie.

Therapie

Im Februar des Jahres 4 beginnt die Patientin eine Enzymersatztherapie mit 60 IE Imiglucerase (Cerezyme®)/kg Körpergewicht; die Dosis der zweiwöchentlichen Infusionen wird im Jahr 5 auf 50 IE/kg Körpergewicht reduziert. Aufgrund des stabilen Krankheitsverlaufs kann sie im Jahr 8 auf 30 IE/kg Körpergewicht gesenkt werden.

Organvergrößerungen: Unter EET entwickelt sich die Splenomegalie, die zu Therapiebeginn (17 cm x 6 cm) bestand (Abb. 2), kontinuierlich zurück. Im Jahr 11 (letzte Untersuchung) misst die Milz 15 cm x 5 cm.
 

Abb. 2: Vor Beginn der Therapie besteht eine deutliche Splenomegalie.
Abb. 2: Vor Beginn der Therapie besteht eine deutliche Splenomegalie.

 



Hämatologische Parameter: Unter EET normalisieren sich die vor Therapiebeginn erniedrigten Werte für Hämoglobin und Thrombozyten innerhalb von 3 Monaten. Der Verlaufsparameter Chitotriosidase sinkt von 13.224 nmol/ml/h vor Therapiebeginn im Jahr 3 auf 604 nmol/ml/h im Jahr 11 (Normbereich: 20-100 nmol/ml/h) (Abb. 3). Außerdem normalisieren sich die Werte für ACE (Jahr 3: 165 U/ml; Jahr 11: 15 U/ml; Normbereich: 12-68 U/ml) und Ferritin (Jahr 3: 251 µg/l; Jahr 11: 81 µg/l; Normbereich: 13-150 µg/l).
 

 

Tab. 2: Die Sicherung der Diagnose Morbus Gaucher erfolgt in der Regel zunächst durch die Messung der Enzymaktivität. Eine genetische Analyse wird zusätzlich empfohlen.
Tab. 2: Die Sicherung der Diagnose Morbus Gaucher erfolgt in der Regel zunächst durch die Messung der Enzymaktivität. Eine genetische Analyse wird zusätzlich empfohlen.

 

 

Abb. 3: Die Verbesserung der hämatologischen Parameter und der Aktivitätsparameter ist bereits wenige Monate nach Beginn der EET sichtbar (grüner Bereich = Normbereich).
Abb. 3: Die Verbesserung der hämatologischen Parameter und der Aktivitätsparameter ist bereits wenige Monate nach Beginn der EET sichtbar (grüner Bereich = Normbereich).

 


Ossäre Parameter: Unter EET geht die Infiltration des Knochenmarks mit Gaucherzellen mit den Jahren kontinuierlich zurück (Abb. 4).

Therapie-Monitoring: Zur Überwachung des Therapieverlaufs finden ca. jährliche Kontrolluntersuchungen in einem Gaucher-Expertenzentrum statt. Die zweiwöchentlichen Infusionen erhält die Patientin bei ihrem behandelnden Arzt vor Ort.

Schwangerschaft: Etwa 6 Monate nach Beginn der EET wird die Patientin schwanger. Nach komplikationsloser Schwangerschaft und Geburt, während derer die Therapie weitergeführt wird, bringt sie ein gesundes Kind zur Welt.

 

Abb. 4: T1-gewichtete MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. Die Vertebra Disc Ratio (VDR) als Maß für den Gehalt gesunden Fettmarks in den Wirbelkörpern nimmt unter Enzymersatztherapie kontinuierlich zu. (Je mehr gesundes Fettmark vorhanden ist, desto weniger stark ist die Infiltration des Knochenmarks mit Gaucher-Zellen, desto heller erscheinen die Wirbelkörper im Vergleich zu den Disci interverterales und desto höher ist die VDR.) Normalwert der VDR ist technikabhängig um 1,9. Die Raumforderungen entsprechen Gaucheromen (Ansammlungen von Gaucher-Zellen).
Abb. 4: T1-gewichtete MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. Die Vertebra Disc Ratio (VDR) als Maß für den Gehalt gesunden Fettmarks in den Wirbelkörpern nimmt unter Enzymersatztherapie kontinuierlich zu. (Je mehr gesundes Fettmark vorhanden ist, desto weniger stark ist die Infiltration des Knochenmarks mit Gaucher-Zellen, desto heller erscheinen die Wirbelkörper im Vergleich zu den Disci interverterales und desto höher ist die VDR.) Normalwert der VDR ist technikabhängig um 1,9. Die Raumforderungen entsprechen Gaucheromen (Ansammlungen von Gaucher-Zellen).


* Um die Anonymität der Patientin angesichts der Seltenheit der Erkrankung sicherzustellen, haben wir keine Jahreszahlen verwendet, sondern das Jahr der Diagnose als Jahr 0 definiert.


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