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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019 Kasuistik zum Magenkarzinom: Überlebensverlängerung in der Sequenztherapie des Magenkarzinoms

Der nachfolgende Fall zeigt eindrücklich, dass die Sequenztherapie mit Einführung von Zweit- und Drittlinientherapien beim Magen- und Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) entscheidend an Bedeutung gewonnen hat. Ramucirumab in Kombination mit Paclitaxel etablierte sich basierend auf den Daten der RAINBOW-Studie als Standard in der Zweitlinientherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms (1). Bei einem Patienten mit fortgeschrittenem AEG nach perioperativer FLOT-Therapie und FOLFOX-Erstlinientherapie konnte mit einer Zweitlinientherapie aus Ramucirumab + Paclitaxel eine partielle Remission (PR) erzielt werden. In einer späteren Therapielinie nach zwischenzeitlicher Progression erreichte der Patient mit einer Ramucirumab/Paclitaxel-Reinduktion eine Krankheitsstabilisierung.
Vorgeschichte
 
03/2015: Ein 52-jähriger Patient präsentiert sich mit einer Dysphagie und einem Gewichtsverlust von 6 kg innerhalb der letzten 3 Monate. In der Endoskopie zeigt sich eine subtotale Stenose durch einen 3,5-3,9 cm großen Tumor (3,9 cm an der Z-Linie). Endosonographisch sind lokoregionäre Lymphknotenmetastasen nachgewiesen worden (max. Durchmesser 5x4 mm).


Diagnose
 
03/2015: Adenokarzinom am ösophagogastralen Übergang (AEG Typ I) vom Mischtyp (Grading nach Laurén), Stadium uT3, uN+, cM0 G3.
 

Adjuvante Therapie
 
Nach Fallbesprechung im multidisziplinären Team wird eine perioperative Chemotherapie mit FLOT (5-Fluorouracil (5-FU), Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel) empfohlen.

03-05/2015: 4 Zyklen FLOT. Während der Therapie treten keine unerwünschten Ereignisse auf, eine G-CSF-Prophylaxe ist nicht notwendig.

05/2015: PR im perioperativen Staging-CT (endoskopische, radiologische und klinische Remission).

06/2015: Abdominothorakale Ösophagusresektion. Postoperatives Stadium: ypT3, ypN3(38/62), L1, V1, Pn1, R0; histopathologisches Ansprechen: subtotale Regression (Regressionsgrad 1b nach Becker et al.).

08-11/2015: Fortsetzen der adjuvanten Therapie mit 4x FLOT aufgrund des klinischen und histopathologischen Ansprechens. Dosisreduktion von Oxaliplatin auf 80% wegen einer Neuropathie Grad 2.

11/2016: Rezidiv mit Leber- und Lymphknotenmetastasen (HER2-negativ).
 

Erstlinientherapie
 
11/2016: Wegen des initialen Ansprechens auf eine perioperative Therapie mit FLOT und bei einem rezidivfreien Intervall von > 12 Monaten wird dieser Patient als Platin-sensibel eingestuft und erhält FOLFOX.

02/2017: Nach 4 Zyklen FOLFOX Progression der Lebermetastasen im Staging-CT.
 

Zweitlinientherapie
 
02/2017: Beginn einer Zweitlinientherapie mit Ramucirumab + Paclitaxel.

05/2017 und 10/2017: PR der Lebermetastasen nach 4 und 8 Zyklen Ramucirumab + Paclitaxel (Abb. 1).

10/2017: Paclitaxel wird wegen einer Neuropathie pausiert. Weiterbehandlung mit einer Ramucirumab-Monotherapie.

05/2018: Nach 8 Zyklen Ramucirumab-Monotherapie Progression der Lebermetastasen.
 
 
Abb. 1: Staging-CT: Ausgangssituation (A), nach 4 (B) und 8 Zyklen (C) Ramucirumab + Paclitaxel.
Staging-CT

 
 
Furtherline-Therapien
 
06/2018: Wechsel zu FOLFIRI (4 Zyklen).

09/2018: Im CT Größenzunahme der Lebermetastasen in S6/7 und neue Läsion in S4b, die mediastinalen Lymphknotenmetastasen unverändert; im MRT deutliche Progression der Lebermetastasen.

10/2018: Ramucirumab/Paclitaxel-Reinduktion.

02/2019: Krankheitsstabilisierung im Staging-CT.


Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH
 
 
Silvie Lorenzen
Experten-Kommentar

Prof. Dr. med. Sylvie Lorenzen, München

JOURNAL ONKOLOGIE hat Prof. Dr. -Sylvie Lorenzen, Oberärztin am Klinikum rechts der Isar, München, und Sprecherin der Arbeitsgruppe Ösophagus-/Magenkarzinome der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), um ihre Einschätzung zu dieser Kasuistik gebeten.
 
„Die Therapie des metastasierten Magenkarzinoms ist palliativ intendiert. Sie verlängert die Überlebenszeit der Patienten im Vergleich zur alleinigen supportiven Therapie und trägt dazu bei, die Lebensqualität der Patienten zu erhalten.
 
Der hier geschilderte Fall ist ein anschauliches Beispiel dafür, was mit einer individuellen Therapiesequenz aufeinander abgestimmter Substanzen an Überlebensverlängerung erreicht werden kann. Drei randomisierte Studien konnten nachweisen, dass der Einsatz von Taxan oder Irinotecan in der zweiten Linie zu einer Überlebenszeitverlängerung von 1,5-1,6 Monaten führt (2-4). Eine für die Zweitlinientherapie beeindruckende Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) um mehr als 2 Monate wurde in der RAINBOW-Studie mit Ramucirumab in Kombination mit Paclitaxel erreicht (1).
 
In der kurativen Situation gilt eine perioperative Therapie mit FLOT mittlerweile als Standard. Der vorgestellte Patient erhielt eine perioperative FLOT-Therapie und erreichte ein rezidivfreies Überleben von 12 Monaten. Aufgrund des langen rezidivfreien Intervalls nach FLOT-Therapie wurde er nach dem ersten Rezidiv als Platin-sensibel eingestuft und eine Erstlinientherapie mit FOLFOX initiiert. Leider kam es unter Therapie mit FOLFOX nach relativ kurzer Zeit zu einer Progression der Lebermetastasen, sodass eine Zweitlinientherapie eingeleitet werden musste.

Als Standardtherapie in der Zweit-linie hat sich Ramucirumab in Kombination mit Paclitaxel etablieren können. In der Phase-III-Studie RAINBOW wurde durch diese Kombination im Vergleich zu einer Paclitaxel-Monotherapie das mediane OS um 2,2 Monate verlängert (von median 7,4 auf 9,6 Monate; HR=0,807; p<0,001) und das progressionsfreie Überleben (PFS) von median 2,9 auf 4,4 Monate (HR=0,635; p<0,001) (1).
 
Bei Patienten, die nicht mehr für eine Therapie mit Paclitaxel in Frage kamen, wurde in der REGARD-Studie ein signifikanter Überlebensvorteil mit einer Ramucirumab-Monotherapie gezeigt. Bei Patienten mit Progress nach Platin- oder Fluoropyrimidin-haltiger Erstlinientherapie konnte in der REGARD-Studie das OS signifikant von median 3,8 auf 5,2 Monate verlängert werden (HR=0,776; p=0,0473) und das PFS von median 1,3 auf 2,1 Monate (HR=0,483; p<0,0001) (5). Ramucirumab zeigte damit als Monotherapie eine vergleichbare Verlängerung des OS wie die alleinige Therapie mit Paclitaxel oder Irinotecan in Studien.
 
Im vorliegenden Fall lebte der Patient mit einer Zweitlinientherapie mit Raumucirumab (zunächst in Kombination mit Paclitaxel und anschließender Weiterbehandlung mit Ramucirumab-Monotherapie) etwa 15 Monate rezidivfrei. Nach erneuter Progression konnte durch den Wechsel auf FOLFIRI nochmals für 3 Monate eine rezidivfreie Zeit gewonnen werden. Nach wiederholtem Progress entschied man sich aufgrund des längeren Oxaliplatin- und Taxan-freien Intervalls für eine Reinduktion von Ramucirumab + Paclitaxel, womit eine mittlerweile über mehrere Monate andauernde Krankheitsstabilisierung erreicht wurde.“
 

Literatur:
(1) Wilke H et al. Lancet Oncol 2014;15(11):1224-35.
(2) Thuss-Patience PC et al. Eur J Cancer 2011; 47(15):2306-14.
(3) Kang JH et al. J Clin Oncol 2012;30(13):1513-8.
(4) Ford HE et al. Lancet Oncol 2014;15(1):78-86.
(5) Fuchs CS et al. Lancet 2014;383(9911):31-9.

Dr. rer. nat. Anita Schweiger


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