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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. September 2009 Kasuistik II: Patient mit primär inoperablem lokoregionären Rezidiv eines Kolonkarzinoms

Ein 65-jähriger Patient stellte sich im Oktober 2006 wegen Bauchschmerzen im rechten Mittelbauch in unserer Klinik vor. Bei ihm war im Jahr 2002 ein mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom im Bereich der rechten Flexur reseziert worden (Tumorstadium: pT4 N2 M0 R0). Er erhielt eine adjuvante Therapie mit infusionalem 5-FU und Folinsäure. Die in regelmäßigen Abständen durchgeführte Nachsorge war bis zum Jahre 2006 unauffällig.
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Diagnose

In der Sonographie des Abdomens war eine Raumforderung im rechten Mittelbauch erkennbar. Es bestand der Verdacht auf eine Vena-cava-inferior-Thrombose (Abb. 5).

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Abbildung 5: Sonographie des Abdomens mit Darstellung einer Raumforderung im rechten Mittelbauch. Es besteht Verdacht auf eine Vena-cava-inferior-Thrombose (Pfeil).

Die Computertomographie des Abdomens zeigte einen Tumor im rechten Mittelbauch und bestätigte die Vena-cava-inferior-Thrombose (Abb. 6). Nach Beginn einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin trat Teerstuhl auf. Als Ursache zeigte sich in der daraufhin durchgeführten Ösophagogastroduodenoskopie (ÖDG) eine Tumorinfiltration am Ausgang des Bulbus duodeni (Abb. 7). Histologisch waren hier Zellen eines mäßiggradig differenzierten Adenokarzinoms vom kolorektalen Typ nachweisbar. Die Tumormarker CEA und Ca 19-9 waren normwertig.

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Abbildung 6: Computertomographie des Abdomens mit Darstellung des lokoregionären Kolonkarzinomrezidivs (Pfeile). Der Verdacht auf Vena-cava-inferior-Thrombose wurde bestätigt.

Zusammenfassend wurde die Diagnose eines lokoregionären Rezidives mit Duodenalinfiltration und V. cava-Thrombose des bekannten kolorektalen Karzinoms gestellt.


Therapie und Verlauf

Nach interdisziplinärer Besprechung des Patienten in der gastrointestinalen Tumorkonferenz wurde das Rezidiv als primär nicht-resektabel eingeschätzt. Es wurde zunächst eine Therapie mit infusionalem 5-FU, Folinsäure und Oxaliplatin (AIO-Schema: Tag 1, 8, 15 und 22; Wiederholung Tag 35; 2 Zyklen Oktober 2006 bis Januar 2007) und Cetuximab (wöchentlich) begonnen.

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Abbildung 7: In der ÖDG zeigt sich eine Tumorinfiltration am Ausgang des Bulbus duodeni.

Unter der Therapie war der Patient weitestgehend beschwerdefrei. Zwei Wochen nach Therapiebeginn trat ein makulopapulöses Exanthem (Grad 2) auf. Bei der Verlaufskontrolle im Januar 2007 war die vorbestehende Duodenalinfiltration nicht mehr nachweisbar (Abb. 8). Im 18-FDG-PET war kein vermehrter Tumormetabolismus nachweisbar. Computertomographisch zeigte sich ein partielles Ansprechen (Abb. 9). Im Februar 2007, drei Wochen nach der letzten Gabe von FUFOX/Cetuximab wurde eine Tumorresektion mit Nephrektomie rechts und Lymphadenektomie durchgeführt (Abb. 10). Histologisch konnte eine R0-Resektion durchgeführt werden, Lymphknoten waren nicht befallen. Es waren keine postoperativen Komplikationen aufgetreten und die Entlassung erfolgte am 8. Tag postoperativ.

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Abbildung 8: Die initial vorhandene Tumorinfiltration am Ausgang des Bulbus duodeni war nach 12-wöchiger Therapie mit 5-FU, Folinsäure, Oxaliplatin (AIO-Schema) und Cetuximab weder endoskopisch noch histologisch nachweisbar.

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Abbildung 9: Computertomographisch zeigte sich ein partielles Ansprechen mit deutlicher Größenreduktion des lokoregionären Rezidivs (Pfeil).

Die im Rahmen der Nachsorge durchgeführten Computertomographien im Mai 2007 zeigten kein Rezidiv.Im November kam es leider zu einem Lokalrezidiv, das aufgrund der Größe und der Voroperation als inoperabel eingeschätzt wurde (Abb. 11).

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Abbildung 10: Die histologische Untersuchung des Resektats zeigte einen zum Großteil nekrotischen Tumor (HE, 4-fache Vergrößerung) mit residualen, vitalen Tumorzellnestern (Ausschnittsbild, HE, 20-fache Vergrößerung).

Nach 6 Zyklen einer Behandlung mit FOLFIRI und Cetuximab konnte bildgebend eine komplette Remission erzielt werden (Abb. 12).

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Abbildung 11: Im September 2007 zeigt sich in der Computertomographie erneut ein Lokalrezidiv (Pfeil)

Nach interdiziplinärer Diskussion erfolgte im Anschluss eine konsolidierende Radiotherapie (50,4 Gy). In der Verlaufskontrolle im März 2009 zeigte sich ein erneutes lokoregionäres Rezidiv (Abb. 13). Aufgrund der geringen Größe entschieden wir uns nach ausführlicher Risikoabwägung für die Durchführung einer erneuten Resektion. Im April 2009 erfolgte eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion. Der R0-resezierte Tumor stellte sich als 0,8 mm große Weichteilinfiltration mit perineuraler Tumorausbreitung und Duodenalwand-Infiltration dar, von 10 regionären Lymphknoten wies einer eine 5 mm große Metastase auf. Aufgrund eines komplizierten postoperativen Verlaufes mit dreimaliger Relaparatomie konnte der Patient erst nach 2-monatiger stationärer Behandlung in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden.

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Abbildung 12: Dokumentation einer kompletten Remission nach 6 Zyklen FOLFIRI und Cetuximab sowie einer konsolidierenden Radiotherapie

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Abbildung 13: Computertomographie des Abdomens mit Darstellung eines erneuten lokoregionären Rezidivs (Pfeil), das aufgrund der geringen Größen primär reseziert wird (März 2009).

Quelle:


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