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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Mai 2009 Kasuistik II: Individuelles Therapiemanagement bei Patienten in gutem Allgemeinzustand

Ein 67-jähriger Patient wird aufgrund von zunehmenden Oberbauchschmerzen auf der rechten Seite von der urologischen Notfallambulanz stationär aufgenommen. Laborchemisch zeigt sich ein erniedrigter Hämoglobinwert von 9,9 g/dl und eine erhöhte LDH von 450 U/l. Das Urinsediment zeigt eine Mikrohämaturie. Die Leberenzyme sind unauffällig. Es bestehen keine Vorerkrankungen, der Patient befindet sich in einem guten Allgemeinzustand.

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Diagnose

Die Sonographie des Abdomens und des Retroperitoneums stellt eine echoarme Raumforderung der rechten Niere von 8 cm Durchmesser dar (Abb. 1). Zum Zeitpunkt der Diagnose besteht bereits eine Metastasierung, so sind beispielsweise im Röntgen-Thorax multiple Lungenrundherde in allen Lungensegmenten bipulmonal erkennbar (Abb. 2). Der größte Herd liegt links laterobasal mit großem, breitflächigem Kontakt zur Thoraxwand (3,9 cm; Abb. 3).

In der Computertomographie des Abdomens erkennbar sind eine retroperitoneale Lymphknotenvergrößerung (2,4 x 3,1 cm) dorsal der Vena cava superior, ein Einbruch des Tumors in das Nierenbecken und ein Nierenvenentumorthrombus bis knapp in die Vena cava (Abb. 4).

Die Nephrektomie wird am 8.10.2007 durchgeführt. Das rechtsseitige Nephrektomiepräparat zeigt ein mindestens 6,3 cm großes, gering differenziertes klarzelliges Nierenzellkarzinom mit mikroskopischen Veneneinbrüchen, Infiltration des perirenalen Fettgewebes, des Hilusfettgewebes und einer im Hilusbereich randbildenden perivenösen Infiltration (Abb. 5). Es besteht ein positiver paracavaler Lymphknoten.
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Abbildung 1: Sonographie der rechten Niere. 8 x 5 cm Tumor am Oberpol der rechten Niere.
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Abbildung 2: Röntgen-Thorax mit multiplen Lungen-Rundherden beiderseits.


Therapie und Verlauf

Nach dem modifizierten Motzer-Score handelt es sich um einen Hochrisiko-Patienten (vier Risikopunkte, d.h. multiple Metastasierungsorte, erniedrigter Hb-Wert, erhöhte Serum-LDH und das Intervall zwischen Diagnose und Therapie ist deutlich unter einem Jahr). Gemäß EAU- und NCCN-Guidelines wurde deshalb die Therapie mit Temsirolimus angewendet.

Die Therapie wird am 14.12.2007, zwei Monate nach der OP, eingeleitet, einmal wöchentlich erhält der Patient 25 mg Temsirolimus intravenös. Als Begleittherapie wird Sterofundin 500 ml mit einer Ampulle Tavegil® verabreicht, sowie als Nachlauf 500 ml 0,9-prozentige NaCl-Lösung gegeben.

Innerhalb eines Jahres werden somit 46 Kurse appliziert. Die Therapie wird zur Urlaubszeit des Patienten für zwei bis drei Wochen unterbrochen.

Die Therapie mit Temsirolimus erweist sich als gut verträglich, lediglich leichte Ödeme im Gesicht (Grad 1) sowie ein passageres Hautjucken (Grad 1) 12 bis 24 Stunden nach der Torisel®-Gabe treten als Nebenwirkungen auf, diese sind jedoch nicht behandlungsbedürftig. Optional kann Dexamethason 8 mg als Kurzinfusion gegeben werden. Der Patient zeigt keine Begleiterkrankungen, so dass keine weiteren Medikamente verabreicht werden.

In der aktuellen Bildgebung ist eine stabile Tumorerkrankung ohne neu aufgetretene Befunde gezeigt worden.
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Abbildung 3: CT Thorax: Größter Lungenrundherd links laterobasal (3,9 cm).

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Abbildung 4: CT Abdomen: 8 x 5 x 5 cm großer Tumor mit Einbruch ins Nierenbecken und die Nierenvene. Lymphknoten-Metastasen dorsal der Vena cava.

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Abbildung 5: Histologie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms.

Quelle:


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