Samstag, 15. Dezember 2018
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Supplements
CME online
News
Gesundheitspolitik
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren
Kasuistiken
Studien


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
Fachinformation
 
Anzeige:
Fachinformation
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
15. März 2018

Invasives Zervixkarzinom: Verbesserte Früherkennung für Frauen ab 35 Jahren durch Co-Testung mittels Zytologie und HPV-Test

Das invasive Zervixkarzinom steht in Deutschland an 12. Stelle der häufigsten bösartigen Tumorerkrankungen. Hervorgerufen wird es durch eine persistierende, d.h. langanhaltende, Infektion mit Hochrisiko-Typen der humanen Papilloma-Viren (HPV). So kann bei 99,7% aller Zervixkarzinome in 22 Ländern HPV in Gewebeproben nachgewiesen werden (1). Trotzdem ist der Nachweis einer persistenten HPV-Infektion bisher kein Bestandteil der Routineuntersuchung zur Prävention des Zervixkarzinoms. Das soll sich künftig ändern.
Als Hochrisiko (HR)-Typen gelten insgesamt 13 der über 176 bekannten Genotypen des HPV, wobei allein die Genotypen 16 und 18 für die Entstehung von 70% aller invasiven Zervixkarzinome verantwortlich sind (2). Eine Infektion mit HR-HPV führt jedoch nicht zwangsläufig zur Entstehung eines Karzinoms. So infizieren sich 50-70% aller Frauen in ihrem Leben einmal mit HPV, jedoch heilen 80-90% aller Infektionen i.d.R. innerhalb von 2-3 Jahren spontan aus (4). Zudem vergehen im Falle einer persistenten Infektion mindestens 10 Jahre, bis sich ein Karzinom entwickelt (2). Diese lange Zeitspanne ermöglicht es, durch regelmäßige Vorsorgesuchungen behandlungsbedürftige Präkanzerosen rechtzeitig zu erkennen und ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Die derzeitige Früherkennung in Deutschland besteht aus der jährlichen zytologischen Untersuchung eines Zervix-Abstrichs. Diese Vorsorge wurde in Deutschland 1971 eingeführt, mit dem Erfolg, dass die Anzahl der Neuerkrankungen an einem Zervixkarzinom erheblich zurückging (Abb. 1).
Abb. 1: Altersstandardisierte Inzidenzraten und Hochrechnung der Inzidenzrate für Gesamtdeutschland. Daten der deutschen Krebsregister (3) (mod. nach (2)).
 Abb. 1: Altersstandardisierte Inzidenzraten und Hochrechnung der Inzidenzrate für Gesamtdeutschland.


Seit Ende der 90er Jahre ist allerdings keine weitere Reduktion der Neuerkrankungen zu verzeichnen, sodass jährlich noch immer ca. 4.600 Frauen an einem Zervixkarzinom erkranken und ca. 1.500 daran versterben (5). Dieser Umstand führte dazu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im September 2016 beschlossen hat, das Zervixkarzinom-Screening neu auszurichten (6): Frauen ab 20 Jahren haben weiterhin jährlich Anspruch auf eine zytologische Untersuchung. Frauen ab dem 35. Lebensjahr haben künftig alle 3 Jahre Anspruch auf eine sogenannte Co-Testung bestehend aus der zytologischen Untersuchung und einem HPV-Test. Mit dieser Neuausrichtung möchte sich der G-BA an der S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms orientieren, die praxisorientierte Handlungsempfehlungen zur Früherkennung sowie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge festlegt (2). Prof. Dr. Peter Hillemanns und Prof. Dr. Thomas Iftner wirkten als Leitlinienkoordinator bzw. als Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Virologie an der Erstellung der S3-Leitlinie mit. Gemeinsam beantworten sie im nebenstehenden Interview Fragen zu der Einführung der Co-Testung und zu der Rolle, die der HPV-Test zukünftig in der Früherkennung des Zervixkarzinoms einnehmen wird.


Mit freundlicher Unterstützung von Hologic Deutschland GmbH

 
Interview mit Prof. Dr. med. Peter Hillemanns und Prof. Dr. rer. nat. Thomas Iftner

Prof. Dr. med. Peter Hillemanns ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und seit 2005 Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Medizinischen Hochschule Hannover. Prof. Dr. rer. nat. Thomas Iftner ist seit 1997 Leiter der Forschungssektion Experimentelle Virologie an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen.

Welche Vorteile bietet die Einführung des HPV-Tests in der Früherkennung?

 
​Peter Hillemanns
Prof. Hillemanns: Die Vorteile haben sich in prospektiven randomisierten Studien gezeigt, in denen der HPV-Test mit der zytologischen Untersuchung ver-glichen wurde. Im Rahmen unserer Leitlinienarbeit haben wir diese Studien neu evaluiert und eine Metaanalyse durchgeführt. Hierbei zeigte sich ganz deutlich, dass wir durch die Hinzunahme des HPV-Tests deutlich mehr Zervixkarzinome früherkennen können als mit dem alleinig zytologisch basierten Screening. Dieser Unter-schied ist so deutlich, dass so gut wie alle Länder mit einem organisierten Früherkennungsprogramm auf ein Vorsorgesystem unter Hinzunahme des HPV-Tests umstellen.


Warum wird der HPV-Test nur für Frauen ab 35 Jahren im Screening eingesetzt?

 
Thomas Iftner
Prof. Iftner: HPV ist sexuell übertragbar. Mit Beginn der sexuellen Aktivität ist daher ein starker Anstieg der Infektionsrate festzustellen, sodass im Alter von 22 bis 24 Jahren jede 4. Frau positiv im Nachweis für HR-HPV-Typen ist. Allerdings ist der Endpunkt Zervixkarzinom eine seltene Folge einer sehr häufigen Infektion. Sprich: Ein HPV-Test würde dazu führen, dass wir etwa ein Viertel aller jungen Frauen zu Nachfolgeuntersuchungen schicken, die unnötig sind. Ab 30 Jahren sinkt die HPV-Infektionsrate und die Rate der Neuerkrankungen an einem Zervixkarzinom steigt. Es ist also sinnvoll ab einem Alter zu testen, ab dem die Infektionsrate auf ein stabiles Maß gefallen ist und gleichzeitig eine hohe Anzahl der Infektionen nicht mehr spontan ausheilt.

Warum wird die Co-Testung bei Frauen über 35 Jahren nur alle 3 Jahre durchgeführt?

Prof. Iftner: Etwa 80% der HPV-Infektionen heilen innerhalb von 3 Jahren spontan aus. Man muss also der Infektion Zeit geben spontan abzuheilen, weil man sonst viele Frauen mit transienten Infektionen zu Nachsorgeuntersuchungen schicken würde. Würde man jährlich einen HPV-Test durchführen, dann würden vor allem transiente Infektionen detektiert. Die Sicherheit des gestreckten Intervalls ergibt sich vor allem aus den randomisierten klinischen Studien, die ganz klar zeigten, dass bei Frauen, bei denen der HPV-Test allein oder in Kombination mit der Zytologie durchgeführt wurde, in der 2. Screeningrunde nach einem Intervall von 3-5 Jahren deutlich weniger hochgradige Präkanzerosen gefunden wurden als mit der Zytologie allein.

Prof. Hillemanns: Es gibt Empfehlungen anderer Länder, die sogar ein Intervall von 5 Jahren vorgeben. Die klinische Sensitivität des HPV-Tests ist demnach so hoch, dass man, ohne Gefahr zu laufen, sogenannte Intervallkarzinome zu übersehen, in Intervallen von mindestens 3 Jahren testen kann. Das liegt auch daran, dass die Entwicklung einer HPV-Infektion über eine hochgradige Dysplasie bis hin zu einem invasiven Zervixkarzinom über einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren verläuft.


Welchen Stellenwert nimmt die Dünnschichtzytologie im Zusammenhang mit der Co-Testung ein?

Prof. Hillemanns: Man muss sagen, dass sich hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität kein größerer Vorteil durch die Dünnschichtzytologie in der Vorhersage einer hochgradigen Dysplasie oder eines Karzinoms ergibt. Im Vergleich zu der konventionellen Zytologie hat die Dünnschichtzytologie allerdings den Vorteil, dass aus nur einer Probe sowohl eine zytologische Untersuchung, als auch molekularbiologische Untersuchungen, wie z.B. auch der HPV-Test, durchgeführt werden können.

Prof. Iftner: Dadurch müssen Frauen im Falle eines positiven zytologischen Befundes kein zweites Mal für Folgetests einbestellt werden. In der konventionellen Zytologie muss für den HPV-Test ein zusätzlicher Abstrich entnommen werden. Dadurch hat man 2 Abstriche von unterschiedlicher Qualität und von unterschiedlicher Zellularität – und das ist keine gute Idee. Wenn man eine Co-Testung durchführen will, dann sollte man diese aus derselben Probe machen. Und das ist mit der Dünnschichtzytologie möglich.


Was sind die grundsätzlichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Verfahren zum Nachweis einer HPV-Infektion?

Prof. Iftner: Ein grundsätzlicher Unterschied liegt im Nachweis der viralen Nukleinsäure in Form entweder der DNA oder der RNA. Der Nachweis der RNA, wie zum Beispiel mit Aptima® HPV, entspricht dem Nachweis einer aktiven Infektion der Zellen, während man mit der DNA natürlich auch den Virus nachweisen kann, der nicht einmal in den Zellen sein muss, sondern durchaus ein Überbleibsel der letzten Nacht sein könnte.


Was sind die wichtigsten Kriterien, die bei der Wahl des HPV-Tests beachtet werden sollten?

Prof. Hillemanns: Zum einen muss es ein validierter HPV-Test sein, der in prospektiven Studien mit mindesten 3-jähr-igem Follow-up belegt hat, dass er im Vergleich zu einem Standard HPV-Test bestimmte Gütekriterien erfüllt. Hierzu gehören eine mindestens vergleichbare klinische Sensitivität und klinische Spezifität. Also eine vergleichbar geringe Rate an falsch-negativen und falsch-positiven Testergebnissen. Nur wenige Testverfahren haben bisher gezeigt, dass sie die anspruchsvollen Testgütekriterien erfüllen. Der Aptima® HPV-Test gehört beispielsweise dazu.

Prof. Iftner: Zudem ist wichtig, dass die Tests bei Frauen mit einer unauffälligen Zytologie keine höhere Positivitätsrate aufweisen als ein validierter HPV-Test. Es gibt Tests mit einer doppelt so hohen Positivitätsrate bei Frauen mit unauffälliger Zytologie als ein validierter HPV-Test. Dadurch schicken Sie doppelt so viele Frauen unnötig zu Nachuntersuchungen und machen aus gesunden Frauen Patientinnen. Dies ist besonders schwerwiegend, wenn man sich vor Augen hält, dass Frauen mit einer unauffälligen Zytologie die große Mehrheit darstellen.

Vielen Dank für das Gespräch!
Literatur:
(1) Walboomers JMM et al. J Pathol 1999; 189(1):12-9.
(2) Leitlinienprogramm Onkologie: Prävention des Zervixkarzinoms, 2017, AWMF http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/zervixkarzinom-praevention/ (abgerufen am 11.01.2018).
(3) GEKID und RKI, Krebs in Deutschland) Häufigkeiten und Trends. Vol 5. aktualisierte Ausgabe 2006, Saarbrücken.
(4) Schiffman M et al. The Lancet 2007; 370(9590):890-907.
(5) Robert Koch-Institut. Gebärmutterhalskrebs) https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE-/Content/Krebsarten/Gebaermutterhalskrebs/gebaermutterhalskrebs_node.html (abgerufen am 11.01.2018).
(6) Eckpunkte für zukünftiges Screening auf Gebär-mutterhalskrebs geändert - Gemeinsamer Bundesausschuss. https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/641/. (abgerufen am 11.01.2018).
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Fachgesellschaften
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
Betroffenenrechte
AGB
Fakten über Krebs
 
ASH 2018