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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Juni 2004 Interdisziplinäre Therapiekonzepte bei Knochen- und Weichteiltumoren

Der Vorteil der interdisziplinären Zusammenarbeit besteht darin, dass viele Probleme sofort vor Ort gelöst werden können, betonte Prof. Reiner Gradinger während der 2. Veranstaltung des Interdisziplinären Tumortherapiezentrums am Klinikum rechts der Isar in München, diesmal zum Thema „Knochen- und Weichteiltumore“. Manche Tumorentitäten müssen allein schon deshalb von mehreren Fachdisziplinen behandelt werden, weil sie so selten oder so heterogen sind.
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Zwischen 1997 und 2004 wurden am Klinikum rechts der Isar über 800 Patienten mit Knochentumoren und über 400 Patienten mit Weichteiltumoren behandelt, berichtete Gradinger. Die Symptome bei Knochentumoren, wie Ruhe- und Nachtschmerz sind sehr unspezifisch und im Durchschnitt vergehen vom Auftreten der Schmerzen bis hin zur Diagnose 6 Monate. Oft handelt es sich auch um einen Zufallsbefund. Eine häufige „Pseudodiagnose“ bei Kindern mit Knochentumoren ist der „Wachstumsschmerz“. Ewing-Tumore würden zu häufig zu spät diagnostiziert, so Prof. Stefan Burdach, München. Die Folgen sind verstümmelnde Operationen und eine schlechte Prognose. Da das Durchschnittsalter bei Ewing-Sarkomen steigt, wächst die Bedeutung der Zusammenarbeit der Pädiater mit den internistischen Onkologen immer mehr.

Knochentumore: Diagnose und Knochenrekonstruktion
In vielen Fällen lässt sich die Diagnose schon anhand des Röntgenbildes mit einem Blick stellen, so Gradinger. Ein glatter Sklerosesaum deutet auf eine benigne, eine unscharf begrenzte Osteolyse auf eine maligne Erkrankung hin. Eine klare Indikation in der Diagnose haben CT und MRT – das CT dient zur Beurteilung der Kortikalis, der Kernspin zur Beurteilung von Weichteilgewebe und Knochenmark. Als „Dauerleid“ bezeichnete er die MRT-Bilder, die von auswärts kommen, da fast alle diese Bilder nicht verwertbar sind. Die MRT sollte in mindestens zwei Schichtebenen durchgeführt werden: eine axiale und eine longitudinale Schichtung (coronar und/oder sagittal). Eine T1-gewichtete Sequenz in der Längsachse des betroffenen Kompartiments sollte durchgeführt werden zur genauen Beurteilung der longitudinalen Ausdehnung und der Erkennung von „Skiplesions“, außerdem in mindestens einer Schichtebene T1- und T2-gewichtete Sequenzen nativ sowie eine T1-gewichtete Sequenz nach Gabe von Gadolinium. Eine Biopsie zur Beurteilung der Dignität sollte immer dort gemacht werden, wo auch definitiv die Operation durchgeführt wird.
Zur Knochenrekonstruktion stehen mehrere Verfahren zur Verfügung. Je jünger der Patient ist, um so eher sollte man laut Gradinger auf ein biologisches Rekonstrukt zurück greifen. Eine Verlängerungsprothese ist mit einer hohen Komplikationsrate behaftet und oft sind mehrere Operationen notwendig, bis die endgültige Position des Beines erreicht wird. Gute Ergebnisse nach Oberschenkelamputation lassen sich nach Erfahrung Gradingers mit der „Umkehrplastik“ erzielen, bei der das Sprunggelenk die Funktion des Knies übernimmt. Da das kosmetische Ergebnis sehr gewöhnungsbedürftig ist, würden jedoch viele Eltern, denen man das Verfahren für ihr Kind vorschlägt, „erst mal entsetzt das Zimmer verlassen“. Abschließend meinte Gradinger: „Unser Weg muss hin zu biologischen Rekonstruktionen führen. Alles andere sind interne Krücken“. Gradinger ist überzeugt, dass das „Tissue engineering“ zukunftsweisend ist und die Entwicklung voran bringen wird.

Strahlentherapie: Indikation und Stellung im Behandlungskonzept
Dr. Barbara Röper, die über die Strahlentherapie bei Weichteilsarkomen berichtete, forderte, jeden Patienten mit einem Weichteilsarkom an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen, da diese Tumoren so selten und gleichzeitig sehr heterogen sind. Die Therapie erfordert eine enge Zusammenarbeit von orthopädischem Chirurg, internistischen Onkologen, Strahlentherapeuten und ggf. Pädiater, HNO-Arzt, plastischem Chirurg und Dermatologen. Wie Röper berichtete, liefert eine extremitätenerhaltende Resekton in Kombination mit einer Strahlentherapie eine gleich gute Prognose wie die Amputation. Bei extremitätenerhaltender Resektion sollte die Indikation zur Strahlentherapie großzügig gestellt werden. Ein Verzicht darauf wäre nur möglich bei G1-Tumoren und Tumoren kleiner 5 cm, wenn der Resektionsrand eingehalten werden konnte. Die lokalen Kontrollraten sind bei prä- oder postoperativen Strahlentherapie gleich gut, auch beim Overall survival gibt es keine signifikanten Unterschiede. Bei der präoperativen Strahlentherapie ist jedoch mit mehr Wundheilungsstörungen zu rechnen und bei der postoperativen Strahlentherapie muss ein größeres Gebiet als präoperativ bestrahlt werden. Eine Indikation zur intraoperativen Strahlentherapie liegt vor, wenn der Tumor unmittelbar an Gefäße, Nerven oder Knochen angrenzt und eine Amputation dadurch verhindert werden könnte.

Stellenwert der Chemotherapie bei Weichteiltumoren
Maligne Weichteiltumore gelten als eine seltene Tumorerkrankung, die Inzidenz ist allerdings nicht sehr unterschiedlich zu der von Hodentumoren, Hodgkin-Lymphom oder Zungenkarzinom. Allerdings ist die Mortalität bei Weichteiltumoren erheblich höher als bei den anderen genannten Tumoren. Der wichtigste prognostische Faktor ist der Malignitätsgrad. Auch kann man davon ausgehen, dass bei jüngeren Patienten der Verlauf heute günstiger ist, weil die Therapie in der Regel besser vertragen wird, berichtete Prof. Thomas Licht, München.
Bei Weichteilsarkomen mit schlechter Prognose erbringt eine Doxorubicin-haltige adjuvante Chemotherapie eine Verbesserung des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens. Auch für Ifosfamid ist wie für Doxorubicin eine Dosisabhängigkeit der antitumorösen Aktivität nachgewiesen. Ifosfamid und Doxorubicin zählen zu den wirksamsten Substanzen, zu den intermediär wirksamen Einzelsubstanzen werden u.a. Methotrexat, Cisplatin, Cyclophosphamid und Vinorelbin gerechnet, während Etoposid als Einzelsubstanz nur eine geringe Aktivität hat.
Doxorubicin sollte mindestens in einer Dosis von 60 mg/m2 gegeben werden. Dosierungen unter 50mg/m2 sind kaum wirksam. Die Kombination von Doxorubicin und Ifosfamid zeigt eine Tendenz zu höheren Remissionen, jedoch keine Überlebenszeitverlängerung. Durch eine Dauerinfusion mit Ifosfamid in hoher Dosierung (4 g/m2, d1-3, alle 4 Wochen) lassen sich laut Licht hohe Remissionsraten auch bei Ifosfamid-refraktären Patienten erzielen. Hochdosiertes Ifosfamid ist mit erheblicher Toxizität verbunden, aber der Stellenwert ist in der Palliativtherapie als Zweitlinienbehandlung eindeutig gesichert. Eine Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation soll eine Dauerremission erzielen und ist ein kurativ intendiertes Therapieverfahren. Ihr Stellenwert ist allerdings noch nicht gesichert, sie wird nur bei jungen Patienten durchgeführt.
Prädiktiv für das Langzeitüberleben ist ein gutes Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie. Eine neoadjuvante und adjuvante Radiochemotherapie bei ausgedehnten Sarkomen ist ebenfalls hoch effektiv. Ob durch eine zusätzliche Hyperthermie die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessert wird, ist derzeit nicht bekannt.
Lungenmetastasen treten bei Patienten mit Weichteilsarkomen relativ häufig auf. Wird eine gute Resektion der Metastasen erreicht, so wirkt sich das deutlich auf die Überlebenszeit aus. Licht berichtete von einer Untersuchung an 189 Patienten mit Lungenmetastasen. Bei den 44 Patienten, bei denen die Metastasen reseziert werden konnten, lag das 5-Jahresüberleben bei 70%, bei den restlichen, nicht operierten Patienten lediglich bei 19%.
GIST – ein Sonderfall
Ein Sonderfall unter den malignen Weichteiltumoren sind die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), für die es eine hochwirksame molekulare Therapie mit Imatinib (Glivec®) gibt. Andere Weichteiltumoren sprechen leider nicht darauf an. Imatinib ist in Deutschland zur Behandlung therapierefraktärer und inoperabler GIST seit Ende Mai 2002 zugelassen. In Deutschland gibt es pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen. In den bisherigen Studien sprachen über 80 Prozent der GIST-Patienten auf die Imatinib-Therapie an, und das Fortschreiten der Krankheit konnte aufgehalten werden. Bei über der Hälfte der Patienten wurde eine Hemmung des Tumorwachstums mit meist raschem Rückgang tumorbedingter Beschwerden festgestellt.
Die Kombination zweier Chemotherapeutika kann die Wirkung syergistisch verstärken, wie z.B. die Kombination Gemcitabin und Docetaxel bei uterinen Leiomyosarkomen. Neu in der Second-Line-Therapie bei Weichteilsarkomen, wenn die Standardtherapie mit Antrhrazyklinen und Ifosfamid nicht wirkt, ist das Seescheiden-Toxin Ecteinascidin-743 (YondelisTM). Die Ansprechrate ist mit etwa 4% zwar relativ niedrig, allerdings lässt sich bei über 20% der Patienten eine 6-monatige Krankheitsfreiheit erzielen.

as

Quelle: Faszination Interdisziplinäre Onkologie: Knochen- und Weichteiltumore, München, 26. Mai 2004.


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