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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

11. September 2009 Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) – ein modernes Therapieverfahren bei Peritonealkarzinose

Philipp von Breitenbuch, Gabriel Glockzin, Hans J. Schlitt, Pompiliu Piso. Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Chirurgie.Die Peritonealkarzinose ist Ausdruck eines fortgeschrittenen Tumorleidens meist maligner gastrointestinaler Tumoren. Sie kann jedoch auch direkt durch seltene Tumoren des Bauchfells, wie zum Beispiel das peritoneale Mesotheliom, verursacht werden. Extraabdominelle Tumoren wie das Mammakarzinom können ebenfalls selten Ausgangspunkt einer Peritonealkarzinose sein. Die Peritonealkarzinose geht in der Regel mit einer deutlich verminderten Lebenserwartung einher.
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So zeigte die multizentrische EVOCAPE-I Studie ein medianes Überleben von 5,2 Monaten für Patienten mit Peritonealkarzinose eines kolorektalen Karzinoms [1]. Bei der Peritonealkarzinose des Magenkarzinoms lag das mediane Überleben sogar nur bei 3,1 Monaten [1]. Auch für das peritoneale Mesotheliom zeigen diverse Studien Überlebenszeiten unter einem Jahr [2]. Im fortgeschrittenen Tumorstadium ist die Lebensqualität, z.B. aufgrund von Aszites, eines Ileus, eines Harnstaus oder anderer Komplikationen, reduziert. Je ausgeprägter die Peritonealkarzinose diagnostiziert wird, desto schlechter sind die Therapieoptionen. Die Bestrahlung des gesamten Bauchraumes ist aufgrund der bekannten Folgen, wie z.B. der Strahlenenteritis obsolet. Die in den meisten Fällen durchgeführte Therapie ist die systemische Chemotherapie. Mit modernen Kombinationschemotherapien kann die Lebenserwartung, besonders bei der Peritonealkarzinose des kolorektalen Karzinoms, inzwischen verbessert werden. Insgesamt sind die Langzeitergebnisse aber nicht zufriedenstellend. Ein moderner Therapieansatz, jedoch nur für ein hoch selektioniertes Patientengut, ist eine interdisziplinäre Therapie, bestehend aus kompletter chirurgischer makroskopischer Zytoreduktion, anschließender Applikation einer lokalen, intraperitonealen, hyperthermen Chemotherapie und nachfolgender systemischer Kombinationschemotherapie.


Peritonealkarzinose

Den Anfang der Peritonealkarzinose bilden einzelne Tumorzellen, welche in die freie Bauchhöhle gelangen. In der Regel geschieht dies durch Tumorausbreitung per continuitatem, durch Tumorzellverschleppung bei Tumorperforation oder im Rahmen der Resektion des Tumor-Primarius. Die Peritonealkarzinose entsteht somit in der Regel nicht auf lymphogenem oder hämatogenem Metastasierungsweg. Intraabdominell erfolgt die Verteilung der Tumorzellen entlang der zirkulierenden Peritonealflüssigkeit, welche über das Mesothel am Zwerchfell wieder aufgenommen wird. Hieraus erklärt sich, dass die Peritonealkarzinose häufig im kleinen Becken (tiefster Punkt beim Sitzen und Stehen) und am Zwerchfell lokalisiert ist.Durch Adhäsionsmoleküle wie ICAM-1 und CD 44 kommt es zur Bindung der Tumorzellen an die Mesothelzellen des Peritoneums. Nach Apoptoseinduktion und Auflösung der interzellulären Verbindungen kommt es über Inte-grinbindung zur Invasion der Tumorzellen in submesotheliale Schichten. Das chirurgische Trauma mit nachfolgender postoperativer Entzündungsreaktion und den begleitenden immunologischen Reaktionen scheint die Bindung der Tumorzellen und deren Invasion zu begünstigen [3].


Klinische Symptome

Je nach Wachstumsmuster und Tumorbiologie kann der klinische Verlauf bei Patienten sehr unterschiedlich sein. Besonders im Anfangsstadium ist die Peritonealkarzinose häufig inapparent. Viele Patienten entwickeln im Verlauf Aszites, welcher bei der Diagnostik auffällt. Abhängig vom Tumorwachstum kann es zu unterschiedlichen Symptomen wie B-Symptomatik, Dysphagie, Cholestase, Ileus, Harnstau u.a. kommen. Bei schleimbildenden Tumoren können in der Diagnostik große, teils Organ-verdrängende Schleimmassen gesehen werden.


Diagnostik und Patientenselektion

Um zu klären, ob sich ein Patient überhaupt für eine komplette makroskopische Zytoreduktion, d.h. chirurgische Entfernung aller intraabdominell sichtbaren Tumoranteile, mit anschließender HIPEC eignet, muss im Vorfeld eine umfangreiche Diagnostik erfolgen. Neben der klinischen Untersuchung und den klinischen Routinelaborwerten, einschließlich der Bestimmung der für die Tumorentität spezifischen Tumormarker, ist eine 3-Phasen-Computertomographie des Thorax, Abdomen und des Beckens mit oraler, intravenöser und rektaler Kontrastmittelapplikation in jedem Fall erforderlich. Beim Magenkarzinom muss zusätzlich noch eine Gastroskopie und beim kolorektalen Karzinom noch eine Koloskopie und Rektoskopie durchgeführt werden. Weitere apparative Diagnostik wie die Sonographie/Kontrastmittelsonographie, die MRT oder das PET-CT können in Einzelfällen hilfreich sein, sind aber nicht regelhaft erforderlich. In unklaren Fällen kann eine diagnostische Laparoskopie zur Sicherung der histologischen Diagnose und zur Klärung des Verteilungsmusters der Peritonealkarzinose notwendig sein [4].Die Ausdehnung der Peritonealkarzinose wird entitätsübergreifend im sogenannten Peritoneal Cancer Index (PCI) festgehalten (Abb. 1) [5]. Zur Ermittlung dieses numerischen Scores wird das Abdomen in insgesamt 13 Regionen eingeteilt. In jeder Region wird die Tumorlast anhand der Größe der Tumorläsionen (LS-0 bis LS-3) bestimmt. Der PCI kann somit einen Wert zwischen 0 und 39 erreichen (Abb. 1). Der PCI kann präoperativ anhand der CT-Befunde (CT-PCI) abgeschätzt werden, letztendlich kann die definitive Erhebung aber nur intraoperativ erfolgen. Dies bedeutet, dass der intraoperativ erhobene PCI wesentlich genauer ist als der CT-PCI und somit meist auch höher ausfällt. Um eine komplette makroskopische Zytoreduktion zu erreichen, wird für das Kolonkarzinom ein PCI von maximal 20 empfohlen, für das Magenkarzinom sollte der PCI nicht über 10 liegen. Hingegen werden für das Pseudomyxoma peritonei wesentlich höhere Werte akzeptiert [6, 7, 8].

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Abb. 1: Peritoneal Cancer Index (modifiziert nach Sugarbaker et al. 1995 [5]) Gezeigt sind die 13 Regionen in welchen die Tumorlast anhand der Größe der Tumorläsionen (LS-0 bis LS-3) ermittelt wird. Die Summe der einzelnen Regionen ergibt den PCI.

Mit der kompletten makroskopischen Zytoreduktion, sowie nachfolgender lokaler hyperthermer Applikation eines oder mehrerer Chemotherapeutika in die abdominelle Höhle und sich hieran anschließender systemischer Chemotherapie, kann, bei ausgewählten Patienten, eine erhebliche Verbesserung des medianen Überleben erreicht werden [9]. Einer der entscheidenden Prognosefaktoren ist jedoch die komplette makroskopische Zytoreduktion, weshalb präoperativ eine strenge Patientenselektion erfolgen muss. Durch die ‚Peritoneal Surface Malignancy Group’ wurden für das Kolonkarzinom und das Appendixkarzinom mehrere Parameter definiert, die alle erfüllt sein sollten, um die Wahrscheinlichkeit einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion erhöhen. Hierzu zählen a.) ECOG Performance Status ≤ 2, b.) Fehlen extraabdomineller Metastasen, c.) maximal 3 resektable Lebermetastasen, d.) keine tumorbedingte Cholestase, e.) keine tumorbedingte Ureterstenose, f.) maximal eine Dünndarmstenose, g.) limitierter Dünndarmbefall und h.) limitierte Tumormanifestation des Omentum minus [10]. Eine histologische Siegelringzellkomponente, ein positiver Lymphknotenstatus sowie ein schlechtes Ansprechen auf eine präoperative systemische Chemotherapie verschlechtern das Patienten-Outcome zusätzlich. Über die definitive Durchführbarkeit der kompletten makroskopischen Zytoreduktion kann aber letztlich immer erst intraoperativ entschieden werden.


Operatives Vorgehen

Ziel der kompletten makroskopischen Zytoreduktion ist die Entfernung aller sichtbaren tumortragenden Anteile des Peritoneums. Die Technik der viszeralen und parietalen Peritonektomie wurde von Sugarbaker publiziert und setzt sich aus zahlreichen chirurgischen Prozeduren zusammen [11]. Abhängig vom Tumorbefall kann die Resektion bis zur ausgedehnten multiviszeralen Resektion gehen. Der Eingriff wird in Steinschnittlagerung durchgeführt. Nach der medianen Laparotomie erfolgt die komplette Exploration des Abdomens mit Erhebung des PCI. Bei entsprechendem PCI und fehlenden Kontraindikationen kann mit der Resektion begonnen werden. Das Omentum majus wird regelhaft entlang der großen Magenkurvatur komplett reseziert. Es schließt sich die Peritonektomie des linken Oberbauches an, wobei, je nach Tumorverteilung, unter Umständen eine (subtotale) Gastrektomie und/oder eine Splenektomie durchgeführt werden muss. Ebenfalls wird tumortragendes Peritoneum vom Zwerchfell entfernt. Bei Tumorbefall des Omentum minus wird dies entfernt. Die sich hieran anschließende Peritonektomie des rechten Oberbauches kann sich besonders im Bereich des Leberhilus anspruchsvoll gestalten. Unter Umständen ist neben einer Cholezystektomie eine Leberteilresektion oder eine partielle Leberkapselresektion nötig.

Großes Augenmerk sollte bereits bei der Exploration auf den Dünndarm gelegt werden, da hier die Resektionsmöglichkeiten beschränkt sind und ein Kurzdarmsyndrom vermieden werden sollte. Tumorknoten am Mesenterium des Darms können reseziert oder durch Fulgurisation koaguliert werden. Im Bereich des Dickdarms ist die Hemikolektomie rechts aufgrund von Tumorknoten in der parakolischen Rinne eine häufig durchgeführte Prozedur. Die Peritonektomie im kleinen Becken geht in ca. 60% der Fälle mit einer Sigma-/Rektumresektion einher. Unter Umständen kann das Rektum auch erhalten werden und es muss lediglich das Peritoneum parietal mit der Umschlagsfalte im kleinen Becken reseziert werden. Im weiblichen Becken ist u. U. eine Ovarektomie und/oder Hysterektomie erforderlich. Generell sollten die Ureteren geschont werden. Bei Tumorinfiltration eines Ureters ist ggf. eine Segmentresektion mit anschließender End-zu-End-Anastomose oder Rekon-struktion mittels einer Psoas-hitch-Plastik erforderlich. Zum Abschluss der Operation werden dann die Drainagen für die HIPEC platziert und das Abdomen verschlossen. (Abb. 2. und Abb. 3.)

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Abb. 2: Dargestellt ist der Blick auf das Omentum majus mit typischen Netzmetastasen bei einem Patienten mit Sigmakarzinom.


HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie)

Dem chirurgischen Resektionsteil folgt die Applikation der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie. Da die Gewebepenetration in Abhängigkeit von den verwendeten Chemotherapeutika nur ca. 2,5 mm Tiefe beträgt, sollten intraabdominell belassene Tumorreste nicht dicker als 2,5 mm sein. Gegenüber der systemischen Chemotherapie kann die HIPEC als regionale Chemotherapie angesehen werden und hat somit den Vorteil, dass hohe Dosiskonzentrationen verwendet werden können bei gleichzeitig reduzierter systemischer Toxizität. Die Hyperthermie führt über einen synergistischen Effekt zu einer verbesserten Wirksamkeit einiger Chemotherapeutika. Des Weiteren kann die Gewebepenetration, wie z.B. für Cisplatin, erhöht werden. Der Hyperthermie selbst werden allerdings auch direkte zytotoxische Effekte zugeschrieben [12].

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Abb. 3: Eine Blick in das rechte Zwerchfell, nachdem das Peritoneum entfernt wurde.

Die Applikation des Chemotherapeutikums und seiner Trägerlösung erfolgt über eine Zulaufdrainage, der Ablauf über 3 weitere intraabdominelle Drainagen (Abb. 4.) Für die Zirkulation des Chemotherapeutikums wird ein Rollerpumpensystem mit Wärmetauscher verwendet. Über den Wärmetauscher kann die Temperatur der Lösung auf einer Zieltemperatur von 42°C gehalten werden. Die Kontrolle der Temperatur erfolgt über zwei Temperatursonden, wobei je eine Sonde in der Zulaufdrainage und eine Sonde im kleinen Becken platziert sind. Die Perfusionsdauer beträgt je nach verwendetem Protokoll zwischen 30 und 120 Minuten. Die verwendeten Zytostatika und Perfusionsprotokolle sind bisher nicht standardisiert und unterscheiden sich somit in den verschiedenen Zentren in Abhängigkeit von der Tumor-entität und den jeweiligen ‚Standard Operating Procedures’ [13]. Mitomycin C ist das bisher in der HIPEC am meisten verwendete Chemotherapeutikum. Allerdings gibt es inzwischen neue Protokolle wie z.B. für das Magenkarzinom und das maligne peritoneale Mesotheliom, in denen Cisplatin-basierte Chemotherapeutika-Kombinationen zunehmend verwendet werden. Beim kolorektalen Karzinom kommt, aufgrund von besseren Überlebensdaten, Oxaliplatin eine zunehmend größere Bedeutung bei der HIPEC zu [9]. Das Gesamtprozedere aus chirurgischer Intervention und HIPEC ist sicherlich als komplex einzustufen. Hieraus resultiert eine lange Lernkurve, weshalb der Bildung von Peritoenalkarzinosezentren von entscheidender Bedeutung für die Qualität der Behandlung ist. So konnten Yan et al. zeigen, dass es im Verlauf von 140 konsekutiven Eingriffen es zu einer signifikanten Reduktion der Morbiditätsrate von 30% auf 10% kam [2]. Eine niederländische Studie zeigte, dass die Lernkurve erst nach 130 Eingriffen in eine Plateauphase überging [14].


Ergebnisse nach CRS und HIPEC

Diverse Studien zeigen einen Überlebensvorteil für Patienten mit Peritonealkarzinose bei unterschiedlichen Tumorentitäten nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion und HIPEC im Vergleich zur alleinigen systemischen Chemotherapie. Allerdings gibt es nur wenige prospektiv randomisierte Studien mit hohem Evidenzniveau. Für das peritoneal metastasierte Kolonkarzinom zeigten Verwaal et al. für die Therapiegruppe nach zytoreduktiver Chirurgie mit nachfolgender HIPEC und anschließender adjuvanter Chemotherapie ein medianes Gesamtüberleben von 22,2 Monaten vs. 12,6 Monaten in der Kontrollgruppe, welche lediglich eine systemische Chemotherapie mit 5FU/Leukovorin bekam. Patienten bei denen eine komplette makroskopische Zytoreduktion erreicht werden konnte, hatten sogar ein medianes Gesamtüberleben von 48 Monaten und ein 5-Jahresüberleben von 45% [15, 16]. Der größte Kritikpunkt an dieser Studie ist, dass die Patienten in beiden Gruppen eine Chemotherapie bekamen, welche lediglich aus 5FU/Leukovorin bestand. Elias et al. hingegen verglichen in ihrer Studie zum peritoneal metastasiertem Kolonkarzinom Patienten im Kontrollarm, die moderne Kombinationschemotherapien wie z.B. FOLFOX oder FOLFIRI erhielten. Für die Therapiegruppe mit makroskopischer Zytoreduktion und HIPEC mit Oxaliplatin und anschließender moderner Kombinationschemotherapie ergab sich ein medianer Überlebensvorteil von 63 vs. 24 Monaten im Vergleich zum Kontrollarm [9]. Aus beiden Studien lässt sich ableiten, dass für das Überleben zwei Prognosefaktoren als wichtig erachtet werden müssen: Zum einen die intraabdominelle Tumorlast und zum anderen die Radikalität der Chirurgie. Je geringer die intraabdominelle Tumorlast, desto wahrscheinlicher kann eine komplette makroskopische Zytoreduktion erreicht werden und desto höher ist der Überlebensvorteil. Im Gegensatz zum Appendix- und Kolonkarzinom scheinen Patienten mit einem peritoneal metastasiertem Rektumkarzinom nicht von der chirurgischen Zytoreduktion und anschließender HIPEC zu profitieren. In der von da Silva et al. publizierten Studie mit 156 Patienten lag die 5-Jahresüberlebensrate bei 0 % [17]. In Bezug auf die Peritonealkarzinose des Magenkarzinoms scheint die Prognose generell schlechter zu sein als beim Kolonkarzinom. Beobachtungsstudien zeigen mediane Überlebenszeiten zwischen 10 bis 19 Monaten. 5-Jahresüberlebenszeiten nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion liegen zwischen 20 bis 30% [18, 19].

Eine weitere Tumorentität bei welcher die chirurgische Zytoreduktion und HIPEC Anwendung findet, ist das seltene diffuse maligne peritoneale Mesotheliom (DMPM). Yan et al. publizierten in einer Übersichtsarbeit von mehreren Studien eine 5-Jahresüberlebensrate von 33 bis 54%. Alle Studien zeigten einen Überlebensvorteil nach chirurgischer Zytoreduktion und HIPEC im Vergleich zur alleinigen systemischen Chemotherapie der Kontrollgruppen [2].

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Abb. 4: Postoperativ ist das Abdomen verschlossen und die Drainagen sind eingelegt. Die Zulaufdrainage ist auf der Leber positioniert, Drainage 1 liegt subphrenisch rechts, Drainage 2 im Bereich der Milz und Drainage 3 im kleinen Becken. Alle Drainagen sind an die Rollenpumpe angeschlossen.

Eine Sonderform des peritonealen Tumorbefalls stellt das Pseudomyxoma peritonei (PMP) dar. Die intraabdominellen Schleimmassen resultieren entweder aus einer perforierten Appendixmucozele oder aus einem mucinösen Appendixkarzinom. Somit ergeben sich unterschiedliche Histologien, von der disseminierten Adenomucinose (DPAM) über einen intermediären Typ (PMCA-I) bis hin zur muzinösen Karzinomatose (PMCA), woraus eine Heterogenität in den Patientenkollektiven innerhalb der Studien resultiert. In der größten Studie publizierten Sugarbaker et al. bei 501 Patienten mit PMP ein medianes Gesamtüberleben von 156 Monaten und eine 10-Jahresüberlebensrate von 55% nach zytoreduktiver Chirurgie und HIPEC [20].


Fazit

Die Therapie der Peritonealkarzinose unterliegt zur Zeit einem Paradigmenwechsel. Die interdisziplinäre Behandlung mit kompletter chirurgischer Zytoreduktion, HIPEC und systemischer Chemotherapie rückt zunehmend mehr in den Mittelpunkt, kommt jedoch nur bei einem hoch selektionierten Patientengut in Frage. Aufgrund des komplexen Behandlungsregimes mit langer Lernkurve wird ersichtlich, dass Patienten mit einer Peritonealkarzinose nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung evaluiert und therapiert werden sollten. Je früher die Peritonealkarzinose diagnostiziert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, das hier vorgestellte interdisziplinäre Behandlungskonzept mit Nutzen für den Patienten durchführen zu können.

Literatur
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