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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

07. Mai 2013 GIST: ESMO-Guidelines empfehlen adjuvant 3 Jahre Imatinib als Standard bei hohem Risiko

Standardvorgehen bei primären, lokal resezierbaren gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit einer Tumorgröße von ≥ 2 cm ist die tumorrandfreie Resektion. Trotz kompletter Tumorentfernung entwickelt etwa jeder zweite Patient ein Rezidiv (1). Für Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko empfehlen daher die aktuellen, im September 2012 publizierten Consensus-Guidelines der ESMO (European Society for Medical Oncology) eine 3-jährige adjuvante Therapie mit Imatinib (Glivec®) 400 mg/Tag als Standard (2). Bei einem intermediären Rezidivrisiko kann die Entscheidung für oder gegen eine Imatinib-Therapie zusammen mit dem Patienten getroffen werden.

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Die Empfehlung der ESMO beruht auf den Ergebnissen der skandinavisch-deutschen Studie SSGXVIII/AIO1 (3) , in der Hochrisikopatienten nach kompletter Resektion c-KIT-positiver GIST durch eine 3-jährige Imatinib-Behandlung im Vergleich zu einer 1-jährigen Behandlung mit Imatinib 5 Jahre nach Therapiebeginn signifikant länger rezidivfrei lebten (65,6% unter 3-jähriger versus 47,5% unter 1-jähriger Imatinib-Therapie; HR=0,46, 95% KI: 0,32-0,65; p<0,0001) (Abb. 1). Gleichzeitig verlängerte die 3-jährige adjuvante Imatinib-Therapie signifikant das Gesamtüberleben der Patienten (92,0% versus 81,7%; HR=0,45; 95% KI: 0,22-0,89; p=0,019). Imatinib war auch unter dem längeren Behandlungszeitraum gut verträglich, unerwartete neue Nebenwirkungen traten nicht auf.
 

Abb. 1: SSGXVIII/AIO-Studie: Rezidivfreies Überleben von Patienten mit hohem Rezidivrisiko nach 5 Jahren bei 1- und 3-jähriger adjuvanter GIST-Therapie mit Imatinib (Intention-to-treat-Analyse; nach (3)).
 

Grundlage für die Beurteilung des Rezidivrisikos ist die Risikostratifizierung nach Miettinen und Lasota (4). Prognostische Faktoren für lokalisierte GIST sind Mitoserate, Tumorgröße und -lokalisation (Magen, Jejunum oder Ileum, Duodenum, Rektum). Danach werden GIST-Patienten einer Niedrig-, Intermediär- oder Hochrisikogruppe zugeordnet. Tumorrupturen bedeuten ein hohes Rezidivrisiko, unabhängig von den anderen prognostischen Faktoren, und Patienten mit einer Tumorruptur zählen immer zur Hochrisikogruppe.

Neben der Differentialdiagnose ist die Mutationsanalyse bei GIST entscheidend, um die Patienten zu identifizieren, die von einer Imatinib-Therapie profitieren. Mutationen wie die c-kit-Exon-11-Mutation sprechen sehr gut auf Imatinib an und werden mit 400 mg/Tag Imatinib behandelt. Bei Patienten mit einer c-kit-Exon-9-Mutation wird eine Therapie mit initial 800 mg/Tag Imatinib empfohlen aufgrund der bislang vorliegenden Daten bei fortgeschrittenen GIST. Patienten mit einer PDGFRA2 D842V-Mutation, die man fast ausschließlich bei GIST des Magens findet, sollten nicht adjuvant behandelt werden. Die ESMO-Guidelines empfehlen ausdrücklich die standardmäßige Mutationsanalyse als Bestandteil der Diagnostik.

Die Optionen der GIST-Therapie erfordern ein hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit von Chirurgen, Pathologen, Onkologen und Radiologen. Deshalb sollte eine GIST-Therapie idealerweise an spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Voraussetzung für ein optimales Therapieergebnis ist die Adhärenz, die gerade in der adjuvanten Situation bei Patienten, die kein subjektives Krankheitsgefühl haben, ein Problem darstellen kann. Daher spielen Therapie- und Nebenwirkungsmanagement eine herausragende Rolle. Die Adhärenz in der adjuvanten Situation sowie das professionelle Therapie- und Nebenwirkungsmanagement werden zentrale Themen im nächsten Beitrag dieser 2-teiligen Serie sein.

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Literaturhinweise:

(1) DeMatteo RP, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231:51-58.
(2) The ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23(Suppl. 7): 49-55.
(3) Joensuu H, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor. A randomized trial. JAMA 2012; 307:1265-1272.
(4) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 2006; 23:70-83.

1 SSGXVIII/AIO: Scandinavian-Sarcoma-Group-Studie Nummer 18/Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie
2 PDGFRA: Platelet-derived growth factor receptor a

Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH


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