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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Januar 2004 Fortgeschrittenes Pankreaskarzinom: Stellenwert der parenteralen Ernährung

M.Gövercin, J.Stieler, U.Pelzer, A.Hilbig, L.Roll, Prof. Dr. H.Riess, PD Dr. med. H.Oettle

Unterernährung und Gewichtsverlust sind typische Symptome des Pankreaskarzinoms, die häufig der eigentlichen Tumordiagnose vorausgehen. Insbesondere unter einer Zytostatikatherapie werden Unterernährung und Gewichtsverlust durch therapiebedingte Toxizitäten potenziert. Gewichtsverlust ist häufig assoziiert mit reduziertem Allgemeinzustand, schlechterem Therapieansprechen, erhöhten Toxizitäten sowie reduzierter Lebenserwartung (3,7). Kann eine additive oder totale parenterale Ernährung (PE) den Gewichtsverlust bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom aufhalten?
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Pathogenese der Mangelernährung bei Pankreaskarzinompatienten
Ein reduzierter Ernährungszustand bei Pankreaskarzinompatienten, die zytostatisch behandelt werden, kann sowohl erkrankungs- als auch therapiebedingte Ursachen haben (s. Abb.1). Zu den therapiebedingten Ursachen gehören unter anderem Mukositis, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Erkrankungsbedingte Ursachen sind unter anderem die Maldigestion, Malabsorption, Peritonealkarzinose und abdominelle Schmerzen. Häufig sind jedoch sowohl therapie- als auch erkrankungsbedingte Ursachen für den reduzierten Ernährungszustand verantwortlich, wie z.B. Appetitlosigkeit, gestörtes Geschmacksempfinden, frühes Sättigungsgefühl, Depression und Schwäche. Dieser Symptomkomplex wird auch als Tumorkachexie bezeichnet und ist bei bis zu 80% der Patienten mit Pankreaskarzinom bei Diagnosestellung nachweisbar (11). Die Pathogenese der Tumorkachexie kann durch die mangelnde Nahrungsaufnahme nur teilweise erklärt werden, da sowohl die enterale, als auch parenterale Ernährungstherapie bislang keinen eindeutigen Vorteil für diese Patienten gezeigt hat (9). Als Mediatoren der Kachexie werden proinflammatorische Cytokine wie IL-1, IL-6, TNF und Interferon diskutiert (10). Der Einfluss von Regulatoren der Eicosanoidsynthese wie z.B. n-3-Fettsäuren auf das Tumorwachstum wurde am Tiermodell untersucht. Dabei konnte gezeigt werden, dass n-3-Fettsäuren wie Eicosapentaensäure (EPA) verlangsamend auf das Tumorwachstum wirken (1, 2). Die präklinischen Daten konnten in klinischen Studien bisher nicht verifiziert werden (4). 0

Wie kann eine Mangelernährung frühzeitig erkannt werden?
Prinzipiell sollte bei jedem Tumorpatienten eine Evaluation des Ernährungszustandes (EZ) erfolgen. Als Grundlage dient eine Ernährungsanamnese, die nicht nur die Dynamik des Körpergewichts, sondern auch Fragen zur Nahrungsaufnahme und Zusammensetzung, körperlichen Aktivität, Appetit, Übelkeit, Völlegefühl und Geschmacksbeeinträchtigungen berücksichtigt. Es sind verschiedene Methoden zur Erfassung des EZ bekannt und etabliert (s.Abb.2).
Am weitesten verbreitet sind anthropometrische Methoden zur Bestimmung der Körperzusammensetzung, wie z.B. die Hautfaltendickemessung am Unterarm. Mit Hilfe der Bioimpedanzanalyse (BIA) kann die Körperzusammensetzung im Vergleich zur Anthropometrie weiter differenziert werden. Bei der BIA wird der Gesamtwiderstand des Körpers durch Elektroden an Hand und Fuß gemessen. Die Körperzellmasse (BCM) kann von der Extrazellulären Masse (ECM) unterschieden werden. Durch neuere Multifrequenzanalysen kann außerdem zwischen Wasser- und Zellwiderstand differenziert werden. Flüssigkeitsverschiebungen zwischen intra- und extrazellulärem Raum lassen sich auf diese Weise darstellen. Neben der Körperzellmasse ist der Phasenwinkel ein zuverlässiger Indikator für eine Mangelernährung. Bei trainierten Personen mit gutem Ernährungszustand liegt der Phasenwinkel über 6,5, wohingegen ein Phasenwinkel unter 5 eine ernährungsmedizinische Beratung und ggf. eine Intervention erforderlich macht. Zur Diagnose der Mangelernährung werden verschiedene Methoden kombiniert. Von einer Mangelernährung kann ausgegangen werden, wenn ein oder mehrere der folgenden Parameter erfüllt sind:

• > 10% Gewichtsverlust nach
Diagnosestellung
• > 5% Gewichtsverlust in 4 Wochen
• BMI < 19 kg/m2
• Phasenwinkel < 5° (BIA)
• ECM/BCM-Index > 1,2 (BIA)
1

Wie kann eine Mangelernährung behandelt werden?
In klinischen Studien konnte der Nutzen einer totalen parenteralen Ernährung (TPE) bei Patienten mit fortgeschrittenem Karzinom unter Chemotherapie im Hinblick auf Mangelernährung und Gesamtüberleben nicht bewiesen werden. In zwei Metaanalysen wurden randomisierte klinische Studien evaluiert, die eine TPE bei chemotherapeutisch behandelten Karzinompatienten durchgeführt hatten (6,7). In beiden Metaanalysen konnte kein Überlebensvorteil für die mit TPE behandelten Patienten ermittelt werden. Weder das Therapieansprechen, noch die Toxizitäten konnten bei Patienten, die Chemo- oder Radiotherapie erhielten, verbessert werden. Des weiteren hatten Patienten, die Chemotherapie und TPE erhielten, ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Die präoperative Anwendung der TPE zeigte hingegen eine reduzierte perioperative Mortalität und Morbidität bei Patienten mit gastrointestinalen Karzinomen. Eine routinemäßige Anwendung der TPE bei malignen Erkrankungen und Chemotherapie wird derzeit nicht empfohlen. Einschränkend ist zu sagen, dass die Daten nicht von stark mangelernährten Patienten gewonnen wurden, sodass keine Aussage zu diesem Patientenkollektiv getroffen werden kann. In einer eigenen Untersuchung haben wir die Rolle der PE bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom unter multimodaler Chemotherapie evaluiert (5). Wir untersuchten 32 Patienten, die trotz hochkalorischer enteraler Ergänzungsnahrung eine Verschlechterung ihres EZ erlitten (s.Abb.3) und daher zusätzlich (3-6x/Woche) oder total (7x/Woche) parenteral ernährt wurden. 2 3
Dabei wurden die Patienten wöchentlich interviewt und 4-8 wöchentlich eine BIA-Untersuchung durchgeführt. Patienten hatten eine Verbesserung, Stabilisierung, oder Verschlechterung des EZ, wenn Sie mindestens zwei der folgenden Parameter erfüllten (Tab. 1).
Insgesamt haben 27 von 32 untersuchten Patienten (84%) von einer PE profitiert. 15 von 32 Patienten zeigten eine Verbesserung, 12 Patienten eine Stabilisierung ihres EZ. 5 von 32 Patienten (16%) konnten trotz PE ihren EZ nicht verbessern oder halten.

Welche Schlussfolgerungen können abgeleitet werden?
Mangelernährung und Gewichtsverlust sind häufige Symptome bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom. Sie sind assoziiert mit reduziertem Allgemeinzustand, schlechtem Therapieansprechen, vermehrten Komplikationen sowie reduzierter Lebenserwartung. Bemühungen, die Tumorkachexie durch enterale oder parenterale Ernährung zu behandeln, waren bislang insgesamt wenig erfolgreich. Es konnte sogar ein erhöhtes Infektionsrisiko nachgewiesen werden, sodass von einem Routineeinsatz der PE bei Karzinompatienten derzeit abgeraten wird. Einzelne Untersuchungen zeigen jedoch einen positiven Effekt der PE, insbesondere für bestimmte Patientenpopulationen. So konnte unsere Studiengruppe einen Nutzen der PE bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom in deutlich reduziertem EZ nachweisen. Die bislang nicht vollständig geklärte Genese der Tumorkachexie erfordert weitere Lösungsansätze. Die Modulation von Stoffwechselvorgängen, z.B. durch n-3-Fettsäuren wird derzeit im Rahmen klinischer Untersuchungen evaluiert. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um den Stellenwert der parenteralen Ernährungstherapie beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom zu evaluieren. 4

Quelle: Literatur

1. Barber MD. Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 17 (9): 751-5., 2001.
2. Beck SA, Smith KL, Tisdale MJ. Anticachectic and antitumor effect of eicosapentaenoic acid and its effect on protein turnover. Cancer Res 51 (22): 6089-93., 1991.
3. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, Cohen MH, Douglass HO, Jr., Engstrom PF, Ezdinli EZ, Horton J, Johnson GJ, Moertel CG, Oken MM, Perlia C, Rosenbaum C, Silverstein MN, Skeel RT, Sponzo RW, Tormey DC. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 69 (4): 491-7., 1980.
4. Fearon KC, Von Meyenfeldt MF, Moses AG, Van Geenen R, Roy A, Gouma DJ, Giacosa A, Van Gossum A, Bauer J, Barber MD, Aaronson NK, Voss AC, Tisdale MJ. Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 52 (10): 1479-86., 2003.
5. Gövercin M, Makowski M, Stieler J, Pelzer U, Hilbig A, Roll L, Schwarz M, Riess H, Oettle H. Role of parenteral nutrition support in patients with advanced pancreatic cancer. Onkologie , 2003.
6. Klein S, Simes J, Blackburn GL. Total parenteral nutrition and cancer clinical trials. Cancer 58 (6): 1378-86., 1986.
7. McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 6 (3): 233-40., 1990.
8. O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS. Prognostic factors in advanced gastrointestinal cancer patients with weight loss. Nutr Cancer 37 (1): 36-40., 2000.
9. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomized study. J Clin Oncol 11 (10): 2043-9., 1993.
10. Tisdale MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 13 (1): 1-7., 1997.
11. Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KC. Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer 75 (1): 106-9., 1997.


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