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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. Mai 2004 Folgen der Malnutrition unterschätzt: Frühe parenterale Ernährung erhöht bei Krebskranken Lebensqualität und Therapieresponse

Mangelernährung ist die häufigste Nebendiagnose bei Patienten mit Tumorerkrankungen: Über 60% entwickeln sie im Verlauf der Erkrankung. Rund ein Viertel aller Todesfälle lassen sich sogar ursächlich auf Malnutrition zurückführen. Dabei kann die frühzeitige Diagnose und Therapie der Mangelernährung sowohl Lebensqualität und Lebenszeit als auch die Therapieresponse deutlich verbessern. Ernährungsphysiologisch sind Fettemulsionen, die hauptsächlich Olivenöl enthalten, besonders wertvoll. Durch den hohen Gehalt an Ölsäure, einer einfach ungesättigten Fettsäure, ist die Emulsion sehr stabil gegen den Angriff freier Radikale und wirkt immunneutral. Außerdem wird eine hemmende Wirkung von Olivenöl/Ölsäure auf das Tumorwachstum und eine Verringerung der Metastasenbildung diskutiert. Mit OliClinomel® steht nun die erste Standardmischung zur parenteralen Ernährung auf Olivenölbasis zur Verfügung, welche auch für die heimparenterale Ernährung geeignet ist. In Anbetracht dieser guten Therapiemöglichkeiten ist es unverständlich, dass nur 5% der zu versorgenden Patienten wirklich eine notwendige Ernährungstherapie erhalten. Hier muss dringend Abhilfe geschaffen werden – darin waren sich die Experten auf dem 26. deutschen Krebskongress einig.
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„Je besser der Ernährungszustand ist, desto besser können wir behandeln und umso mehr profitiert der Patient von der Therapie“, betonte Dr. John Heim, Berlin. Die Realität sieht jedoch erschreckend anders aus: Rund 60% aller Tumorpatienten, die in die Praxis des Onkologen kommen, haben schon zu Behandlungsbeginn einen Mangelernährungszustand. Die Folgen der Malnutrition sind erheblich:
- Muskelschwäche (schwache Atemmuskulatur begünstigt Lungenentzündungen)
- Immobilität (Entstehung von Dekubiti und erhöhte Thrombosegefahr)
- Immunschwäche (erhöhte Infektanfälligkeit, Sepsis und schlechtere Wundheilung)
- Müdigkeit und schlechtes Allgemeinbefinden (weiterer Gewichtsverlust führt eventuell sogar zu Verkürzung oder Abbruch der Tumorbehandlung)
- Verträglichkeit und Erfolg von Operationen, Chemo- und Radiotherapie sind reduziert
- Verlängerter Krankenhausaufenthalt und höhere Behandlungskosten
- Höhere Mortalität

„25 Prozent der Todesfälle bei Krebspatienten sind allein auf Malnutrition zurückzuführen“, so John Heim. Viele Krebspatienten geraten in einen erschreckenden Ernährungszustand auf Grund des tumorbedingten Katabolismus bei gleichzeitig geringer Nährstoffzufuhr. Der Ruheumsatz kann bei Karzinompatienten im Vergleich zu gesunden Menschen erhöht sein. Auswirkungen der antitumorösen Therapien, präoperative Untersuchungen, Belastung durch operative Eingriffe und postoperative Beschwerden können weitere Defizite im Energie- und Proteinhaushalt verursachen. Übelkeit, Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Aversionen, Mukositis, Ulzerationen im Magen-Darmtrakt, Abdomialbeschwerden, Diarrhöen sowie Obstipationen als Nebenwirkungen der Chemotherapien tragen ebenfalls zur Malnutrition bei. Durch Radiotherapie induziert können akute und chronische Komplikationen entstehen, die zu Störungen bei der Nährstoffaufnahme bzw. -absorption führen.

Erkennen eines Mangelernährungszustandes ist einfach
„Um Malnutrition frühzeitig erkennen und ihr entgegenwirken zu können, ist es wichtig, das Ernährungsverhalten und den Ernährungszustand jedes Tumorpatienten regelmäßig zu kontrollieren“, forderte Heim.
Bei einem ungewollten Gewichtsverlust von über 10% des Ausgangsgewichtes innerhalb von 6 Monaten liegt bereits eine Malnutrition vor. Eine Mangelernährung droht bei einer Nahrungskarenz von mehr als 7 Tagen oder bei deutlich reduzierter Nahrungsaufnahme (<60-80% des Bedarfs) für mehr als 14 Tage. Die Reduktion des Körpergewichts ist bei Krebskranken vor allen Dingen dadurch gekennzeichnet, dass sie Körperzellsubstanz verlieren und nicht mehrheitlich Körperfett. Das heißt, auch dicke Patienten können aufgrund einer Tumorerkrankung von Malnutrition betroffen sein. Heim unterstrich, dass ein Arzt jeden Krebspatienten aufmerksam auf seinen Ernährungszustand untersuchen sollte. „Eine Mangelernährung ist auf Grundlage des SGA (Subjective Global Assessment nach Detsky et al.) einfach und schnell zu diagnostizieren“ (Abb. I). Um die Checkliste abzuarbeiten, braucht ein erfahrener Arzt höchstens 5 Minuten“, führte Heim aus. Die Ernährungsanamnese lässt sich je nach Grunderkrankung durch weitere Messmethoden, etwa der Bioimpedanzanalyse, präzisieren.

Unbehandelte Malnutrition: Nicht die Ausnahme, eher die Regel
Obwohl die Erkenntnisse über die Folgen der Mangelernährung bei Krebs durch wissenschaftliche Studien immer wieder untermauert worden sind und die Malnutrition einfach und schnell zu diagnostizieren ist, zeigt sich im Alltag ein erschreckendes Bild: „Eigentlich müssten pro Tag in Deutschland ca. 50.000 Patienten parenteral ernährt werden“, berichtete Heim. Aber nur rund 2.000 Patienten erhalten die notwendige Ernährungstherapie. „Ein erschreckender Fakt“, findet Heim. „Als Ursache dieses gravierenden Versagens der Medizin sehe ich die unzureichende Weiterbildung der behandelnden Ärzte im Bereich der Ernährungsmedizin und die geringe Wertschätzung der Ernährungstherapien.“ 0 1

Parenterale Zusatzernährung ist bei vielen Patienten erforderlich
Dabei ist ein guter Ernährungszustand die Grundvoraussetzung, um körperlichen Belastungen, die mit dieser Erkrankung und deren Behandlung einhergehen, standzuhalten. Heim fügte an, dass eine rechtzeitig eingesetzte Ernährungstherapie bei Tumorpatienten nachweislich zu einem besseren Therapieerfolg und somit auch zu einem längeren Überleben unheilbar erkrankter Patienten führt. Außerdem verbessert sie die Lebensqualität. Heim: „Man muss die Patienten behandeln, sobald sie beginnen Zellmasse zu verlieren. Ein einmal erlittener Verlust an Zellmasse ist nur schwer zu kompensieren.“
Bereits unter einer intensivierten oralen Ernährungstherapie mit Wunschkost und evtl. oralen Supplementen unter Kontrolle der Nährstoffaufnahme mittels Ernährungstagebuch kommt es häufig zu einer Verbesserung des Ernährungszustandes. Weiter tragen eine diätetische Schulung sowie die Motivierung von Patient und Angehörigen dazu bei. Allerdings ist es bei vielen Patienten nicht möglich, dauerhaft eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme aufrechtzuerhalten. Dann sollte rechtzeitig mit Hinblick auf die veränderte Stoffwechselsituation parenteral ernährt werden. Besonders bewährt hat sich nach Worten von Heim die parenterale Ernährung mit einer Fettemulsion auf Olivenölbasis.
Welch gute Erfolge mit einer ordnungsgemäß durchgeführten parenteralen Ernährungstherapie zu erzielen sind, schilderte Heim eindrucksvoll an einem Beispiel aus der eigenen Praxis: Der Krebspatient (Abb. 2a) kam mit einem Ausgangsgewicht von 42 kg und einem Zellmasseanteil von 18,7% in die Praxis. „Aufgrund des schlechten Ernährungszustandes haben wir zuerst die Chemotherapie abgebrochen und dann umgehend eine parenterale Ernährung eingeleitet. Zunächst sollte der Allgemeinzustand verbessert werden, um ggf. später wieder mit der Chemotherapie anknüpfen zu können.“ Nach acht Monaten konnte der Zellmasseanteil auf 43,7% erhöht und das Körpergewicht auf 54 kg gesteigert werden (Abb. 2b). Der Patient nimmt wieder aktiv am Leben teil und der Tumor konnte durch die nun mögliche Fortsetzung der Chemotherapie bekämpft werden. Das Fazit von Heim: „Hätten wir diesen Patienten nicht ernährungstherapeutisch behandelt, wäre er längst gestorben.“

Parenterale Ernährung mit Olivenöl: Physiologische Vorteile
Dass außerordentlich frühzeitig eingegriffen werden muss, um schwere Folgeschäden zu vermeiden, betonte auch Dr. Gudrun Zürcher von der Universitätsklinik Freiburg. Ist ein Patient schwer mangelernährt und ist für 5 bis 7 Tage eine Nahrungsaufnahme von weniger als 500 kcal pro Tag (= Nahrungskarenz) zu erwarten, muss dringend auf eine künstliche Ernährung auf parenteraler oder enteraler Basis umgestellt werden. Eine Ernährungstherapie ist immer indiziert, wenn eine Nahrungskarenz von mehr als 7 Tagen zu erwarten ist.
„Tumorpatienten sollten sich eher fettreich ernähren, da bei ihnen die Fettoxidation und die Verwertung zugeführter Fette erhöht sind“, so Zürcher, die die einzige deutsche Fachabteilung für Ernährungsmedizin und Diätetik leitet. Der Fettanteil sollte 35% der Gesamtenergiezufuhr betragen. Aber Fett ist nicht gleich Fett: „Olivenöl ist gegenüber anderen Ölen durch den hohen Gehalt an Ölsäure, der wichtigsten einfach ungesättigten Fettsäure, im Vorteil“, so die Ernährungsexpertin.
Die Fettkomponente ClinOleic® im All-in-One-System OliClinomel® setzt sich zu 80% aus Olivenöl und zu 20% aus Sojabohnenöl zusammen. Letzteres steuert die essentiellen, mehrfach ungesättigten Fettsäuren Linolsäure und a-Linolensäure bei. ClinOleic® ist die einzige Fettemulsion für die parenterale Ernährung, die den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) entspricht. Danach sollten gesättigte und mehrfach ungesättigte Fettsäuren höchstens je ein Drittel der Gesamtfettzufuhr ausmachen, einfach ungesättigte Fettsäuren jedoch mindestens ein Drittel. (Abb. 3). 2 3

Fettsäuren beeinflussen Oxidations- und Entzündungsstatus des Organismus
Fettsäuren nehmen vielfältige Aufgaben im Stoffwechselgeschehen wahr: „So dienen sie zum einen als Energiequelle, bestimmen zum anderen aber auch die Zusammensetzung von Zellmembranen mit und beeinflussen so deren Fluidität, den transmembranösen Transport, die Aktivität von membrangebundenen Enzymen und Rezeptoren sowie die Signalvermittlung“, erläuterte Zürcher. Eine besondere Bedeutung komme ihnen als Vorläufer der sogenannten Eikosanoide zu. Da es sich bei dieser Stoffklasse um Gewebshormone handelt, greifen sie in verschiedene Stoffwechselprozesse ein, unter anderem nehmen sie Einfluss auf das Immunsystem und Entzündungsreaktionen. So beeinträchtigen große Mengen mehrfach ungesättigter Fettsäuren – v.a. Linolsäure im Sojabohnenöl – die Immunabwehr und führen zu einem ungünstigen Antioxidationsstatus. Zusätzlich führen Fettemulsionen mit einem hohen Polyensäurenanteil in Abhängigkeit der Konzentration zu einer deutlichen Verringerung der Lymphozytenproliferationsrate. Im Vergleich dazu verhalten sich Fettemulsionen auf Olivenölbasis aufgrund des hohen Anteils an Monoensäuren immunneutral; die in vitro gemessene Lymphozytenproliferation unter Olivenöl bleibt unbeeinflusst. Zürcher betonte: „Gerade diese Eigenschaften unterstreichen den Nutzen des Olivenöls für die parenterale Ernährung.“ Durch den Einsatz des monoensäurereichen Olivenöls werden die Nachteile umgangen, die die intravenöse Zufuhr polyensäurereicher Öle mit sich bringt: Eine vermehrte Lipidperoxidation, eine immunsuppressive Wirkung sowie eine unausgewogene Eikosanoidsynthese.
Während unter Zufuhr großer Linolsäuremengen die Bildung schädigender und aggressiver Stoffwechselprodukte, etwa DNA-schädigende Peroxide und Eikosanoide wie Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene der 2er und 4er Reihe gefördert wird, lässt sich unter der Gabe von Olivenöl die Homöostase der Eikosanoidvorstufen aufrecht erhalten.

Olivenöl bewirkt positive Effekte auf die Tumorbiologie
Untersuchungen in Zellkulturen und tierexperimentell gewonnene Daten zeigen, dass im Vergleich zu n-6 mehrfach ungesättigten Fettsäuren unter Olivenöl bzw. Ölsäure das Tumorwachstum abgeschwächt und die Metastasenbildung verringert wird. „Die genauen Vorgänge sind noch nicht geklärt, aber schon heute ist erkennbar, dass Olivenöl als Hauptfettquelle positive Vorgänge im Hinblick auf den Tumor in Gang setzt“, erklärte Zürcher. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren können dagegen negative Effekte hervorrufen. Zürcher: „Es ist bekannt, dass die von der Linolsäure ausgehenden Eikosanoide eine immunsuppressive, entzündungsfördernde Wirkung besitzen.“ Zudem gibt es Hinweise, dass n-6-Fettsäuren Tumorentstehung und Metastasenbildung fördern. Zürcher wies abschließend auf einen weiteren Vorteil des Olivenöl/Sojaöl-Gemisches hin: „Diese Fettemulsion liefert nicht nur die wenigsten leicht oxidierbaren, mehrfach ungesättigten Fettsäuren, sondern zudem einen bedeutenden Anteil an a-Tocopherol. Damit ist eine geringere oxidative Belastung der Patienten verbunden.“

Parenterale Ernährung auch zu Hause möglich
„Ambulante Konzepte nehmen heute einen immer größeren Platz in der Tumortherapie ein, so auch die parenterale Ernährung“, berichtete Prof. Rainer Klapdor, Hamburg. Dabei stehen Flexibilität und Sicherheit bei der ambulanten Versorgung an oberster Stelle.
Klapdor betonte, dass bei industriellen Mehrkammerbeuteln das Angebot soweit differenziert ist, dass ca. 80% der Patienten damit behandelt werden können. Trotz Standardisierung kann den individuellen Stoffwechselbedingungen Rechnung getragen werden. Klapdor: „Das ist durch die verschiedenen Formulierungen und Beutelgrößen möglich, die jeweils individuelle Volumina, Kalorienzufuhr und Osmolarität zulassen“.
Da „All-in-One-Systeme“ gegenüber frisch zubereiteten Lösungen deutlich länger gelagert werden können, sind sie für den Einsatz zu Hause geradezu prädestiniert. OliClinomel® z.B. ist 24 Monate bei Raumtemperatur lagerfähig. Ein weiterer Vorteil von Dreikammerbeuteln ist die einfache Handhabung: „Fett, Glukose und Aminosäuren befinden sich in jeweils getrennten Kompartimenten eines Kunststoffbeutels und werden erst kurz vor der Anwendung gemischt, indem die Trennnähte durch ein wenig Druck auf den Beutel geöffnet werden“, erläuterte Klapdor. Die aktivierte Lösung ist sofort einsatzfähig.

Applikation via Pumpe ist einfach und sicher
Obwohl in der Klinik Infusionen meist mittels Schwerkraft durchgeführt werden, ist für die Durchführung der parenteralen Ernährung zu Hause dringend eine Pumpe zu empfehlen. „Pumpen wie die 6060 sind einfach und sicher in der Anwendung. Gleichzeitig verfügen sie über einen hohen technischen Standard sowie über verschiedene Infusionsprofile oder Alarmfunktionen, die mögliche Komplikationen nahezu sicher verhindern“, so Klapdor. Da die Pumpe klein und handlich ist, kann sie inklusive Dreikammerbeutel in einen Rucksack gesetzt werden und ermöglicht dem Patienten dadurch mehr Mobilität, was neben dem verbesserten Ernährungszustand zusätzlich die Lebensqualität steigert.
Die parenterale Ernährung zu Hause ist für die wenigsten Patienten ein Problem. „Da die Chemotherapie vielfach ambulant durchgeführt wird, verfügen die meisten bereits über einen zentralvenösen Zugang und sind mit den Grundregeln von Hygiene, Portversorgung und Infusionstherapie über Ports vertraut“, fasste Klapdor seine Erfahrungen zusammen. Nichts desto trotz sei für den Erfolg der heimparenteralen Ernährung eine Schulung der Patienten und Angehörigen ebenso unverzichtbar wie die Teamarbeit mit Arzt, Pflegedienst und Apotheker.

Innovatives, kostengünstiges Konzept in der Klinik und zu Hause
Aus Befragungen seiner Patienten kann der niedergelassene Onkologe bestätigen, dass diese Form der parenteralen Ernährung zu einer verbesserten Lebensqualität beiträgt (Abb. 4). Ein weiterer Pluspunkt der heimparenteralen Ernährung ist die Kostenersparnis. Klapdor: „Da ernährungsbedingte Komplikationen weitestgehend vermieden werden, müssen die Patienten auch nicht mehr so häufig ins Krankenhaus. Zudem wird durch das geschlossene System das Risiko einer bakteriellen Kontamination oder eines Medikationsfehlers stark minimiert“.
Zur momentan vieldiskutierten Frage der Kostenübernahme bemerkte Klapdor abschließend: „Bei sorgfältiger Dokumentation habe ich noch nie ein Problem mit der Kostenübernahme durch die Krankenkasse erlebt.“

Bettina Reich

Quelle: „Frühe parenterale Ernährung bei Tumorpatienten – Ein weißer Fleck in der onkologischen Therapie.“ 26. Deutscher Krebskongress, Berlin 2004. Veranstalter: Baxter


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