Freitag, 30. Oktober 2020
Navigation öffnen
Anzeige:
Medical Cloud CAR T
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. September 2007 Folgebeschwerden nach Lymphknotendissektion und/oder Radiatio

Sekundäre Lymphödeme, Schmerzen, Gelenkfunktionsstörungen und mehr; Fallbeispiele nach Brustkrebs und Analkrebs – mögliche physikalisch-therapeutische Maßnahmen
Dr. med. Maria Hussain, München.

Bei der möglichst optimalen Behandlung eines Patienten mit einer Krebserkrankung liegt verständlicherweise der Schwerpunkt auf dem Ziel, die Erkrankung durch die Primärbehandlung zu heilen. Folgebeschwerden werden dabei als nicht vermeidbare Nebenwirkungen in Kauf genommen. So klagen 38% der Betroffenen 5 Jahre nach einer Axilladissektion bei Brustkrebs über Schmerzen und Lymphödeme – eine erschreckend hohe Zahl (Engel et al. 2003[1]). Selbst Bestrahlungen alleine können zu einem bleibenden Lymphödem im distal vom Bestrahlungsfeld liegenden Gewebe führen, eine Tatsache, der in Aufklärungsbögen über Nebenwirkungen der Bestrahlung zu wenig Rechnung getragen wird. Wird aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums sowohl die Lymphknotendissektion als auch die Bestrahlung der Lymphknotenstationen vorgenommen, so erhöht sich das Risiko, ein Lymphödem zu entwickeln deutlich. An drei Beispielen soll aufgezeigt werden, wie belastend sekundäre Lymphödeme, chronische Schmerzen und Gelenkfunktionsstörungen sein können.
Anzeige:
Empliciti
Empliciti
Folgebeschwerden nach Axilladissektion
Nach Axilladissektion sind Folgebeschwerden besonders häufig und belastend. Neben dem sekundären Lymphödem führen Narbenadhäsionen in der Axilla und Verhärtungen von Muskeln als Folge der Bestrahlung zu lebenslangen Schmerzen. Beginnt die spezielle Gymnastik zur Wiedererlangung der vollen Schulterfunktion nicht gleich postoperativ und wird während der Bestrahlung ausgesetzt, so sind manchmal bleibende, schmerzhafte Einschränkungen der Schulter vorprogrammiert, da die Axilla zahlreiche Gefäße und Nerven enthält, die bei der Operation tangiert werden können.
Circa 30 Muskeln sind direkt oder indirekt zur vollen Bewegung der Schulter notwendig. Schon eine vorübergehende Einschränkung der Schulterfunktion kann zu Verklebungen zwischen Schulterblatt und Thorax führen, was die Rotationsmöglichkeit des Armes einschränkt. Muskelfunktionsstörungen mit Schmerzen im Schulterbereich führen häufig zu Schlaf- und Konzentrationsstörungen bis hin zu Depressionen. Manchmal müssen regelmäßige Physiotherapie und hilfreiche Medikamente lebenslang verordnet werden. Liegt ein so komplexes Beschwerdebild vor, können Betroffene ihre bisherige Berufstätigkeit oft nicht mehr fortsetzen. Nicht selten kommen Sorgen um das notwendige Einkommen oder vorzeitige Berentung hinzu – eine sehr belastende Situation.

Lymphknotendissektion in Leiste und Becken
Die Lymphknotendissektion in der Leiste und im Becken hat deutlich seltener solche Muskelfunktionsstörungen zur Folge. Allerdings kann ein ausgeprägtes Lymphödem der Beine und der unteren Körperquadranten einschließlich Genitale auch zur muskulären Dysbalance im Beckenbereich führen. Auch hier sind Lymphdrainagen und Krankengymnastik, eventuell
lebenslang, zu rezeptieren. Langes Sitzen oder Stehen führt zur deutlichen Ödemzunahme trotz Tragen einer gut sitzenden Kompressionsversorgung und regelmäßiger Lymphdrainagen. Die Reduktion der Arbeitszeit bzw. ein Wechsel des Arbeitsplatzes sind manchmal notwendig. Auch hier sind Geldsorgen aufgrund der Folgebeschwerden der Krebserkrankung nicht selten.

Metastasierung in die Lymphabflussgebiete
Eine Metastasierung in die Lymphabflussgebiete bei den unterschiedlichsten Krebserkrankungen kann zu ausgeprägten Lymphödemen mit Stauungsdermatitis, Lymphfisteln etc., immer kombiniert mit sehr starken Schmerzen, führen. Gerade ein massives Lymphödem des Genitales – und hier besonders bei Männern – stellt Ärzte und Physiotherapeuten vor eine sehr schwierige Aufgabe. Eine effektive Therapie ist leider nicht möglich. Lymphdrainagen und Kompressionsverbände, Lagerungen und Auflegen von kalten Gelpackungen lindern nur mäßig und kurzzeitig. Dies ist eine sehr unbefriedigende Situation.
Erst kürzlich stellte sich eine Patientin vor, die nach kombinierter Radiochemotherapie bei Analkarzinom ein sekundäres Lymphödem der Oberschenkel, Beinwurzeln und Vulva entwickelt hatte. Der ihr vorgelegte Aufklärungsbogen enthielt keinen Hinweis auf diese störende und meist lebenslang bestehende Nebenwirkung.
Massive Lymphödeme, ausgeprägte trophische Schäden der Haut und der darunterliegenden Gewebestrukturen und Lähmungen als Spätfolge von Bestrahlungen, wie sie vor 15 Jahren noch häufiger zu sehen waren, haben durch die bessere Bestrahlungstechnik deutlich abgenommen.

Fallbeispiele
Fallbeispiel 1:
Frau E.F., 53 Jahre alt, suchte mich im Mai 2007 erstmals auf. Sie wurde wegen eines Mammakarzinoms rechts 2002 brusterhaltend und mit Axilladissektion operiert. Es folgte eine Bestrahlung der Brust nach geltenden Leitlinien und anschließend eine Therapie mit Tamoxifen. Da sie unter dieser Therapie eine Unterschenkelthrombose entwickelt hatte, wurde 2003 auf den Aromatasehemmer Anastrozol umgestellt. 0

Die Patientin gab an, das Anschwellen des Unterarms etwa ein Jahr nach der Operation bemerkt zu haben. Sie habe damals nach ihrer Primärbehandlung, stationären Rehabilitation und Wiedereingliederung ihre volle Arbeitszeit als Verwaltungsangestellte aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt sei ihr das Anschwellen des Arms, jetzt seit vier Monaten auch der Hand aufgefallen. Außerdem leide sie immer wieder unter Schmerzen in der rechten Schulter. Da sie in der Rehabilitation gehört habe, dass der betroffene Arm geschont werden solle, würde sie jetzt viel mit dem linken Arm machen und hätte seit zwei Monaten auch in der linken Schulter Schmerzen. Sie sei Rechtshänderin. Befragt nach ihren Alltagsbelastungen gab sie an, dass sie ihre Vierzimmerwohnung alleine versorge. Garten habe sie keinen. Zuhause wohnen noch Ehemann und zwei jugendliche Kinder. Sie müsse auch immer noch nach der pflegebedürftigen Mutter schauen, würde sie aber selbst nur ausnahmsweise heben oder pflegen. Ihre Familie habe sie vor allem am Anfang entlastet. Jetzt werde von ihr eine gewisse „Normalität des Alltags“ erwartet. Auch leide sie unter Hitzewallungen, dadurch Schlafstörungen, seitdem sie die Hormontabletten nehme. Auch hätte sie jetzt mehr Schmerzen in den Gelenken als früher, was sie als Nebenwirkung der Hormonbehandlung ansehe. Insgesamt wirkt die Patientin leidend und überfordert.

Körperliche Untersuchung
Ich lasse mir den Nachsorgekalender oder Arztbriefe zeigen, um über das Stadium der Erkrankung, die Vorbehandlungen und die damit verbundenen Risiken und Ängste der Patientin Bescheid zu wissen. Danach bitte ich die Patientin, den Oberkörper frei zu machen und sich auf die Untersuchungsliege, die frei im Raum steht, zu setzen. Ich setze mich vor sie und fange an, ihre Hände und Arme, Achseln, Brustkorb von vorn und hinten abzutasten, um mögliche Stauungen, die sehr umschrieben sein können, zu ertasten. Ist die Brust sichtbar gestaut, wird auch diese abgetastet. Bei der Betrachtung des Rückens geben Skoliose oder Flachrücken Hinweise auf mögliche vorbestehende Rückenschmerzen. Die allgemeine Körperhaltung gibt manchmal Aufschluss über mögliche Schmerzen und die psychische Verfassung. Ich fordere die Patientin auf, sich hinzulegen und achte darauf, dass sie entspannt liegen kann. Um dies zu erreichen liegen Halbrollen griffbereit. Inzwischen hat mir die Patientin erzählt, dass sie den rechten Arm nicht richtig bewegen kann. Beim Ausziehen habe ich bemerkt, dass sie Ausweichbewegungen macht. Ich untersuche zuerst die linke Schulterfunktion, da die Beweglichkeit eines jeden Menschen sehr unterschiedlich ist. Vorsichtig untersuche ich die rechte Schulter, um der Patientin keine unnötigen Schmerzen zu bereiten. Defizite der Schulterfunktion notiere ich mir. Anschließend trete ich an das Kopfende und taste die Halswirbelsäule, die Muskelansätze der Brust-, Beuge- und Rotationsmuskeln beider Schultern und der paravertebralen Muskulatur einschließlich des oberen Drittels der BWS ab. So findet man schnell die Ursachen der Schmerzen und kann eine sinnvolle Therapie festlegen. Bei Frau B. findet sich eine deutliche subkutane Verklebung im Bereich der vorderen Axilla, die Ausgangspunkt für die geklagten Schmerzen ist. Auch die Außenrotation ist deutlich eingeschränkt. 1
Zuletzt messe ich an 9 Stellen des Arms und der Hand die Umfänge beidseits (siehe Abb. 1). Bei Frau F. sind die Knöchel der Hand verstrichen. Sie hat schlanke Arme. Die Differenz beträgt am Unterarm maximal drei cm, am Oberarm 1 cm. Im volaren Bereich des Unterarms findet sich ein circa 12 x 5 cm große Bereich, in dem das Gewebe besonders fest und teilweise fibrosiert ist. Trotz der geringen Umfangsdifferenz besteht also ein ausgeprägtes Armödem. Der Handrücken ist teigig geschwollen, aber nicht induriert.
Frau B. hatte schon insgesamt 40 Lymphdrainagen, allerdings nur jeweils 30-45 Minuten. Sie hätte keine anhaltende Besserung bemerkt. Den verordneten Armstrumpf, der zweiteilig ist, trage sie nicht, da er zu eng sei und die Hand dadurch noch mehr angeschwollen sei.
Ich lasse mir den Armstrumpf zeigen. Er ist zu eng. Vor allem müsste das Handteil im Handgelenkbereich weiter sein, um doppelten Druck zu vermeiden. Dieser verstärkte Druck führt häufig zur Zunahme des Handödems.
Im Gespräch während und nach der Untersuchung höre ich von Ängsten, die sie oft nachts nicht schlafen lassen. So überlege sie oft, ob ihre Schmerzen ein Anzeichen von Metastasen sein könnten. Der Brustkrebs sei wohl noch in einem frühen Stadium entdeckt worden, aber ihre Bekannte aus der Rehabilitation hätte jetzt Knochenmetastasen, obwohl sie ein vergleichbares Stadium gehabt hätte. Seit sie das weiß, gehe es ihr wieder schlechter. Ihre Familie erwarte von ihr „normales Funktionieren“ wie sie es immer geleistet habe. Ihr Beruf mache ihr eigentlich Spaß. Seit einem Jahr sei aber eine Umstrukturierung in der Firma vorgenommen worden und sie fühle sich oft überfordert und abends sehr erschöpft. Sie habe einen Schwerbehindertenausweis. In den Prozenten seien aber die dauernden Schmerzen und das Lymphödem nicht berücksichtigt.
Ich erkläre ihr den Bau unseres Gefäßsystems, einschließlich der Lymphgefäße und Lymphknoten und die Folgen der Lymphknotenentfernung (siehe unten und [4]) und die Ursache der andauernden Schmerzen. Sie hatte selbst bemerkt, dass sie während eines Erholungsurlaubs weniger Schmerzen und ein geringeres Armödem hatte.
Es folgt der Ratschlag, einen Verschlimmerungsantrag beim Amt für Versorgung zu stellen. Falls sie trotz regelmäßiger Physiotherapie überfordert sei, könnte sie eine Teilrente beantragen. Information erhalte sie hier vom Versicherungsamt. Die Rücksichtsnahme ihrer Familie müsse sie immer wieder einfordern und Arbeiten in der Wohnung delegieren, was ihr anscheinend schwer fällt. Wir sprachen auch über ihre Sorge um ihre kranke Mutter. Da sie das einzige Kind sei, müsse sie vieles für ihre Mutter regeln.
Bei der Frage: „Was tun Sie gerne und für sich?“ musste sie sichtbar nachdenken. Ich ermunterte sie, sich darüber mehr Gedanken zu machen und ihre Wünsche, seien sie noch so klein, möglichst oft in die Tat umzusetzen.
Von der Notwendigkeit, einen einteiligen Kompressionsstrumpf zu tragen, den auch noch alle Leute sehen, konnte ich sie nur mühsam überzeugen. Ich verordnete manuelle Lymphdrainagen über 60 Minuten, Manualtherapie und vereinbarte einen Termin mit dem Bandagisten, der nach Absprache in meine Praxis kommt (siehe Rezeptierungshinweise). Die Anwendungen sollten möglichst bei einem Physiotherapeuten durchgeführt werden, der sowohl Krankengymnastik bzw. Manualtherapie als auch manuelle Lymphdrainage erlernt hat und erfahren in diesen Behandlungen ist.
Die Möglichkeit, eine psychotherapeutische Begleitung wahrzunehmen und eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen, wurde angesprochen, aber von der Patientin u.a. aus Zeitgründen abgelehnt. Auch mit der Möglichkeit einer intensiven stationären Behandlung in einer lymphologischen Fachklinik konnte sie sich nicht anfreunden, da um sie nur wieder kranke Menschen sein würden. Eine Lymphgefäßtransplantation zur Besserung des Ödems lehnte sie ebenfalls ab [2,3].
Wir vereinbarten einen Kontrolltermin gegen Ende der ersten Behandlungsserie, da wahrscheinlich aufgrund der chronischen Beschwerden eine längere, ja vielleicht monate- und jahrelange Physiotherapie notwendig werden wird.

Fallbeispiel 2
Frau P.K., 68 Jahre alt, suchte mich erstmals im Frühjahr 2004 auf. Sie hatte über eine Selbsthilfegruppe meine Adresse erhalten. Sie war Ende 2002 wegen eines Mammakarzinoms links brusterhaltend operiert worden. Auch die Achsellymphknoten waren entfernt worden. Seit der Operation leidet sie unter Schmerzen in der linken Brust, die auch geschwollen ist. Die bisherigen Büstenhalter würden die Schmerzen verstärken, da die Naht genau auf den Schmerzbereich drücke. Sie habe schon viele Büstenhalter ausprobiert, auch die in den orthopädischen Fachgeschäften. Ohne Büstenhalter spüre sie jeden Schritt als Stich in der linken Brust. Sie sei ganz verzweifelt.

Körperliche Untersuchung
Frau K. untersuche ich wie oben erwähnt. Bei dieser Patientin findet sich ein mäßiges Armwurzelödem, ein Brustödem und ein deutliches Thoraxödem links (Abb. 3). Der seitliche Brustbereich ist sehr druckempfindlich. Hier hätte sich der Brustkrebs befunden. Beim Heben des Armes wird dieser Bereich gedehnt, was schmerzhaft ist. Auch fällt bei der Untersuchung beider Schultern eine Crepitatio bds. auf, was auf eine Arthrose beider Gelenke schließen lässt. Die Muskelansätze der Beuge- und Rotationsmuskeln, ebenso die Hals- und Nackenmuskulatur sind hyperton. Auf Befragen gibt die Patientin an, dass sie häufig Kopfschmerzen habe. Auch vermeide sie stärkere Bewegungen, um stärkere Schmerzen in der linken Brust zu vermeiden. 2 3
Ich sehe mir den Büstenhalter an. Der Abschluss an der Seite drückt genau auf das empfindliche Gewebe. Das Ödem unter der Achsel wird nach oben geschoben und verstärkt das störende Gefühl, einen Fremdkörper unter dem Arm zu haben. Dadurch wird die Schultermuskulatur unbewusst verkrampft, die Schmerzen, vor allem auch nachts, nehmen zu.
Die Patientin erhält von mir ein Rezept über eine „Halterung nach Maß“ (siehe „Rezeptierungshinweise“). Die Notwendigkeit der Verordnung unterstreiche ich durch ein zusätzliches Attest zur Vorlage bei der Krankenkasse. Die „Halterung nach Maß“ wird genehmigt, worüber die Patientin sehr froh ist. Die Schmerzen im Brustbereich und das Fremdkörpergefühl sind dadurch geringer (Abb. 4).
Zur Besserung des Ödems, leider aufgrund der Anatomie nur vorübergehend möglich, und der Muskelspannungsstörungen rezeptiere ich Manualtherapie (Krankengymnastik) und Manuelle Lymphdrainagen 60 Minuten, was zur deutlichen Linderung der Beschwerden, vor allem direkt nach der Behandlung führt (siehe „Rezeptierungshinweise“).
Seit Mai 2007 pflegt die Patientin ihren Mann zuhause, der einen Schlaganfall hatte. Sie muss jetzt auch die Arbeiten übernehmen, die zuvor ihr Mann erledigt hatte. Außerdem lassen sich manchmal Heben und Belastungen nicht vermeiden. Besonders belastend für sie sei aber, dass ihr Mann den Lebensmut verloren habe und mit seiner jetzigen Situation gar nicht zurechtkomme. Sie habe jetzt mehr Schmerzen und schlafe viel schlechter. Die regelmäßige Therapie brauche sie jetzt besonders. Die Therapeutin würde sie auch immer wieder psychisch aufbauen. Das tue ihr sehr gut.

Fallbeispiel 3
Frau G.H. ist 63 Jahre alt und wohnt in einer Kleinstadt nördlich von München. Sie stellte sich erstmals 2002 bei mir vor. Sie hatte sich wegen eines entdeckten Analkarzinoms 1999 bestrahlen lassen, um keinen künstlichen Darmausgang zu erhalten. Neun Monate nach der Primärbehandlung sei ein deutliches Beinödem bds. aufgetreten. Auch sei die linke Beinwurzel einschließlich des unteren linken Körperquadranten betroffen. Seit Beginn des Ödemleidens war sie dreimal stationär in einer lymphologischen Fachklinik, in der sie gelernt habe, ihre Beine selbst zu wickeln. Sie trägt seit Jahren Kompressionsstrümpfe bds. und darüber eine Kompressionsradlerhose (reicht bis zur Oberschenkelmitte) (Abb. 5). 4
Seit vier Jahren ist Frau H. meine Patientin, da sie kontinuierliche Verordnungen für ihre Lymphdrainagen braucht und diese von ihrem Hausarzt vor Ort immer erkämpfen musste. Ich untersuche regelmäßig die Beine einschließlich des betroffenen Rumpfs. Fibrosierungen, Hautprobleme, aber auch der zwischenzeitlich aufgetretene Bandscheibenvorfall werden mitbehandelt bzw. eine extra Verordnung für diese Krankheit über Monate ausgestellt. Da Frau H. für Kontrolluntersuchungen und Verordnung von Rezepten zu mir kommen muss, lässt sie die Schilddrüsenwerte auch kontrollieren.
Seit drei Jahren bezieht Frau H. Rente. Zuvor hatte sie zwanzig Stunden pro Woche eine sitzende Tätigkeit. Seitdem sie nicht mehr lange sitzen muss, sind die Beine deutlich weicher und sie muss nur noch zweimal pro Woche zur Lymphdrainage gehen. Da ihr Mann das kalte Klima nicht verträgt, fliegen sie jeden Winter nach Lanzerote. Auch dort gibt es inzwischen gute Lymphtherapeuten. Für diese drei bis vier Monate verordne ich ihr 30 manuelle Lymphdrainagen, 60 Minuten und begründe diese hohe Zahl mit einem Attest. Nach anfänglich großen Schwierigkeiten werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen, da eine stationäre Behandlung bei Verschlimmerung z.B. durch ein Erysipel, insgesamt teurer kommt.
Bei der Untersuchung eines Lymphödems der Beine, der unteren Rumpfquadranten und des Genitales lasse ich die Patientin mit bloßen Beinen auf der Liege Platz nehmen. Ich achte, ob die getragene Unterhose einen weichen Rand hat. Die Füße, Beine und unteren Rumpfquadranten werden bei der Erstuntersuchung abgetastet. Ich frage, ob das Genitale mitbetroffen ist, wenn ja, schaue ich mir auch diesen Bereich an. Anschließend werden die Beinumfänge gemessen (Abb. 6).
Da beide Beine betroffen sein können, gibt die Umfangsmessung keinen direkten Anhalt über das Ausmaß des Ödems. Besonders stark geschwollene und fibrosierte Bereiche werden durch Abtasten festgestellt und dokumentiert. Die Frage nach Schmerzen gehört zur Routinediagnostik. Ein mäßiges Lymphödem bereitet meist keine Schmerzen, eventuell ein Spannungsgefühl. Klagt der Patient über Schmerzen, so sind meist muskuläre Dysbalancen die Ursache.
Frau H. besuchte mich zuletzt vor zwei Wochen. Sie berichtete mir, dass im orthopädischen Fachgeschäft am Wohnort jetzt zwei junge Angestellten sehr gut Maß nehmen. Zuvor war sie in diesem Geschäft mehrmals mit der Bandagistin wegen schlecht sitzender Kompressionsware aneinandergeraten, denn es nütze ihr keine unpassende Kompressionsstrumpfversorgung. Diese könne ihr nur schaden. Auch hätte sie eine neue Therapeutin in ihrem Wohnort erprobt, die sich vor einem halben Jahr dort niedergelassen habe. Sie hätte zwei Lymphdrainagen selbst bezahlt und eine gute Erfahrung gemacht. Für mich sind solche Informationen wichtig, da ich sie nutzbringend für andere Ödempatienten verwenden kann.

Die ausführliche Schilderung soll veranschaulichen, welche Alltagbelastung ein chronisches Lymphleiden darstellt, vor allem wenn dazu noch Schmerzen, Funktionseinschränkungen und psychische Belastungen kommen. So sagte eine Patientin, die wegen eines Vulvakarzinoms operiert worden war, sie könne seitdem keinen Geschlechtsverkehr mehr haben. Das belaste sie, auch wenn ihr Mann viel Verständnis zeige. Anfänglich hatte ich vor allem bei Männern mit Genitalödem Schwierigkeiten, nach ihrem Intimleben zu fragen. Inzwischen weiß ich, dass es für diese entlastend ist, mit mir über das Thema Sexualität zu sprechen, auch wenn ich oft nicht konkret helfen kann.

Liegt ein ausgeprägtes Lymphödem der Füße vor, so ist die regelmäßige Inspektion der Zehen und Zehenzwischenräume notwendig, um rechtzeitig Pilzbefall zu entdecken und zu behandeln. Kleine Risse unter den Zehen können Eintrittspforten für Keime sein und zu Erysipelen führen. Diese wiederum führen zur Ödemzunahme. Bei solchen Füßen werden Zehenkappen zusätzlich zu Kompressionsstrümpfen bzw. -strumpfhosen rezeptiert.
Ein weiteres Problem bei ausgeprägtem Fußödem ist es, passende Schuhe zu finden. Manchmal brauchen die Betroffenen zwei verschiedene Schuhgrößen. In besonders schweren Fällen verordne ich einen orthopädischen Schuh. Auch hier ist es von Vorteil, mit einem versierten Orthopädischen Schuhmacher zusammenzuarbeiten, da er weiß, wie das Rezept formuliert und vielleicht durch Zusatzatteste und Foto die Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt werden sollte.
Wenn das Ödem ausgeprägt ist oder noch nicht lange besteht, ist eine stationäre Behandlung besonders sinnvoll. Für die meisten lymphologischen Fachkliniken muss der Antrag über den Rentenversicherungsträger gestellt werden. Ist z.B. eine jährliche Behandlung notwendig, so ist eine stationäre Einweisung mit einem Zusatzattest ratsam. Auch wird das Ausmaß eines Ödems sehr augenfällig, wenn eine Seite besonders betroffen ist. Ein Foto des Betroffenen erleichtert es, eine stationäre Behandlung genehmigt zu bekommen. 5


Aufklärung der Patienten vor der Therapie

Vor jeder Therapie steht die optimale Aufklärung des Patienten über den Bau der Lymphgefäße als Teil unseres Blutkreislaufs (viele Betroffene meinen, es gäbe zwei Kreisläufe). Folgende kurze vereinfachende Erklärung für die Patienten hat sich bewährt:

Das sauerstoffreiche Blut fließt von der Aorta durch die Arterien über sehr kleine Arterien bis zur jeweiligen Endstrombahn. Zurück führen zwei Leitungssysteme, die Venen in denen circa 95% des Gesamtblutes fließen und die Lymphbahnen, die blindsackartig hier beginnen und im weiteren Verlauf mit Klappen, vergleichbar mit den Venenklappen ausgestattet sind. Durch den besonderen Bau der Lymphgefäße können im Endstromgebiet die großen Moleküle des Blutes aufgenommen und befördert werden. Das sind im Bereich der Beine und Arme, des Oberkörpers und des Beckens vor allem Eiweißmoleküle und die großen weißen Blutzellen.

Die Lymphe ist klar und klebrig, ähnlich dem Eiweiß. Den Lymphbahnen sind Lymphspalten vorgeschaltet. Unter der Haut verläuft ein Netz von kleinen Lymphgefäßen, die sich in der Tiefe zu größeren Gefäßen vereinigen und relativ parallel zu den großen Venen, unterbrochen durch Lymphknoten über ein Netz von Gefäßen im Bauch und Brustkorb nach oben laufen. Die Lymphgefäße des Körpers vereinigen sich zu einem Gefäß, das in Höhe des linken Schlüsselbeins in die große Hohlvene mündet. Diese große Vene kreuzt auf die rechte Seite, nimmt die restliche Lymphe von der rechten Kopf-Halsseite und dem rechten Arm auf. Jetzt fließt das vereinigte Gesamtblut durch die rechte Herzhälfte, die Lunge und linke Herzhälfte. Der Kreislauf beginnt von neuem. Ein weiterer Unterschied zum Bau der Venen ist, dass zwischen den einzelnen Lymphbahnen trennende „Wasserscheiden“ bestehen, wie Kubik diese nennt. Er hat als Anatom seinen Forschungsschwerpunkt auf den Bau des Lymphgefäßsystems gelegt. Die Folge dieser gebündelten Bahnen ist, dass es umschriebene Ödembereiche geben kann, die trotz intensiver Lymphdrainage immer wieder zu Verhärtungen neigen. Kubik konnte auch zeigen, dass durch Lymphdrainagen keine größeren neuen Lymphbahnen gebildet werden, was immer wieder behauptet wird.

Durch Entfernung und/oder Bestrahlung von Lymphknoten veröden die zuführenden Lymphbahnen und stehen nicht mehr dem Transport der Lymphe zur Verfügung. Verödete Lymphbahnen können in der Achsel manchmal als dünne Stränge getastet werden und beeinträchtigen die Beweglichkeit. Konsequentes, in der Intensität vorsichtiges tägliches Üben unter fachlicher Anleitung führt zur Dehnung dieser vernarbten Bahnen, sodass eigentlich immer eine volle Schulterfunktion erreicht werden kann. Da die Anzahl der Lymphknoten und -gefäße bei jedem Menschen sehr unterschiedlich ist, kann man trotz vorsichtiger Operationstechnik nicht voraussagen, ob Tage, Monate oder Jahre nach der Entfernung und/oder Bestrahlung ein sekundäres Lymph­ödem auftreten wird. Werden nur die Wächterlymphknoten (Sentinellymphknoten) entfernt, ist das Risiko deutlich geringer.

Bei größerer oder anhaltender Belastung der Arme, z.B. häufiges Tragen, aber auch Halten der Arme beim Schreiben am PC fällt mehr Blut und damit Lymphe an. Längeres Stehen und Sitzen verlangsamen den Rückfluss des Blutes und vor allem der Lymphe. Reichen die noch vorhandenen Lymphgefäße nicht aus, entsteht ein Lymphstau. Dieser Stau wird anfänglich häufig nicht bemerkt und führt aufgrund eines automatischen Reparaturbedürfnisses des Körpers zur Fibrosierung – eine Art Mini-Narbenbildung im Unterhautgewebe. Dieser Vorgang verödet weitere Lymphspalten und kleinste Lymphgefäße. Das ist der Grund, warum sich auch Jahre nach Primärtherapie ohne besondere äußere Umstände ein Lymphödem bilden kann oder dieses zunimmt. Einzige sinnvolle Methoden sind: Entlastung, wo immer es geht und Tragen einer gute sitzenden Kompressionsversorgung bei Alltagsbelastungen.

Eine Langzeitstudie über 4 Jahre bei Betroffenen mit Armödem, hauptsächlich Frauen nach Brustkrebs, konnte zeigen, dass durchschnittlich 77% der Betroffenen mit Armödem keine Ödemzunahme hatten, bzw. eine Besserung eintrat. Bei 23% nahm das Ödem zu, wobei diese prozentual die meisten Lymphdrainagen erhalten hatten. Sie trugen einerseits relativ selten einen Kompressionsstrumpf und konnten oder wollten auf ihr Ödemleiden keine Rücksicht nehmen.


Folgende Empfehlungen an die Patienten mit Lymphödemen haben sich bewährt:

• Beachten Sie, welche Tätigkeit das Ödem verstärkt, welche es mindert; das kann individuell sehr unterschiedlich sein. Nach ödemverstärkenden Tätigkeiten, wenn diese notwendig sind oder Spaß machen wie Beruf oder Sport, nachruhen, eventuell Arm oder Beine hochlagern. Einwirkung von Wärme führt zur Weitstellung der Gefäße, hat eine ödemverstärkende Wirkung und sollte mit Vorsicht genossen werden. Werden aber Sauna und Thermalwasser als angenehm empfunden, so sollte die Verweildauer relativ kurz und die Nachruhe lange gehalten werden. Im Sommer und bei Aufenthalt in warmen Ländern längere direkte Sonneneinwirkung möglichst meiden.
• Entlasten Sie den ödematösen Arm bzw. lagern sie diesen hoch über die Horizontale, aber nicht ganz nach oben strecken (Rückfluss wird hier behindert). Bei Unterarm-, Handödem den Arm nicht dauernd im Ellbogen abgewinkelt halten, dies wirkt ödemverstärkend. Vergleichbares gilt für ein Beinödem, wenn das Bein z.B. beim aufrechten Sitzen auf einen Stuhl gelegt wird. Besser ist es, sich auf ein Sofa o.ä. zu legen. Für die Nacht kann das Bettende auf Klötze gestellt werden, sodass man sich problemlos im Bett drehen kann und trotzdem die positive Wirkung der Schwerkraft nutzt. Wird der Lattenrost am Fußende hochgestellt, so muss man auf dem Rücken liegen, was für viele gewöhnungsbedürftig ist.
• Bei deutlicher Überwärmung des Ödembereichs: Kryogelpackungen auf die Kleidung bzw. Kompressionsstrumpf oder in ein Handtuch gehüllt auflegen. Bei Brustödem und Überwärmung haben sich Quarkwickel bewährt.
• Tragen Sie einen gut sitzenden Kompressionsstrumpf bzw. -strumpfhose nach Maß tagsüber; falls notwendig, nachts Kompressionsverband anlegen – wird im Rahmen einer stationären Behandlung gelehrt.
• Vermeiden Sie Verletzungen, vor allem im Ödembereich; bei häufigen Wundrosen (Erysipelen) kann jede Verletzung der Haut, Schleimhäute irgendwo am Körper oder auch Infektionskrankheiten diese auslösen. Deshalb sollten Betroffene im Freien nicht barfuß gehen.
• Blutdruckmessen, Injektionen, Infusionen, Akupunktur etc. möglichst nicht auf der betroffenen Seite einschließlich Körperquadranten vornehmen lassen – lebenslang!! Bei beidseitigem Armödem den besseren Arm zur Blutabnahme nehmen und sehr gut desinfizieren.
• Bei plötzlich auftretendem Ödem bzw. deutlicher Ödemzunahme ohne ersichtlichen Grund sollte immer eine Metastasierung im Lymphabflussgebiet, meist durch Computertomographie oder Kernspintomographie ausgeschlossen werden.


Rezeptierungshinweise

Ausführlichere Hinweise für Frauen nach Brustkrebs im Tumormanual „Mammakarzinome“ 11. Auflage Sept. 2007.

Heilmittelverordnungen: Juli 2004 traten neue Heilmittelrichtlinien in Kraft, um das Ansteigen dieser Kosten zu bremsen. Es gilt aber immer noch – Text wörtlich aus dem Heilmittelkatalog: „Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGBV)…Die dort beschlossenen Heilmittelrichtlinien definieren den Rahmen, in dem aus Sicht der Selbstverwaltung eine medizinisch zweckmäßige, ausreichende sowie wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gegeben ist.“ Hat ein Arzt besonders viele Patienten mit Ödemleiden und chronischen Schmerzen, die diese Anwendungen benötigen, so ist es sinnvoll, dies besonders zu dokumentieren, um bei einem Regress entsprechend argumentieren zu können.

Heilmittelverordnung im Regelfall
In diesen Rezeptierungshinweisen wird immer die maximal zugelassene Verordnungsmenge pro Rezept angegeben, da bei Zuzahlungspflicht pro Rezept 10.-€ und 15% der Behandlungskosten vom Patienten übernommen werden müssen.

Patientin 1 und 2 und 3 erhalten zur Behandlung ihres Ödemleidens folgendes Rezept: Manuelle Lymphdrainage (MLD) 60 Min. 10x; 2-3x/W (Häufigkeit je nach Befund; Kompressionsbandagierung in 60 Min. enthalten, muss aber auf dem Rezept vermerkt werden) Indikationsschlüssel; LY3a

Diagnose: Pat. 1:
Z. n. Mamma Ca. re. u. Axilladissektion; Arm- Handödem re.
Diagnose: Pat. 2:
Z. n. Mamma Ca li. u. Axilladissektion; Ödem d. Armwurzel, Brust, Thorax li.
Diagnose: Pat. 3:
Z. n. Analkarzinom, Radiatio und ausgeprägtem Lymph­ödem der Beine, bes. li. und der unteren Körperquadranten
Ergänzende Heilmittelmittel sind möglich: Übungsbehandlung (ÜB) oder Elektrotherapie (ET) oder Wärmetherapie (WT) mittels heißer Rolle oder Kältetherapie (KT). In unseren Beispielen werden diese nicht verordnet. Gesamtverordnungsmenge max: 50 Einheiten

Patientin 1 und 2 erhalten zusätzlich ein zweites Rezept:
bei chronischen Schmerzen:
(Gesamtverordnungsmenge max. 30 Einheiten)
Indikationsschlüssel: EX3a
Manuelle Therapie (MT) oder Krankengymnastik (KG) 6 x; 1-2 x/W
Ergänzendes Heilmittel möglich:
Wärmetherapie (WT) mittels heiße Rolle oder Ultraschall 6 x; 1-2 x/W
Diagnose:
Z. n. Axilladissektion re./li.,Schmerzen, Funktionsstörungen der Schulter durch Muskelspannungsstörungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen, Gewebequellungen, -verklebungen; ausstrahlende Schmerzen in Kopf, Arm, Brust. Es sind noch andere Indikationsschlüssel möglich, wie CSa oder CSb bei chronifizierten Schmerzsyndromen. Gerade bei Schmerzen und Funktionsstörungen, ausgehend von der Schulter hat sich der Indikationsschlüssel EX3a bewährt.
Die Anzahl der Anwendungen pro Woche kann auf 5 Mal gesteigert werden, wenn dies im Einzelfall sinnvoll ist. Anleitung zum regelmäßigen Selbstüben der Patienten und Kontrolle dieser Übungen sollten im Behandlungskonzept automatisch enthalten sein. Auch das Anlegen eines Kompressionsverbandes, vor allem nachts, kann der Patient erlernen. Körperschonendes Verhalten im Alltag ist die Grundlage jeder Therapie.
Material für Kompressionsverbände wird wie ein Medikament rezeptiert. (Lymphset 1, Bein klein, PZN 066 676 2; Lymphset 2, Bein groß, PZN 066 677 9; Lymphset 3, Arm klein, PZN 066 678 5; Lymphset 4, Arm groß PZN 066 679 1)

Ergotherapie
Die Ergotherapie bietet eine große Breite an Behandlungsmöglichkeiten an. Bei Pat. 1 wäre diese Behandlungsart geeignet, die Ängste vor einem Fortschreiten der Erkrankung zu mindern.
Ergotherapie (psychisch funktionelle Behandlung) 10 x ; 2x/W
Indikationsschlüssel: PS3
Diagnose:
Überforderungssyndrom, Angstsyndrom bei chron. Schmerzen nach Mammakarzinom re. u. Axilladissektion; Rückzugstendenzen
Gesamtverordnungsmenge max. 40 Einheiten

Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Patienten mit ausgeprägtem Arm- Brust- und Brustkorbödem sind die Muskeln, besonders die Muskelansätze, schmerzhaft verspannt. Oft kommt es zu Problemen mit der anderen Schulter wegen Überlastung. Chronische Schmerzen, Funktionseinschränkungen der Schultern, vorzeitige Arthrose in den verschiedenen HWS- u. Schultergelenken sind die Folge. Vergleichbares gilt für Patienten mit ausgeprägtem Bein-, Unterleibsödem bezüglich Rücken- und Hüftschmerzen. Eine Therapiepause von 12 Wochen führt erfahrungsgemäß zu einer Zunahme von Ödem, Schmerzen, Funktionseinschränkungen mit reaktiven Schlafstörungen, Leistungsminderung, Erschöpfungszuständen, Depression und erneuter Arbeitsunfähigkeit. Ein vermehrter Medikamentenverbrauch ist vorprogrammiert.

Patientin 1, 2 und 3 brauchen wahrscheinlich ihr Rezept für Lymphdrainagen lebenslang und damit „außerhalb des Regelfalls“. Ob Pat. 1 und 2 ein Rezept für Krankengymnastik oder Manualtherapie auch über Monate und Jahre und damit außerhalb des Regelfalls benötigen, wird man sehen.

In Abänderung zur Regelfallverordnung kann die Anzahl pro Rezept frei gewählt werden, solange sie medizinisch begründet wird, z.B. 20 Anwendungen bei Häufigkeit 2-3 Mal pro Woche. Maximal dürfen die Verordnungen für 12 Wochen ausreichen. Alle 12 Wochen ist eine Kontrolluntersuchung vorgeschrieben.

Zusätzlich zu obigen Rezeptvorschlägen ist eine medizinische Begründung anzugeben.

• bei muskulären Problemen, Schmerzen, Schulterfunktionseinschränkung:
Begründung: (z.B.): trotz Eigenübungsprogramm und Schmerzbewältigungsstrategien bei Therapiepause Verschlechterung, kontinuierliche Behandlung notwendig.

• bei ausgeprägtem sekundärem Lymphödem
Begründung: kontinuierliche Behandlung notwendig, sonst Zunahme Ödem, Fibrosierung und muskuläre Dysbalance.

Auch Ergotherapie kann außerhalb des Regelfalls mit einer entsprechenden Begründung verordnet werden.

Hilfsmittel
Das Tragen einer gut sitzenden Kompressionsversorgung nach Maß bei Extremitätenödem fördert den Rückfluss von Lymphe, Venenblut und interstitieller Flüssigkeit und ist somit neben Entlastung, Hochlagern, wo immer es geht, die Basis einer guten Entstauungstherapie. Einem Patienten mit Lymphödem stehen zwei Kompressionsversorgungen pro Jahr zu. Nimmt der Umfang deutlich ab oder zu, muss erneut abgemessen und verordnet werden. Allerdings ist dies auf dem Rezept zu vermerken und eine Genehmigung der Krankenkasse ist abzuwarten. Es gibt Anziehhilfen, die allerdings nur bei vorne offenen Armstrümpfen verwendet werden dürfen. Für die Beinstrümpfe gibt es eine Anziehhilfe, die extra verordnet werden muss. Das Anziehen der Kompressionsware wird durch das Tragen von rutschfesten Haushaltshandschuhen erleichtert.

Für Pat.1:
1 Kompressionsstrumpf nach Maß, Kl. II, flachgestrickt, einteilig, gut über Fingergrundgelenke bis Oberarm (je nach Material und Firma mit Haftband) Außerdem könnte die Patientin noch einen Lagerungskeil erproben, sofern sie auf dem Rücken liegen kann.
Rezept: 1 Speziallagerungskeil aus Schaumstoff
Maße: Länge 60cm, Höhe 35 cm, Breite 25 cm
Diagnose: Hand- Armödem re. bei Z. n. Mammakarzinom re.

Für Pat. 2:
Da nur die Armwurzel ödematös geschwollen ist, bringt ein Kompressionsstrumpf zumindest beim jetzigen Zustand keine Besserung.


Rezept:
1 Spezialhalterung nach Maß mit Magenansatz
Diagnose: Z.n. Mamma Ca li., ausgeprägtes Brust- und Thoraxödem
Attest etwa mit dem Text: „Die Patienten leidet nach ihrer Operation, Axilladissektion, Radiatio unter einem Brustödem und einem ausgeprägten Thoraxödem. Außerdem bestehen schmerzhafte Narbenadhäsionen bei Mammahyperplasie. Alle in orthopädischen Fachgeschäften erhältlichen Halterungen sind unter dem Arm zu weit ausgeschnitten, sodass das Gewebe in die Achsel gedrückt wird und es zu mehr Schmerzen und muskulären Dysbalancen der betroffenen Muskulatur kommt. Durch eine Halterung mit Magenansatz wird das Thoraxödem, das bis zur Taille reicht, komprimiert. Eine Halterung, wie auf dem Rezept verordnet, ist indiziert.“ Am besten schickt man noch zwei Fotos mit (siehe Abb).
Pro Jahr dürfen zwei Halterungen rezeptiert werden. Sollte die Patientin besonders schwitzen, z.B. wegen Hormontherapie, so kann ein Antrag auf eine dritte Halterung gestellt werden.

Für Pat. 3:
Frau H. hat inzwischen „ihre“ Firma für Kompressionsstrümpfe gefunden. Jede verwendet andere Materialen und Stricktechniken. Auch die Abmessung der Umfänge und Längen ist durch eine firmeneigene Messtabelle vorgegeben.

1 Radlerhose nach Maß Kl. II mit kompressivem Leibteil
1 Paar Kompressionsstrümpfe nach Maß mit geschlossener Spitze Kl. III


Zusammenfassung
An drei Beispielen soll aufgezeigt werden, wie belastend sekundäre Lymphödeme, chronische Schmerzen, Gelenkfunktionsstörungen sein können. Die Betroffenen müssen ihr Leben auf dieses Leiden „einrichten“ und oft deutliche Einschränkungen in ihrer Lebensplanung als auch finanziell in Kauf nehmen. Das Betteln um ein Rezept für Lymphdrainagen und/oder Krankengymnastik wird von Patienten als demütigend und verletzend empfunden, denn niemand geht monate- und jahrelang regelmäßig zur Therapie, wenn dies von ihm nicht als notwendig erachtet wird.
Durch physikalisch-therapeutische Maßnahmen können Folgebeschwerden gelindert, aber meist nicht behoben werden. Die ganzheitliche Betreuung solcher Patienten ist nicht selten mühsam und zeitaufwändig, da man auf die individuellen Beschwerden und Bedürfnisse eingehen sollte. Ziel aller therapeutischen Bemühungen ist es, die Lebensqualität zu bessern, gerade auch in einem Stadium, in dem eine Heilung sehr unwahrscheinlich ist.

Quelle: Literatur:
1. Engel J, KerrJ, Schlesinger –Raab A, Sauer HJ, Hölzel D (2003) Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 79: 47-57
2. Baumeister RGH, Frick A (2003) Die mikrochirurgische Lymphgefäßtransplantation. Handchir Mikrochir Plast Chir 35: 202-209
3. Weiss M, Baumeister RGH,Hahn K, (2003) Therapieplanung und Erfolgskontrolle der autologen Lymphgefäß-Transplantation mittels nuklearmedizinischer Lymphabflussszintigraphie. Handchir Mikrochir Plast Chir 35: 210-215
4. Hussain M, Schuker D: Blick nach vorn, Praktischer Ratgeber für Frauen nach Brustkrebs, 1. Auflage, Zuckschwerdt, München, Wien New York


Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Folgebeschwerden nach Lymphknotendissektion und/oder Radiatio"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


EHA25 virtuell
  • Real-life-Daten zur CAR-T-Zell-Therapie bei r/r DLBCL und BCP-ALL zeigen hohe Ansprechraten – neuer Prädiktor für Ansprechen identifiziert
  • CAR-T-Zell-Therapie bei Patienten mit r/r DLBCL: TMTV als Prädiktor für frühen Progress
  • Sichelzellerkrankung: Verbesserung der Lebensqualität ist wichtigstes Therapieziel aus Sicht der Patienten – neue Behandlungsoptionen erwünscht
  • PV: Ruxolitinib senkt Hämatokrit und erhöht Phlebotomie-Unabhängigkeit im Real-world-Setting
  • Neuer BCR-ABL-Inhibitor Asciminib bei bisher unzureichend therapierten CML-Patienten in Phase-I-Studie wirksam
  • FLT3-mutierte AML: Midostaurin in Kombination mit Chemotherapie für jüngere und ältere Patienten vergleichbar sicher
  • Real-world-Daten zeigen: Eltrombopag auch bei sekundärer ITP wirksam
  • CML: Hohe Rate an tiefem molekularen Ansprechen nach 24-monatiger Therapie mit Nilotinib in der Zweitlinie
  • Systemische Mastozytose: neuer Prädiktor für das OS entdeckt
  • MF: Real-world-Daten bestätigen relevante Reduktion des Mortalitätsrisikos unter dem Einfluss von Ruxolitinib