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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 2/4

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Fertilitätserhaltendes Vorgehen beim frühen Zervixkarzinom – operative Therapieoptionen

Das operative fertilitätserhaltende Vorgehen orientiert sich beim Zervixkarzinom am Tumorstadium. Bei Vorliegen eines frühen Stadiums FIGO 1A1 mit einer Invasionstiefe < 3 mm und max. einem Risikofaktor kann der Patientin bei noch bestehendem Kinderwunsch die Konisation als operative Option angeboten werden. Eine Entfernung der Lymphknoten ist hier nicht indiziert. Nach erfolgreicher Schwangerschaft sollte insbesondere bei HPV-Persistenz, eingeschränkter Beurteilbarkeit der Zervix und Sicherheitsbedürfnis der Patientin die sekundäre Hysterektomie erfolgen.

Liegen im FIGO-Stadium IA1 mind. 2 Risikofaktoren vor, oder beträgt die Invasionstiefe < 5 mm (FIGO-Stadium IA2) mit einem Risikofaktor, kann bei bestehendem Kinderwunsch und histologisch negativem Lymphknotenstatus durch gesichertes operatives Staging die Konisation mit Zervixkürettage oder vaginale radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage durchgeführt werden. Ein organerhaltendes Vorgehen ist hier anderen Verfahren gegenüber aus onkologischer Sicht gleichwertig (13, 14). Allerdings ist die Konisation hinsichtlich des Schwangerschaftsoutcomes der Trachelektomie überlegen. Liegen im FIGO-Stadium IA2 mind. 2 Risikofaktoren vor, ist ein organerhaltendes Vorgehen nicht mehr möglich. Bei den ausgedehnteren Tumorstadien FIGO IB1 und IIA1 (Tumorgröße < 4 cm) kann ein fertilitätserhaltendes Vorgehen bis zu einer Tumorgröße < 2 cm ohne das Vorhandensein von Risikofaktoren nach operativem Staging angeboten werden. Auch hier ist die Trachelektomie mit pelviner Sentinellymphonodektomie das bevorzugte Verfahren.

Die alleinige Durchführung der beidseitigen Sentinel-unterstützten Lymphonodektomie ist bei histologisch negativem Wächterlymphknoten und bis zu einer Tumorgröße von max. 2 cm ohne das Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren unter Darstellung der aktuell noch unklaren Datenlage möglich. Präoperativ sollten dazu keine auffälligen Lymphknoten in der Bildgebung erkennbar sein. Der Sentinellymphknoten sollte zudem auf beiden Seiten identifiziert werden können. Eine generelle Empfehlung kann hier bis dato jedoch nicht ausgesprochen werden (S3-Leitlinie-Zervixkarzinom, (15)).

Nach abgeschlossener Familienplanung sollte im Verlauf mit der Patientin die sekundäre Hysterektomie besprochen werden. Die von Daniel Dargent etablierte radikale vaginale Trachelektomie (RVT) ist eine organerhaltende Operationsmethode in Kombination mit einer laparoskopischen Lymphknotenentfernung für Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom, die noch bestehenden Kinderwunsch haben (16). Sie gilt als Standardoperation unter den fertilitätserhaltenden Therapien beim Zervixkarzinom (17). Diese Operationsmethode gewinnt auch deshalb an Wichtigkeit, da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung über 40% aller Zervixkarzinome bei Frauen vor dem 44. Lebensjahr auftreten, bei denen die Familienplanung häufig noch nicht abgeschlossen ist (18). Hierbei erfolgt die operative Entfernung von zwei Drittel der Zervix unter Mitnahme einer schmalen Scheidenmanschette. Zudem wird ca. ein Drittel bis die Hälfte der Parametrien entfernt. Daraufhin folgt das Legen einer zervikalen Cerclage (19).

Bis zu 50% der Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom sind für die Durchführung einer Trachelektomie geeignet. Wichtigste Voraussetzungen hierfür sind, wie bereits erwähnt, eine Tumorgröße ≤ 2 cm und tumorfreie Lymphknoten, sowie eine Bindegewebsinvasion von höchstens 10 mm ohne Invasion der Lymphgefäße.

Für Patientinnen mit Kinderwunsch stellt die radikale Trachelektomie eine onkologisch sichere Option dar. Retrospektive Studien zeigen, dass die Rezidiv- und Gesamtüberlebensraten der Trachelektomie denen der radikalen Hysterektomie ähneln (20, 21).

Das Vorliegen eines Zervixkarzinoms mit neuroendokriner Differenzierung ist mit einer schlechteren Prognose durch höhere Rezidivraten und häufige Fernmetastasierung assoziiert. Eine Trachelektomie kann bei hiervon betroffenen Patientinnen nicht angewendet werden. Das gleiche gilt für den Befall pelviner Lymphknoten und gesichertem Einbruch des Tumors in Blutgefäße (19).

Eine weniger radikale fertilitätserhaltende Operationsmethode stellt die sogenannte Large Conisation dar. Hier erfolgt eine schonendere Entfernung des Tumors durch Aussparung des den Tumor umgebenden Stromagewebes. Eine Absetzung erfolgt 7-10 mm oberhalb des Tumors. Je nach Restzervixlänge kann unter Umständen auf eine prophylaktische Cerclage verzichtet werden. Bisher vorliegende Daten bestätigen für die Large Conisation eine vergleichbare onkologische Sicherheit mit der radikalen Trachelektomie, sofern es sich um Tumoren kleiner 2 cm handelt und oben genannte Selektionskriterien streng eingehalten werden. Für eine folgende Schwangerschaft hat sich ein signifikant besseres Outcome gezeigt (22). Dennoch werden hier weitere Untersuchungen benötigt, um die Sicherheit dieser Methode besser beurteilen zu können.

 

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