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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

03. Juni 2014 Fentanyl-Buccaltablette (Effentora®) optimiert Therapie von Durchbruchschmerzen

Eine optimierte Schmerztherapie bei onkologischen Patienten muss multimodal und interdisziplinär erfolgen. Werden alle zur Verfügung stehenden therapeutischen Interventionen abgerufen, so gelingt es bei den meisten Patienten, die Schmerzen ausreichend zu lindern, sagte Prof. Kress, Wien. Einen neuen Standard in der Therapie von Durchbruchschmerzen definieren die transmukosalen Applikationswege für Fentanyl. Die transmukosale Fentanyl-Buccaltablette Effentora® passt sich dank ihrer zuverlässigen, rasch einsetzenden und kurz andauernden Wirkung optimal an Auftreten, Dauer und Intensität der Durchbruchschmerzepisoden an.

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Eine Schmerztherapie für onkologische Patienten basiert auf mehreren Säulen und beinhaltet neben der Pharmakotherapie interventionelle und kausale Therapien, psychologische Betreuung, physikalische Rehabilitation sowie spirituelle Unterstützung.

Für die Schmerztherapie schlägt das Stufenschema der WHO verschiedene aufeinander aufbauende Behandlungen vor. Diese müssen den individuellen Bedürfnissen der Patienten angepasst werden. Es ist möglich, auf jeder Stufe des WHO-Stufenschemas in die Schmerzbehandlung einzusteigen, um eine ausreichende Kontrolle des Krebsschmerzes zu erreichen, betonte Prof. Hans G. Kress, Wien. Eine ausreichende Schmerzkontrolle ist definiert als "kein oder milder Schmerz für ≥ 12 Stunden pro Tag in der vorangegangenen Woche". Dies ist mittels WHO-Stufenschema in ca. 85% der Fälle möglich, und unter Einbeziehung invasiver Therapien in 90-100%.

Durchbruchschmerzepisoden werden jedoch nur unzureichend behandelt - d.h. in der Regel nicht konsequent und nicht kontinuierlich, so Kress. Definiert ist Durchbruchschmerz als vorübergehend, spontan oder vorhersehbar bzw. unvorhersehbar ausgelöste Schmerz-exazerbation trotz suffizienter, stabiler analgetischer Kontrolle des Hintergrundschmerzes.

Charakteristisch für Durchbruchschmerzen sind der rasche Beginn (mediane Zeit bis Intensitätsmaximum 3 min) (1) und die kurze Dauer (durchschnittlich ca. 30 Minuten) (2). Im Median treten 4 Episoden pro Tag auf (3). In mehr als der Hälfte der Fälle sind die Schmerzen nicht vorhersagbar (3).

Orale IR (immediate release)-Opioide sind laut Kress nicht geeignet für die Therapie typischer Durchbruchschmerzepisoden, da deren Wirkung verzögert eintritt. Es dauert zwischen 30-40 Minuten bis zur individuell relevanten Schmerzlinderung (4). Bei etwa zwei Drittel der Patienten kommt es zu einer unzulänglichen Analgesie (5) und die Mehrzahl der Patienten ist mit der Durchbruchschmerz-Kontrolle nicht zufrieden. Oft klingt der Schmerz vor Wirkbeginn des Rescue-Opioids schon wieder ab (6), denn 31% der Durchbruchschmerzen dauern 15 Minuten oder weniger, 31% zwischen 15 und 30 Minuten und nur 23% zwischen 30 und 60 Minuten (2).
 

Abb. 1: Durchbruchschmerz-Behandlung - Nachteile oraler IR-Opiode.
 

Anwendungsbeobachtung zur Schmerzlinderung

Im Vergleich zu den IR-Opioiden setzt die Wirkung mit OTFC (oral-transmucosales Fentanylcitrat) nach 10 Minuten ein (Abb 1). Einen neuen Standard in der Therapie des Durchbruchschmerzes setzen laut Kress die neuen transmukosalen Applikationswege für Fentanyl. Die erste transmukosale Anwendung von Fentanyl zur Therapie war der Actiq Stick, der das Potential von Fentanyl allerdings noch nicht voll ausschöpfte, sagte Kress. Eine Weiterentwicklung ist die Fentanyl-Buccaltablette. Sie optimiert die Durchbruchschmerzbehandlung bei Krebspatienten und erfüllt alle wichtigen Anforderungen an ein Analgetikum zur Therapie von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten: rascher Wirkbeginn, kurze Wirkdauer, leichte Anwendbarkeit, Wirksamkeit bei Mukositis, Schluckbeschwerden und gastrointestinalen Störungen.

Eine relevante Analgesie tritt unter Effentora® nach 10 Minuten ein (7, 8). In der Studie von Slatkin et al. (8) kam es bereits 10 Minuten nach Applikation zu einer signifikanten, gleich oder größer als 33%igen Verbesserung der Schmerz-intensität von Durchbruchschmerzepisoden (Abb. 2). Der Spitzenplasmaspiegel ist bei einer Dosis von 200 µg nach 30 Minuten erreicht. Aufgrund der hohen Absorption wird eine absolute Bioverfügbarkeit von 65% erzielt (6).

Die Fentanyl-Buccaltablette Effentora® wird in der oberen Wangentasche zwischen Zahnfleisch und Wange eingelegt. Die Absorption beginnt mit der 1. Sekunde nach Aufbringen der Tablette auf die Schleimhaut und ist unabhängig von der vollständigen Auflösung der Tablette.

Abb. 2: Response-Rate bei Fentanyl-Buccaltabletten (Effentora®) - mehr als 33% Schmerzreduktion.
 

Notwendig für die Absorption ist die Speichelproduktion. Bei Kontakt mit Speichel sinkt der pH-Wert aufgrund der auf der OraVescent®-Technologie basierenden Brausereaktion mit Citronensäure und Natriumhydrogen-carbonat unterhalb des pKa-Wertes von Fentanyl. Die initiale pH-Wert-Senkung führt zu einer besseren Löslichkeit des Arzneistoffs. Bei der Brausereaktion entsteht Kohlensäure. Das frei werdende Kohlendioxid führt wiederum zu einem Anstieg des pH-Wertes. Dadurch liegt Fentanyl jetzt überwiegend nicht-ionisiert vor, was die Membrangängigkeit und Bioverfügbarkeit steigert.

Die transmukosale Fentanyl-Buccaltablette Effentora® ist seit 2009 in den USA und der EU zugelassen und in 5 Wirkstärken verfügbar (100, 200, 400, 600 und 800 µg). Kress riet, mit der niedrigsten Wirkstärke (100 µg) zu beginnen. Falls nach 30 Minuten die Schmerzlinderung ausreichend ist, wurde die wirksame Dosis gefunden. Ist dies nicht der Fall, so erfolgt eine Dosiserhöhung auf die nächst höhere Wirkstoffstärke bei der nächsten Durchbruchschmerzepisode. Eine Erhöhung über 800 µg sollte nicht vorgenommen werden. Wenn die Dosierung von 800 µg nicht den gewünschten Erfolg bringt, sollte eine andere Behandlungsoption gewählt werden.

Abb. 3: Beginn der Analgesie und Episodendauer bei Fentanyl-Buccaltabletten (Effentora®) (9).
 

Anwendungsbeobachtung

Nach Daten einer nicht-interventionellen Studie (ErkenntNIS - Effentora®  im klinischen Alltag, Mai 2013, data on file) mit 258 Patienten, deren Daten Kress vorstellte, reagieren zwei Drittel der Patienten (66,28%) nach erfolgreich beendeter Titration von Effentora® innerhalb von 10 Minuten mit einer ausreichenden individuellen Schmerzlinderung. Bei 12,79% war eine ausreichende Schmerzlinderung schon nach 1-2 Minuten erreicht und bei 21,7% nach 3-4 Minuten. Bei einem knappen Drittel (27,2%) kam es zwischen 11-15 Minuten zur ausreichenden Analgesie. Gleichzeitig reduzierte sich auch die Dauer der Durchbruchschmerzepisoden nach der jeweils letzten Gabe im Vergleich zur Zeit vor Therapiebeginn mit Effentora® (Abb. 3).

Kress: Die Fentanyl-Buccaltablette Effentora® optimiert die Therapie der Durchbruchschmerzen.

as

Update zur optimierten Schmerztherapie bei onkologischen Patienten. Symposium der TEVA GmbH im Rahmen des Deutschen Krebskongresses, Berlin, 22.2.2014


Literaturhinweise:
(1) Portenoy RK, et a. Pain 1999; 129-34.
(2) Gomez-Batiste X, et al. J Pain Symptom Management 2002; 24:45-52.
(3) Portenoy RK, et al. Pain 1990; 41:273-81.
(4) Zeppetella G. J Pan Symptom Manage 2008; 35:563-7.
(5) Davis MP, et al. Lancet Oncol 2005; 6:696-04.
(6) Davies A, et al. J Pain Symptom Management 2008; 35:401-11.
(7) Fachinformation Effentora, Stand: Dez 2012.
(8) Darwish M, et al. Clin Drug Investig 2007; 27:605-611.
(9) Erkenntnis - eine nichtinterventionelle Studie zur Beurteilung von Zufriedenheit und Verträglichkeit von Effentora, Data on file TEVA.

Mit freundlicher Unterstützung der TEVA GmbH


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