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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. März 2005 Einsatz der PET-CT beim Mammakarzinom

Christoph Becker1, Peter Herzog1, Klaus Hahn2, Maximilian Reiser1, Reinhold Tiling2, Institut für Klinische Radiologie (1), Klinik für Nuklearmedizin (2), Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität München, Standort Großhadern.

Untersuchung sind bei Verdacht auf Mammakarzinom die Mammographie und die Ultraschalluntersuchung die Methoden der Wahl zur weitern Abklärung des Befundes. Da die Mammographie eine Sensitivität von 80-90% hat, gilt sie auch als geeignet zur Vorsorgeuntersuchung des Mammakarzinoms. Allerdings ist die Spezifität der Mammographie eingeschränkt, da sich nur bei 2 bis 4 von 10 Befunden eine maligne Histologie tatsächlich sichern lässt. Auf der anderen Seite können selbst palpable Befunde in bis zu 10% der Fälle mammographisch nicht nachgewiesen werden. Ein besonderes Problem stellt dabei das invasiv-lobuläre Karzinom dar, dessen Erscheinungsbild dem von gesundem Parenchym mammographisch sehr ähnlich ist. Die Sonographie ist von besonderem Wert bei der Differenzierung zwischen zystischen und soliden Läsionen. Die Differenzierung zwischen benignen und malignen Befunden ist aber auch mit dem Ultraschall häufig schwierig. Die Kernspintomographie ist insbesondere hilfreich zum Nachweis von Tumoren bei dichtem Brustdrüsengewebe. Mitunter ist die Kombination der verschiedenen Modalitäten notwendig, um mit der höchsten Sensitivität und Spezifität den Primärtumor nachzuweisen (1).
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Mehrschicht-Computertomographie (MSCT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) sind Schnittbildverfahren, mit denen morphologische und funktionelle Informationen des gesamten Körpers gewonnen werden können. Bei der MSCT kreist eine Röntgenröhre kontinuierlich um den Patienten. Auf der gegenüberliegenden Seite werden die Photonen von einer Reihe von Detektoren aufgenommen und anschließend in einem Bild dargestellt. Nahezu der gesamte Körper kann damit innerhalb von Sekunden in dünnen Schichten aufgenommen werden. Bei der Primärdiagnostik des Mammakarzinoms spielt die MDCT nur in seltenen Fällen eine Rolle. Vielmehr wird sie routinemäßig zum Staging bei nachgewiesenem Mammakarzinoms eingesetzt.
Deutlich zeitaufwendiger und teurer als mit der MSCT ist eine Untersuchung mit der PET. Zunächst wird dem nüchternen Patienten mit Fluor-18 radioaktiv markierte Glukose (Fluordesoxyglucose=18F-FDG) intravenös appliziert. Das 18F-FDG wird von stoffwechselaktiven Zellen über Glut1-Rezeptoren der Zellmembran in die Zelle aufgenommen und dort phosphoryliert. Im Gegensatz zu Glucose-6P, das im Prinzip denselben Stoffwechselweg geht, kann FDG-6P nicht weiter verstoffwechselt werden. Daher zerfällt in der Zelle das Fluor-18 des FDG durch Abgabe eines Positrons, das mit einem freien Elektron zusammentrifft. Bei diesem Zusammentreffen werden zwei Photonen im Winkel von 180° emittiert, die als Koinzidenzereignis detektiert und dann bildlich dargestellt werden können. Maligne Tumoren weisen im Gegensatz zu benignen Veränderungen oder normalem Gewebe einen höheren Glukosemetabolismus auf und sind daher in der PET als Mehrspeicherung in der Regel einfach abzugrenzen. 0
Die Kombination von MSCT und PET ist auch besonders gut geeignet, um die morphologische und funktionelle Information in einem Bild zu vereinen (Abb. 1). Dies ist von besonderer Bedeutung bei schwierigen anatomischen, beispielsweise postoperativen, Verhältnissen (2). Zudem ermöglicht die Verwendung des MSCT eine exakte Schwächungskorrektur der PET-Emissionsdaten und trägt damit zur Verbesserung der Bildqualität bei.
In der Mamma ist mit der PET grundsätzlich auch bei dichtem Drüsenparenchym eine Unterscheidung zwischen einem benignen und malignen Befund möglich. Eine PET-Untersuchung ist auch postoperativ, nach Strahlentherapie oder Wiederaufbauplastik möglich. In einer Metaanalyse über 606 Patientinnen konnte die PET eine Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 79% bei der Differenzierung zwischen malignen und benignen Befunden erreichen (3).
Der positive prädiktive Wert der FDG-PET ist sehr hoch und erfordert häufig eine invasive Abklärung des Befundes. Die Sensitivität des FDG-PET für ein Mammakarzinom hängt jedoch entscheidend von der Größe ab, und selbst Befunde von 2-5 cm können in bis zu 20% der Fälle negativ sein. Insbesondere lobuläre Karzinome sind wegen der geringen Zelldichte, dem infiltrativen Wachstum und des geringen Grundumsatzes in bis zu 60% der Fälle mit der FDG-PET nicht zu detektieren. Ebenso nimmt das „carcinoma-in-situ“ nur unzureichend FDG auf und kann sich damit dem Nachweis entziehen. Eine PET kann auch bei Mastitis, Fibroadenomen und duktalen Adenomen falsch positiv sein (4). 1
Besonders sinnvoll kann der Einsatz der PET zum Staging eines Mammakarzinoms sein. Die Sensitivität und Spezifität zur Detektion von axillären Lymphknoten liegt bei 86-92%. Geringere Sensitivitäten sind allerdings bei Lymphknoten <1cm und bei einer Mikrometastasierung zu erwarten. Daher kann beim operativen Vorgehen auf die „sentinel-lymph-node-biopsy“ mit eventueller anschließender Axilladissektion nicht verzichtet werden. Die eigentliche Stärke der PET ist jedoch der Nachweis von Lymphknotenmanifestationen, die sich der konventionellen Bildgebung entziehen. So beträgt die Sensitivität der PET im Vergleich zur CT von mediastinalen und „mammaria interna“ Lymphknoten 85% bzw. 54% (Abb. 2). Der Nachweis einer Beteiligung dieser Lymphknoten ist entscheidend für die Prognose und das Behandlungregime, da daraus eine Ausweitung des Bestrahlungsfeldes und eine aggressivere Chemotherapie resultieren kann (5).
Die PET ist zudem vorteilhaft für den Nachweis von Knochenmetastasen und damit komplementär zur Knochen-Szintigraphie. Während die Skelett-Szintigraphie ihre Stärken im Nachweis von osteoblastischen Metastasen hat, kann die PET auch osteolytische Metastasen in der Regel mit hoher Sensitivität detektieren. Unter Tamoxifen-Therapie kann es zu vermehrten Schmerzen im Bereich von Knochenmetastasen, Erythem und Hyperkalzämie kommen. Dieser sogenannte „tumor flare“ täuscht klinisch und in der Knochen-Szintigraphie eine Progredienz der Erkrankung vor. In der PET kommt es ebenfalls zu einer vermehrten Aufnahme von FDG in den Metastasen. Durch Ausbleiben dieser FDG Aufnahme können Non-responder, bei denen kein Therapieerfolg zu erwarten ist, frühzeitig identifiziert werden (6).
Insgesamt ist damit die PET ein wichtiges diagnostisches Instrumentarium zum korrekten Staging beim fortgeschrittenen Mammakarzinom. In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei Einsatz der PET in bis zu 36% eine Änderung des Stagings (28% upstage, 8% downstage) bei Patientinnen mit Mammakarzinom zur Folge hatte. Schließlich kam es bei 58% der Patientinnen zu einer Änderung des therapeutischen Vorgehens (7). 2
Die PET kann auch hilfreich in der Verlaufsbeobachtung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms und bei Einsatz einer neoadjuvanten Therapie sein. Bereits nach einem Zyklus Chemotherapie können Non-Responder von Respondern mit einer Sensitivität von 90-100% und einer Spezifität von 74-85% durch Änderung des Glukosemetabolismus des Tumors unterschieden werden (Abb. 3). Eine negative PET-Untersuchung schließt jedoch in keinem Fall eine Mikrometastasierung aus und erfordert daher, dass ein Behandlungszyklus vollständig durchgeführt wird. Ein positives FDG-PET nach Abschluss der Behandlung weist auf eine insgesamt schlechte Prognose hin (8).
Postoperativ sind die anatomischen Verhältnisse häufig schwierig mit der CT allein zu beurteilen. Die PET/CT kann deutlich sicherere Informationen über ein Tumorrezidiv und Metastasen liefern als die CT allein. Die berichtete Sensitivität für ein Rezidiv liegt beim FDG-PET bei bis zu 100% (9).
In Zukunft könnte die PET/CT auch eine Rolle zum Nachweis eines Ansprechens auf eine spezifische Antiöstrogen-Therapie spielen. Statt FDG kann Östradiol mit Fluor-18 (Fluor-Estradiol=FES) radioaktiv markiert werden. Die Aufnahme von FES kann hinweisend auf einen positiven Rezeptorstatus sein. Wichtiger noch als der Nachweis des Rezeptorstatus ist aber die Beurteilung des Ansprechens zur frühen Identifikation von Non-Respondern einer Tamoxifentherapie (10).

Zusammenfassung
Ein genereller Einsatz der PET/CT beim Mammakarzinom erscheint aus klinischer und ökonomischer Sicht derzeit nicht sinnvoll. Nach den derzeitigen Richtlinien der 3. Deutschen Interdiziplinären Konsensuskonferenz besteht aber eine Klasse Ib Indikation (klinischer Nutzen wahrscheinlich) zur PET- Untersuchung bei ausreichender Größe des Primärtumors (>1 cm) und Verdacht auf mediastinale Ausbreitung und Befall von Lymphknoten der „mammaria interna“ Gruppe. In Einzelfällen ist die Indikation zur PET/CT zur Differenzierung von malignen und benignen Befunden >1 cm gegeben sowie beim Metastasenstaging bei diskrepanten Befunden zwischen Klinik und Bildgebung (Klasse II). Ein Nutzen der PET/CT ist möglich, aber noch nicht hinreichend bewiesen (Klasse III), zur Erfolgskontrolle unter Therapie (11).
3

Quelle: 1. Berg WA, Gutierrez L, Nessaiver MS, et al. Diagnostic Accuracy of Mammography, Clinical Examination, US, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Breast Cancer. Radiology 2004.
2. Kapoor V, McCook BM, Torok FS. An introduction to PET-CT imaging. Radiographics 2004;24(2):523-43.
3. Dehdashti F, Siegel BA. Evaluation of breast and gynecologic cancers by positron emission tomography. Semin Roentgenol 2002;37(2):151-68.
4. Avril N, Rose CA, Schelling M, et al. Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limitations. J Clin Oncol 2000;18(20):3495-502.
5. Eubank WB, Mankoff DA, Takasugi J, et al. 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect mediastinal or internal mammary metastases in breast cancer. J Clin Oncol 2001;19(15):3516-23.
6. Dehdashti F, Flanagan FL, Mortimer JE, Katzenellenbogen JA, Welch MJ, Siegel BA. Positron emission tomographic assessment of "metabolic flare" to predict response of metastatic breast cancer to antiestrogen therapy. Eur J Nucl Med 1999;26(1):51-6.
7. Yap CS, Seltzer MA, Schiepers C, et al. Impact of whole-body 18F-FDG PET on staging and managing patients with breast cancer: the referring physician's perspective. J Nucl Med 2001;42(9):1334-7.
8. Vranjesevic D, Filmont JE, Meta J, et al. Whole-body (18)F-FDG PET and conventional imaging for predicting outcome in previously treated breast cancer patients. J Nucl Med 2002;43(3):325-9.
9. Eubank WB, Mankoff DA, Vesselle HJ, et al. Detection of locoregional and distant recurrences in breast cancer patients by using FDG PET. Radiographics 2002;22(1):5-17.
10. Dehdashti F, Mortimer JE, Siegel BA, et al. Positron tomographic assessment of estrogen receptors in breast cancer: comparison with FDG-PET and in vitro receptor assays. J Nucl Med 1995;36(10):1766-74.
11. Reske SN, Kotzerke J. FDG-PET for clinical use. Results of the 3rd German Interdisciplinary Consensus Conference, "Onko-PET III", 21 July and 19 September 2000. Eur J Nucl Med 2001;28(11):1707-23.


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