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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

07. September 2017
Seite 3/3



Therapiestandards bei ZNS-Lymphomen

ZNS-Lymphome sind aufgrund ihrer Lokalisation, Aggressivität und des schlechteren Outcome eine besondere Herausforderung. So ist eine wirksame Konzentration der in der Therapie der systemischen Lymphome benutzten Substanzen (Doxorubicin, Vincristin, Cyclophosphamid) aufgrund der Blut-Hirn-Schranke wahrscheinlich schwieriger zu erreichen, weswegen sich die Therapieprotokolle deutlich unterscheiden und Methotrexat (MTX) in einer Konzentration von 1-8 g/m² (ohne direkte Evidenz einer Dosisabhängigkeit) den Grundpfeiler der Therapie von ZNS-Lymphomen darstellt. Während die Kombination von hoch dosiertem MTX (3,5 g/m²) mit Thiotepa und Dosis-reduziertem Cytarabin (1 g/m²) in einer Pilotstudie deutlich unterlegen war und damit die Wichtigkeit einer ausreichenden Cytarabin-Dosis aufzeigte (24), konnte mit der Kombination von MTX, Cytarabin, Thiotepa und Rituximab im Rahmen des MATRIx-Protokolls ein deutlicher Vorteil im PFS und OS (69% 5-Jahresüberleben) erreicht werden (25). Der Nutzen einer zusätzlichen intrathekalen Therapie konnte bisher in 3 retrospektiven Studien nicht belegt werden und wird weiterhin kontrovers diskutiert.

Während die Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autoSCT fester Bestandteil in der Behandlung von rezidivierten systemischen Lymphomen darstellt, ist ihre Rolle als Konsolidierungstherapie bei primären ZNS-Lymphomen noch nicht eindeutig geklärt: Zwar stellt die Ganzhirnbestrahlung bei Patienten mit Kontraindikationen für eine systemische Therapie eine Therapieoption dar; so sind im Hinblick auf die dadurch verursachte Neurotoxizität entweder eine reduzierte Strahlendosis oder die Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autoSCT bei jüngeren Patienten Möglichkeiten der Konsolidierung. Wie eine nicht myeloablative Konsolidierung, die mit weniger Toxizität einhergeht und somit eine Therapieoption bei älteren Patienten darstellen könnte, der Hochdosis-Chemotherapie gegenübersteht, wird zurzeit im Rahmen der Phase-II-Studie CALGB 51101 (NCT01511562) getestet.

Trotz intensiver Chemotherapie kommt es bei ungefähr einem Drittel der Patienten zu einer refraktären Erkrankung und viele der Patienten, welche initial ein Ansprechen auf die Therapie zeigten, rezidivieren im Verlauf. Die Ganzhirnbestrahlung erreicht hierbei ähnliche Erfolgsraten wie in der Erstlinientherapie und stellt somit eine Therapieoption bei Strahlentherapie-naiven Patienten dar. Da jedoch mit der Studie G-PCNSL-SG-1 gezeigt wurde, dass die Ganzhirnbestrahlung im Vergleich mit keinem verbesserten OS einhergeht, empfiehlt sich insbesondere bei jüngeren Patienten die Hochdosis-Chemotherapie mit autoSCT. Vielversprechende Ergebnisse kamen jedoch vor kurzem aus einer Fallserie von 5 mit Nivolumab behandelten Patienten mit r/r ZNS-Lymphom (20). Eine multizentrische, einarmige Phase-II-Studie (CA209-647), welche die Therapie mit Nivolumab beim r/r ZNS-Lymphom und primärem Hoden-Lymphom evaluieren soll, startete Anfang dieses Jahres.


Zusammenfassung

Die neuen Immuntherapien zur Behandlung von Lymphomen versprechen, Mortalität und Morbidität der Patienten zu senken und nehmen neben der klassischen Chemotherapie weiter an Bedeutung zu. Sowohl die PD-1- als auch PD-L1-Inhibitoren zeigen erfolgversprechende Ansprechraten bei Patienten mit multiplen Vor-therapien, insbesondere beim cHL. Eine Aussage bezüglich der Wirksamkeit einer Kombination von Checkpoint-Inhibition mit anderen Therapiemodalitäten bleibt jedoch abzuwarten. Mit dem bispezifischen Antikörper Blinatumomab steht eine weitere potentielle Therapieoption zur Verfügung, welche vielver-sprechende Ansprechraten bei Patienten mit r/r NHL zeigte. Abzuwarten bleibt des Weiteren die Auswirkung der CAR-T-Zell-Therapie auf etablierte Therapiestandards, insbesondere auch im Hinblick auf die zukünftige Stellung der Stammzelltransplantation bei Patienten mit rezidivierter und refraktärer Erkrankung.

Die Immuntherapie ist ein sehr aktives Gebiet der klinischen wie auch translationalen Forschung. Die Vielzahl der Modalitäten und bald verfügbaren Substanzen erfordert eine rigorose Analyse der Wirksamkeit im Rahmen klinischer Studien, ermöglicht jedoch auch eine zunehmend individualisierte Behandlung der Patienten anhand ihrer spezifischen zugrundeliegenden molekularen Pathologien, sodass letztendlich der Bedarf nach maßgeschneiderter Therapie in das Design klinischer Studien miteinbezogen werden muss, um dem Patienten nicht nur eine personalisierte, sondern auch die bestmögliche Therapie anbieten zu können.


 
MUDr. Jan Philipp Novotny MUDr. Jan Philipp Novotny

Medizinische Klinik V
Universitätsklinikum
Heidelberg
69120 Heidelberg

E-Mail: JanPhilipp.Novotny@med.uni-Heidelberg.de











 
ABSTRACT

J. P. Novotny, M. Witzens-Harig, Medizinische Klinik V, Universitätsklinikum Heidelberg
 

Since the advent of the monoclonal anti-CD20 antibody Rituximab in the nineties and the following increase in survival of patients with B-cell lymphoma, immunotherapy is an integral component of modern treatment protocols for systemic as well as primary central nervous system lymphomas (PCNSL). The large impact of immunotherapy and the ongoing elucidation of new molecular pathways involved in the pathogenesis of lymphomas subsequently lead to the development of other substances modulating the hosts immune response and, recently, also to biologic therapies, such as modified T-cells. The aim of the article is to provide a concise overview of available antibodies, checkpoint inhibitors and immune modulating substances in regard to their clinical impact, as well as molecular workings and side effects. Furthermore, current therapy regimens of PCNSL will be reviewed.
 

Keywords: immunotherapy, PCNSL, B-cell lymphoma

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