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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Juni 2004 Dünnschicht-CT beim Magenkarzinom mit MSCT

Martin Dobritz, Institut für Röntgendiagnostik, Klinikum rechts der Isar, TU München

Durch die technische Weiterentwicklung der Spiral-Computertomographie zu Mehrschicht-Computertomographen ergaben sich neue Möglichkeiten in der radiologischen Diagnostik. Auch für die onkologische Diagnostik sind durch die neue CT-Technik Verbesserungen zu erwarten. Beim Magenkarzinom kann zur Bestimmung der lokoregionären Ausbreitung, sowie der lymphogenen und hämatogenen Aussaat die MSCT als „one stop Diagnostik“ genommen werden. Mit der Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung können sowohl der Tumor (T-Staging), Lymphknoten (N-Staging) als auch Fernmetastasen (M-Staging) besser als in der normalen CT beurteilt werden.
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1998 war in der Computertomographie durch die Einführung von Mehrschicht-Computertomographen (MSCT) eine neue Ära angebrochen. Bisher war es möglich, in einer Spiralbewegung durch eine Schicht mit einer vorgegebenen Schichtdicke ein kontinuierliches Datenvolumen aufzunehmen (Spiral-Computertomographie = SCT). Die Schichtdicken betrugen zwischen 1 und 10 mm. Die Rotationsgeschindigkeit der Röhre war minimal 0,75 Sekunden/Umdrehung. Da im Körperstamm die Datenaquisition in Atemstillstand erfolgen muss, um Bewegungsartefakte zu vermeiden, ist man an eine Aufnahmezeit von ca. 20-30 Sekunden gebunden, die einem kranken Patienten zugemutet werden kann. Dadurch war einer größeren Abdeckung von Körperregionen in gleichzeitig hoher Schichtauflösung Grenzen gesetzt. Wollte man die höchste Auflösung in Z-Achse (Körperlängsachse), konnten lediglich 4-5 cm in 30 Sekunden untersucht werden. Bei einer akzeptierten Schichtdicke von 5-8 mm und einem Tischvorschub von 8-12 mm konnten dann in der gleichen Zeit bis etwa 50 cm in Z-Richtung abgedeckt werden. Den Thorax oder das Abdomen in Schichtdicken von 5-8 mm aufzunehmen, war also ohne weiteres möglich.
Durch die Möglichkeit mehrere Schichten (zunächst 4 Schichten) gleichzeitig aufzunehmen und weil die Rotationsgeschwindigkeit der Geräte auf minimal 0,5 Sekunden gesunken war, hatte man einen Zeitgewinn von einem Faktor 6-10. Damit kann zum einen bei einer Schichtdicke von 5 mm die Untersuchungszeit z.B. für ein CT des Abdomen auf unter 10 Sekunden minimiert, oder bei gleicher Scanzeit die Schichtdicke auf 1 mm verkleinert werden. Die zur Zeit modernsten MSCT können 16 Schichten gleichzeitig aufnehmen, so dass mit „schnellen“ Protokollen das Abdomen mit 2 mm dünnen Schichten in weniger als 10 Sekunden untersucht werden kann, in den hochauflösenden Protokollen das Abdomen mit 0,75 mm dünnen Schichten in etwa der doppelten Zeit. 0 1
Damit sind neue Möglichkeiten der CT-Diagnostik entstanden. Man kann mit den modernen MSCT echte dreidimensionale Datensätze aufnehmen, in denen der rekonstruierte Bildpunkt ein Volumenelement (Voxel) repräsentiert, das an allen Seiten eine gleiche Kantenlänge hat. In diesem „isotropen“ 3D-Datensatz können in allen beliebigen Schichtorientierungen Schnittbilder mit der gleichen Auflösung wie der ursprüngliche axiale CT-Schnitt rekonstruiert werden. Damit sind anatomische Strukturen, die in konventionellen CT-Schichtbildern durch Teilvolumenartefakte nur eingeschränkt beurteilbar sind, problemlos in anderen Schnittebenen (z.B. koronar oder sagittal) auszuwerten. Auch Nachverarbeitungen, wie z.B. Gefäßdarstellungen, virtuelle Endoskopien etc. sind aus diesem Datensatz, bei entsprechender Vorbereitung des Patienten, zu gewinnen.
Wichtig für die MSCT des Magenkarzinom ist, dass der Magen in der Untersuchung durch oral verabreichtes Kontrastmittel distendiert wird. Als praktikabel und mit gutem Schleimhautkontrast hat sich eine negative Kontrastierung mit Wasser ergeben (1). Damit der Magen möglichst dilatiert und nicht kontrahiert untersucht wird, ist die Gabe eines Spasmolytikums (z.B. Butylscopolamin i.v.) erforderlich. Diese Technik der computertomographischen Magendiagnostik ist etabliert und mit der Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung durch isotrope Datensätze lässt sich eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit erwarten. 2 3 4
Für die Diagnostik des Magenkarzinoms wird von den Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (2) in den interdisziplinären Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie folgendes Vorgehen empfohlen (Stand 10/2001):
Nachdem ein Magenkarzinom in einer Gastroskopie histologisch gesichert wurde, zur Ausbreitungsdiagnostik ein konventionelles Röntgenbild des Thorax in zwei Ebenen sowie ein Ultraschall des Abdomens.
Als im Einzelfall sinnvolle ergänzende Diagnostik wird empfohlen:
- Doppelkontrastuntersuchung des Magens (bei unklarem endoskopischem Befund, z.B. bei submukös wachsendem Karzinom (Linitis plastica))
- Endosonographie (Tiefeninfiltration, Lymphknotenmetastasen, sofern eine präoprative Therapie geplant ist)
- Computertomogramm des Abdomens (bei unklarem sonographischem Befund, Verdacht auf Metastasen in Leber, Ovarien u.a., Beurteilung des lokoregionären Tumorwachstums vor Chemotherapie) und des Thorax (bei Verdacht auf Lungenmetastasen)
- gegebenenfalls eine Laparoskopie (zum Ausschluss von intraabdominellen Fernmetastasen: z.B. Peritoneum, Leber, Ovar vor geplanter neoadjuvanter Therapie).

Wichtig in der Diagnostik ist, nach Feststellung der Histologie zu bestimmen, ob Fernmetastasen vorliegen oder ob lokal eine T3- oder T4-Situation besteht, da diese Patienten präoperativ von einer Chemotherapie profitieren können (3). Diese Fragen können primär mit der CT und durch die multiplanare Bildgebung, noch besser durch die MSCT, geklärt werden. Eine Differenzierung von Darmwandprozessen im Stadium T1 oder T2 ist computertomographisch nicht möglich, da die Schleimhaut und die Muskularis eine gleiche Röntgendichte haben. Vergleichende Studien haben aber gezeigt, dass ein Durchbrechen der Serosa in der Computertomographie gleichwertig wie in der Endosonographie beurteilt werden kann (4). So ist die therapeutisch wichtige Differenzierung von T1-T2-Tumoren gegenüber einer T3- oder T4-Situation in der Computertomographie in gleicher Weise wie in der Endosonographie zu treffen. Für die MSCT gibt es zum Magenkarzinom aktuell noch keine veröffentlichten Studien zum Staging, aber es ist durch die multiplanare Bildgebung auf jeden Fall eine Verbesserung gegenüber der Einzeilen- CT zu erwarten. Beim Rektumkarzinom ist eine Verbesserung der Beurteilung T2- gegen T3-Infiltration durch die multiplanare Bildgebung beschrieben. Die Bildgebung durch CT in der Abklärung lymphogener Metastasen und hämatogener Metastasen ist etabliert, aber auch hier ist durch den Einsatz der Mehrschicht CTs eine Verbesserung wegen geringerer Bewegungsartefakte zu erwarten, da die Untersuchungszeit sich deutlich verringert.
Ergänzende Informationen, wie eine virtuelle Darstellung des Tumors, dienen zur Zeit nur der besseren Übersicht. Eine genaue Darstellung der Gefäßanatomie mit ihren Normvarianten im zoeliakalen Stromgebiet durch eine als „Abfallprodukt“ erhaltene MSCT-Angiographie liefert jedoch wertvolle Informationen zur präoperativen Simulation vor endoskopischen Operationen (5).
So ist aus radiologischer Sicht, nach histologisch gesicherter Diagnose eines Magenkarzinoms, eine Mehrzeilen- Computertomographie gut geeignet, weitere Diagnostik im Sinne eines „One Stop Shop“ erschöpfend zu bearbeiten. 5

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