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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

31. Juli 2015 Aktuelle Diagnostik und Therapie des Peniskarzinoms

W. Otto, E. M. Lausenmeyer, Ortsübergreifende Gemeinschaftspraxis für Urologie, Abensberg/Neutraubling; Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg am Caritas-Krankenhaus St. Josef.

Im großen Unterschied zu anderen urologischen Malignomen ist das seltene Peniskarzinom in der europäischen Öffentlichkeit kaum präsent. Dies hat weitreichende Folgen – sei es bezüglich mangelnder Kenntnisse um Vorsorgemaßnahmen in der Prävention, aber auch im Hinblick auf eingeschränkte Möglichkeiten der Forschung zu therapeutischen Maßnahmen. Dies gilt in besonderem Maße für das metastasierte Peniskarzinom. Die folgende Übersicht soll den aktuellen Stand des Wissens zu dieser seltenen Tumorentität wiedergeben.

Epidemiologie und Ätiologie des Peniskarzinoms

Mit nur etwa 1 Erkrankungsfall pro 100.000 Einwohnern gehört das Peniskarzinom in den industriell geprägten europäischen und nordamerikanischen Staaten zu den ganz seltenen Tumorerkrankungen. Mit der Tatsache, dass in Südamerika und Teilen Asiens und Afrikas dieses Malignom teilweise 20x so häufig auftritt, scheint auch die häufigste Verursachung begründet zu sein: die dort durch die teilweise elende ökonomische Situation herrschende schlechtere durchschnittliche hygienische Lage. Insbesondere in Populationen, in denen Beschneidungen schon im Kindesalter nicht üblich sind, können Phimosen mit chronischen Balanoposthitiden dann über die Jahre zur Entstehung von Plattenepithelkarzinomen führen. Begleitende spezifische Genitalinfektionen mit Humanen Papillomaviren spielen beim Peniskarzinom im Gegensatz zum Zervixkarzinom der Frau nur in einem Teil der Fälle eine Rolle. Weitere Faktoren gelten als begünstigend: etwa Tabakkonsum oder Diabetes mellitus.

 

Symptomatik und Diagnostik

Das äußere Erscheinungsbild von Karzinomen am Penis ist vielgestaltig. Je nach Fortschritt der Erkrankung sind große exophytische, teilweise verruköse Tumoren genauso möglich wie unscheinbare Hautrötungen. Insbesondere die Abgrenzung zu balanoposthitischen Effloreszenzen, seltener auch zu spezifischen Hautaffektionen, wie einem syphilitischen Primäraffekt, ist schwierig. Grundsätzlich sollten suspekte Areale, die auf eine entsprechende topische Behandlung nicht ansprechen, einer Biopsie zugeführt werden, da eine möglichst frühzeitige Diagnose wesentlich für den Therapieerfolg ist.

Nach Feststellung eines Peniskarzinoms sollten die Leisten bds. palpatorisch geprüft werden, da die inguinalen Lymphknoten die erste Metastasierungsstation dieser Tumorentität darstellen. Aufgrund der in diesen Patientengruppen deutlich angestiegenen Metastasierungswahrscheinlichkeit und eingeschränkter Sensitivität von bildgebenden Verfahren ist bei intermediärem (pT1G2) und hohem (ab pT1G3) Risiko die Durchführung einer diagnostischen (modifizierten) Lymphadenektomie erforderlich. Die früher gängige und hier und da noch immer im Vorfeld einer solchen Untersuchung durchgeführte 6-wöchige antibiotische Behandlung gilt heute als obsolet, da sie lediglich zur Therapieverzögerung beiträgt. Werden im Rahmen der Lymphadenektomie Lymphknotenmetastasen festgestellt, ist die Durchführung einer Ganzkörper-Schnittbildgebung zum Ausschluss von Fernmetastasen notwendig.

 

Stadien-adaptierte Therapie von Primärtumoren und Lymphknotenmetastasen

Entscheidend für die Stadien- und Risikoeinteilung sowie die daraus folgende Behandlung sind auch beim Peniskarzinom die TNM-Klassifikation sowie das Tumorgrading des Primärtumors. Wesentlicher Bestandteil jeder Tumortherapie des Peniskarzinoms ist immer die lokale Entfernung der Läsion. Diese reicht von medikamentöser topischer Behandlung oder Laserbehandlung beim oberflächlichen pTis-Stadium, über lokale Resektionen mit entsprechendem Sicherheitsabstand (bis zu 10 mm bei pT2G3-Tumoren) bis hin zur (partiellen) Penektomie bei pT3- und pT4-Peniskarzinomen (Abb. 1).

Wie schon angedeutet, muss bereits bei mittelgradig differenzierten Tumoren, die die Schwellkörper oder die Harnröhre noch nicht involvieren (Stadium pT1G2) von einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen ausgegangen werden. Bei diesen Fällen schließt sich an die lokale Tumortherapie eine modifizierte Lymphadenektomie an, die das Areal medial der Femoralvenen zwischen Leistenband und Adduktorenansatz betrifft. Sind bereits palpatorisch verdächtige Lymphknoten festzustellen, ist unabhängig vom Stadium des Primärtumors eine Biopsie erforderlich. Ist diese negativ, schließt sich eine modifizierte Lymphadenektomie an, bei positivem Nachweis einer Metastase muss eine radikale inguinale Lymphadenektomie angeschlossen werden. Zeigen sich mehr als eine Lymphknotenmetastase oder wird ein extranodales Tumorwachstum festgestellt, so muss sich auf der entsprechenden Seite eine pelvine Lymphadenektomie anschließen, um auch die entlegeneren Lymphknotenstationen zu kontrollieren. Stellen sich impaktierte, großflächige oder die Kutanschicht bereits durchbrechende Lymphknotenmetastasen dar, so soll vor einer Salvage-Lymphadenektomie eine neoadjuvante Chemotherapie erfolgen.

 

Therapie des fortgeschrittenen Peniskarzinoms

Die Biologie dieser seltenen Tumorentität hat zur Folge, dass chemotherapeutische Maßnahmen im Gegensatz zu anderen urologischen Tumoren, wie etwa Hodenkarzinomen, nur eine eingeschränkte Wirksamkeit besitzen und es als nicht strahlensensibel gilt.

Die wesentliche Anwendung der Chemotherapie beim Peniskarzinom liegt in der adjuvanten Anwendung bei Patienten mit nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen. Eine weitere Indikation ist die neoadjuvante Chemotherapie vor Salvage-Lymphadenektomie bei umfangreicher Lymphknotenmetastasierung. Da diese Patienten oftmals bereits Fernmetastasen aufweisen, handelt es sich in diesen Fällen zumeist um palliative Chemotherapien.

Abb. 1: Durchaus harmlos imponierender Befund am Penis (A), der sich im T1-gewichteten MRT als fortgeschrittenes Peniskarzinom cT3 zeigt (B). Nach totaler Penektomie (C) wurde eine perineale Urethrostomie angelegt (D) (Mit Dank für die Bereitstellung des Bildmaterials an PD Dr. Matthias May, Klinikum Straubing).
Abb. 1: Durchaus harmlos imponierender Befund am Penis (A), der sich im T1-gewichteten MRT als fortgeschrittenes Peniskarzinom cT3 zeigt (B). Nach totaler Penektomie (C) wurde eine perineale Urethrostomie angelegt (D) (Mit Dank für die Bereitstellung des Bildmaterials an PD Dr. Matthias May, Klinikum Straubing).
Abb. 1: Durchaus harmlos imponierender Befund am Penis (A), der sich im T1-gewichteten MRT als fortgeschrittenes Peniskarzinom cT3 zeigt (B). Nach totaler Penektomie (C) wurde eine perineale Urethrostomie angelegt (D) (Mit Dank für die Bereitstellung des Bildmaterials an PD Dr. Matthias May, Klinikum Straubing).


Aufgrund der geringen Fallzahlen gibt es keine Standard-Chemotherapie für das Peniskarzinom, in der praktischen Anwendung haben sich jedoch Platin-haltige Therapieschemata, zumeist in Kombination mit 5-Fluorouracil und Paclitaxel, durchgesetzt. Neueste Untersuchungen an kleinen Fallzahlen beinhalten auch Behandlungsversuche mit Target-Therapeutika.

 

Fazit

Das Peniskarzinom ist durch die guten hygienischen Zustände, deren Absenz als wesentlicher Risikofaktor gilt, in westlichen Industrienationen eine sehr seltene urologische Tumorerkrankung. Die hierzulande auftretenden Peniskarzinome sind zumeist auf chronische Balanoposthitiden zurückzuführen, begünstigt durch Begleitumstände wie Tabakkonsum oder Diabetes mellitus.

Die lokale Resektion des Primärtumors steht am Anfang der Therapie, gefolgt von einer modifizierten inguinalen Lymphadenektomie ab dem Tumorstadium pT1G2. Bei palpatorisch auffälligen Lymphknoten ist eine radikale Lymphknotenentfernung erforderlich, bei mehr als einem betroffenen Lymphknoten ergänzt um eine pelvine Lymphadenektomie auf der entsprechenden Seite. Eine adjuvante Chemotherapie, zumeist mit Cisplatin, 5-Fluorouracil und Paclitaxel, folgt, ebenso wie beim Nachweis von Fernmetastasen. Im Falle impaktierter Lymphknotenmetastasen der Leiste wird zunächst eine neoadjuvante Platin-haltige Chemotherapie durchgeführt, ehe eine Salvage-Lymphadenektomie folgt. Aufgrund der geringen Fallzahlen kann jedoch von etablierten Standard-Chemotherapie-Schemata keine Rede sein.


 

 

Wolfgang Otto

PD Dr. med. Wolfgang Otto

Forschungskoordinator
am Lehrstuhl für Urologie
der Universität Regensburg

Ortsübergreifende Gemeinschaftspraxis für Urologie Drs. Berger/Raab
Straubinger Straße 45
93326 Abensberg

E-Mail: wolfgang.otto@ukr.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT



W. Otto, E. M. Lausenmeyer, Ortsübergreifende Gemeinschaftspraxis für Urologie, Abensberg/Neutraubling; Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg am Caritas-Krankenhaus St. Josef

In contrast to other urological malignancies penile cancer is rare and hardly present in public in Europe. This causes serious consequences, e.g. poor knowledge in preventive measures. Furthermore, resources in research on new therapeutical strategies are limited, especially in metastatic disease. The following summary concludes the current state of knowledge concerning this seldom tumour entitiy.



Keywords: urological malignancies, penile cancer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

Literatur bei den Autoren.


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