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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 6/6

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Fachinformation


 
Supportivtherapie
 
Bei Patienten mit behandlungsbedürftigem Myelom und Knochenbeteiligung (ca. 90% aller Patienten) ist eine Bisphosphonat-Therapie Standard. Sie sollte parallel zur Chemotherapie eingeleitet werden. Hierdurch können die mit der Erkrankung assoziierten Komplikationen wie Frakturen, Querschnittssymptomatik und Hyperkalzämie verhindert bzw. reduziert werden. Aufgrund der derzeitigen Datenlage ist Zoledronat bei der Myelomerkrankung das Bisphosphonat der Wahl, da es dem Clodronat hinsichtlich der Effektivität überlegen ist. Die Langzeittherapie mit Bisphosphonaten (z.B. Zoledronat 4 mg monatlich i.v., Pamidronat 30-90 mg monatlich i.v.) ist bei Knochenbeteiligung indiziert und führt zu einer Reduktion von Wirbelkörperfrakturen und Schmerzen. In der MRC-Myeloma IX-Studie konnte für Zoledronat über den supportiven Effekt hinaus eine Lebensverlängerung von 5,5 Monaten gezeigt werden. Die intravenöse Gabe von Aminobisphosphonaten ist zurzeit die etablierte Applikationsform, wobei die Infusionsdauer je nach Bisphosphonat deutlich unterschiedlich ist (10, 12, 78).
 
Obwohl Bisphosphonate als gut verträglich gelten, können Kieferosteonekrosen als Komplikation entstehen. Es besteht ein Zusammenhang mit der Zahnhygiene. Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) hat diesbezüglich klare Empfehlungen publiziert. Vor Beginn einer Therapie mit Bisphosphonaten sollte der Zahnstatus überprüft werden und ggf. eine Sanierung erfolgen. Auf eine gründliche Zahn- und Zahnfleischpflege sind die Patienten hinzuweisen (79).
 
Zur Knochenprotektion wurden auch neue Substanzen geprüft, z.B. Inhibitoren des RANK-Liganden (z.B. Denosumab). In einer großen Phase-III-Studie bei neu diagnostizierten MM-Patienten erwies sich Denosumab als ebenso effizient wie Zoledronat in Bezug auf Skelettkomplikationen und OS mit einem geringen Vorteil beim PFS. Die Zulassung beim MM wurde deshalb erteilt (80). Die derzeit verfügbaren Substanzen zielen auf die Hemmung der Osteo-klasten. Ideal wären zukünftig Wirkstoffe, die Osteoklasteninhibition und Osteoblastenstimulation kombinieren.
 
Der Einsatz von Erythropoetin kann individuell erwogen werden. Insbesondere bei persistierender Niereninsuffizienz oder unzureichendem Ansprechen auf eine spezifische Therapie kann durch Erythropoetin ein positiver Beitrag zur Lebensqualität erzielt werden. Gegen den Einsatz von Erythropoetin spricht das damit verbundene erhöhte Risiko bezüglich thromboembolischer Ereignisse. Dies ist speziell bei einer Therapie mit IMiDs und einem längerfristigen Einsatz von Steroiden zu bedenken; darüber hinaus geht das MM aufgrund der durch das Paraprotein erhöhten Viskosität mit einem erhöhten Thromboserisiko einher. Ebenso relevant für das Thromboserisiko ist die Einschränkung der Mobilität durch Schmerzen oder bei pathologischen Frakturen.
 
Die Substitution mit Erythrozyten-Konzentraten erfolgt ebenfalls auf individueller Basis. Die Indikation ergibt sich aus dem Vorliegen von Anämiesymptomen oder einem speziellen kardialen Risikoprofil (z.B. koronare Herzerkrankung, chronische Myokardinsuffizienz). Andere Supportivmaßnahmen, wie Infektprophylaxen, i.v.-Immunglobulingabe und Impfungen, sowie Details zur sicheren Bisphosphonatgabe sind in Tabelle 4 und 5 zusammengefasst (1, 4, 12, 43, 78).
 
 
Tab. 4: Supportivmaßnahmen beim MM (mod. nach (1, 74-79)). SPM=secondary primary malignancies (sekundäre Malignome), B=Bortezomib, Len=Lenalidomid, Thal=Thalidomid, LMW=low molecular weight (Niedermolekulares Heparin)
Supportivtherapie und Monitoring unter Induktion und Salvage-Therapie
Infektionsprophylaxe Fluconazol (wenn Steroid-Therapie) Trimethoprim-Sulfamethoxazol (wenn Steroid-Therapie) Acyclovir (alle Pat. unabhängig davon, ob Therapie oder keine Therapie)
Vakzinierung Saisonale Influenza Vakzinierung gegen Streptococcus pneumoniae + Haemophilus influenzae kann erwogen werden, aber Ansprechen kann suboptimal sein z.Zt. verfügbare Zoster-Vakzine kontraindiziert
Ulkus/Gastritis-Prophylaxe Wenn Steroid-Therapie: PPI oder H2-Blocker
Venöse Thromboembolie (VTE) ASS, wenn zuvor keine thromboembolischen Ereignisse Warfarin, falls zuvor VTE oder Thromboserisiko LMW Heparin (sicherere Alternative als Warfarin, insb. bei Niereninsuffizienz)
Blutbild + Blutwerte Zu jeder Infusion von B bei B-basierten Regimen Initial alle 2 Wochen bei Len-haltigen Regimen Alle 2-4 Wochen bei Dex- oder Thal-haltigen Regimen
Klinische Untersuchung Alle 1-4 Wochen zu Beginn, abhängig von Regimen Blutdruck und Blutzuckermonitoring + SPM
Knochenmineralisierung Bisphosphonate*, Denosumab*, Ca/VitD3, sportl. Aktivität *orale Substitution von mind. 500 mg Ca+400 IE Vit D3/d
 
 
Tab. 5: MM-Bisphosphonat-Therapie. BP=Bisphosphonat, DR=Dosisreduktion, NI=Niereninsuffizienz
MM-Bisphosphonat-Therapie
Wer sollte Bisphosphonate erhalten?
Symptomatisches MM oder solitäres Plasmozytom
Welches Bisphosphonat?
Zoledronsäure 4 mg als KI (15 min) alle 4 Wochen oder Pamidronsäure 60-90 mg als Infusion über 3-4 Stunden alle 4 Wochen (mit normaler Nierenfunktion)
Bisphosphonat-Therapie bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance (Cl) < 30 ml/min)?
• Ø Pamidronat und Zoledronat, ggf. bei Osteolysen + NI: Pamidronat 30 mg/3h oder
• Empfehlung für Clodronat: 50-80 ml/min Kreatinin-Cl (75% DR), 12-50ml/min Kreatinin-Cl (50-75% DR), < 12 (50% oder Unterbrechung)
Applikationsdauer der Bisphosphonate?
Jahr 1 + 2: alle 4 Wochen, ab 3. Jahr gemäß individuellem Remissionsstatus: bei CR 1x jährlich, sonst 1x alle 3 Monate; bei Progress erneut: 1x monatlich
Prophylaxe von Kieferosteonekrosen?
• Vor Beginn und im Verlauf einer BP-Therapie alle 6 Monate: Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt.
• Vor Beginn eines zahnärztlichen Eingriffs (Zahn-Extraktion, Wurzelbehandlung, Kiefer-OP): Unterbrechung BP-Therapie 90 Tage vor + nach Eingriff; prophylaktische Antibiotikaherapie (z.B. Clindamycin 4 x 300 mg oder Amoxicillin 3x 1 g über 10 Tage mit Beginn 2 Tage vor dem Eingriff)

 
Es besteht kein Interessenkonflikt.

 
Nachlese Ausgabe 3/2018

Lesen Sie dazu auch unsere Schwerpunkt-Ausgabe zum Thema „Multiples Myelom“
unter www.med4u.org/13862
 
Monika Engelhardt Prof. Dr. med. Monika Engelhardt
 
Klinik für Innere Medizin I
Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
 
E-Mail: monika.engelhardt@uniklinik-freiburg.de
 


















 

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  • PD-L1-positives NSCLC: Pembrolizumab-Monotherapie bei Patienten mit und ohne Hirnmetastasen vergleichbar wirksam
  • Tumormutationslast etabliert sich als prädiktiver Marker für das Ansprechen auf Pembrolizumab bei soliden Tumoren
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  • Magenkarzinom/Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs: Patienten mit MSI-high-Tumoren profitieren besonders von Checkpoint-Inhibition
  • Pembrolizumab + Chemotherapie beim Plattenepithelkarzinom-NSCLC: Überlegenes OS, PFS, ORR und PFS2 gegenüber alleiniger Chemotherapie
  • Frühes TNBC: signifikant verbesserte pCR-Rate durch neoadjuvante Therapie mit Pembrolizumab + Chemotherapie
  • HNSCC: Pembrolizumab-Monotherapie und kombiniert mit Platin-basierter Chemotherapie erfolgreich in der Erstlinie
  • PD-L1-positives Magenkarzinom und AEG: Vergleichbare Lebensqualität unter Pembrolizumab-Monotherapie und Chemotherapie
  • Pembrolizumab-Monotherapie beim vorbehandelten mTNBC: Klarer Trend zu verbessertem Überleben mit zunehmender PD-L1-Expression