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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

21. Juni 2018
Seite 3/3




Therapieoptionen
 
Die Standardtherapie beim aggressiven Lymphom mit kurativer Intention ist die Immun-Chemotherapie nach dem R-CHOP-Schema. Die RICOVER-60-Studie (20) der Deutschen Studiengruppe für aggressive Lymphome (DSHNHL) zeigte, dass 6 Zyklen R-CHOP-14 (d.h. 14-tägig) bei älteren Patienten zwischen 61-80 Jahren gut vertragen werden und in allen IPI-Risikogruppen gleichwertig sind gegenüber 8 Zyklen R-CHOP-14 (3-Jahres-ereignisfreies Überleben: 66,5% für 6x R-CHOP-14 vs. 63,1% für 8x R-CHOP-14). Eine sog. Vorphase mit 100 mg Prednisolon für 7 Tage (21) führt dabei zu einer meist deutlichen Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten.

Eine abschließende Beurteilung der Chemotherapie-Fähigkeit sollte erst nach Abschluss der Vorphasetherapie erfolgen. Die Substitution von Granulozyten-stimulierendem Faktor (G-CSF) ab Tag 4 bis zum Durchschreiten des Nadir sowie antiinfektiöse Prophylaxen mit Aciclovir, Ciprofloxacin und Cotrimoxazol sind notwendig, um schwere Infektionen während der Therapie zu vermeiden. Für Patienten mit hohem IPI (IPI 3-5, poor-prognosis) konnte eine Dosis-dichte Rituximab-Gabe die Rate an Komplettremissionen (CR) verbessern, wie die DENSE-R-CHOP-14-Studie der DSHNHL mit 12 Rituximab-Gaben zeigte (22). Auch in der SMARTE-R-CHOP-14-Studie (23) der DSHNHL mit 8 Gaben Rituximab zu dem 14-tägigen CHOP-Schema zeigte sich mit einer CR/CRu (unconfirmed)-Rate von 81% und einem 3-Jahres-Überleben von 80% ein signifikanter Benefit für die älteren Hochrisiko-Patienten (IPI 3-5). Lag bei Erstdiagnose ein sog. Bulk (Lymphom ≥ 7,5 cm) oder ein Skelettbefall vor, sollte dieser außerhalb einer klinischen Studie nach Abschluss der Systemtherapie nachbestrahlt werden (24, 25).
 
Aktuell läuft eine multizentrische prospektive Phase-III-Studie (OPTIMAL-Studie) der DSHNHL, in der bei älteren Patienten zwischen 60-80 Jahren mit aggressivem Lymphom je nach Risikogruppe geprüft wird, ob das progressionsfreie Überleben (PFS) mit einer Immun-Chemotherapie nach dem Standard-R-CHOP-14-Schema mit 12 Gaben Rituximab verbessert werden kann, und ob der Ersatz des herkömmlichen Vincristins durch liposomales Vincristin zu einer Reduktion der Toxizität führt. Ebenso wichtig ist die Frage, ob bei negativem PET-CT nach 4 Zyklen die Therapie reduziert werden kann bzw. auf die konsolidierende Strahlentherapie verzichtet werden kann (DSHNHL-2009-1, clinicaltrials.gov Identifier: NCT01478542).
 
Für sehr alte Patienten (> 80 Jahre) konnten Payrade und Kollegen (26) in einer prospektiven multizentrischen Phase-II-Studie zeigen, dass eine dosisreduzierte Immun-Chemotherapie aus 6 Zyklen eines 3-wöchentlichen R-miniCHOP-Schemas möglich ist und mit einem vertretbaren Toxizitätsprofil einhergeht. Das mittlere Gesamtüberleben lag bei 29 Monaten, die 2-Jahres-Überlebensrate bei 59% (26). Die häufigsten Nebenwirkungen waren, wie zu befürchten, Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie und Infektionen.
 
Für nicht-CHOP-fähige und sehr alte Patienten mit aggressivem Lymphom kommt eine Kombinationstherapie aus Rituximab und Bendamustin (R-Benda) in Betracht. In einer kleinen retrospektiven Studie mit 20 Patienten zeigten Horn und Kollegen (27), dass R-Benda als Erstlinien- oder Rezidivtherapie bei älteren Patienten, die nicht für eine CHOP-haltige Standardbehandlung qualifizieren, eine Option darstellt. Die Ansprechrate lag bei 55%, das mittlere OS lag bei 19,4 Monaten, das mittlere PFS bei 8,3 Monaten (27). Eine weitere kleine, aber prospektive Studie (28) mit 14 Patienten mit einem mittleren Alter von 85 Jahren zeigte eine Gesamt-ansprechrate von 69% mit ähnlich kurzen Überlebenszeiten: OS und PFS lagen hier jeweils bei 7,7 Monaten. Als Grad-3-Nebenwirkungen traten ebenfalls Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie sowie Verschlechterung der Nierenfunktion, Fatigue und Schwindel auf. Grad-4-Infektionen wurden nicht beobachtet (28).

Aktuell hat eine multizentrische prospektive Phase-II-Studie (BRENDA-Studie, DSHNHL-2010-1, clinicaltrials.gov Identifier: NCT01686321) der DSHNHL die Rekrutierung beendet (29). Dabei wurden alte oder ältere Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, die nicht für eine CHOP-haltige Therapie in Frage kommen, mit 6 Zyklen Rituximab und Bendamustin behandelt. Die Ergebnisse dieser Studie bleiben abzuwarten.
 
Älteren Patienten, die sich zunächst  gegen eine Chemotherapie entscheiden, kann u.U. eine Monotherapie mit Rituximab angeboten werden (30).
 
 
Zusammenfassung und Ausblick
 
Die Behandlung des aggressiven Lymphoms beim älteren Patienten mit kurativem Ziel ist aufgrund von Komorbiditäten nicht immer so stringent durchführbar wie beim jüngeren Patienten. Dennoch sind diese Lymphome auch bei alten und sehr alten Patienten in guten Allgemeinzustand heilbar; das therapieassoziierte Nebenwirkungsrisiko ist bei Beachtung der supportiven Therapieempfehlungen vertretbar.
 
Aktuell gilt auch beim älteren Patienten die kombinierte Immun-Chemotherapie nach dem R-CHOP-Protokoll als Standard. Bei sehr alten Patienten gilt das dosisreduzierte R-miniCHOP-Schema als Standardtherapie. Bei nicht-CHOP-fähigen Patienten kann Rituximab/Bendamustin eingesetzt werden. Die Ergebnisse der derzeit noch laufenden multizentrischen klinischen Studien OPTIMAL und BRENDA der Deutsche Studiengruppe Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome (DSHNHL) bleiben abzuwarten.
 

Es besteht kein Interessenkonflikt.

 
Lesen Sie auch:

„Einsatz der Immuntherapie bei Lymphomen und Therapiestandards bei ZNS-Lymphomen“,
J. P. Novotny, Heidelberg unter www.med4u.org/13385





 
Fiederike Braulke PD Dr. med. Friederike Braulke
 
Universitätsmedizin Göttingen
Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
 
Tel.: 0551/39170577
Fax: 0551/3912534
E-Mail: friederike.braulke@med.uni-goettingen.de
 
ABSTRACT

F. Braulke, F. Zettl, L. Trümper, Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Göttingen.
 

The incidence of aggressive B-cell lymphomas increases with age. Staging diagnostic tools are the same as in younger patients. Elderly patients with aggressive B-cell-lymphoma should be treated for curative intention with a combined immunochemotherapy of rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisolone (R-CHOP). In DLBCL patients older than 80 years an attenuated regimen R-miniCHOP is feasible. Only for old and frail patients a treatment option of rituximab and bendamustine is available. Both, younger and elderly patients with aggressive B-cell-lymphoma should be enrolled into clinical trials to optimize treatment control and reduce toxicity.
 

Keywords: Aggressive B-cell lymphomas, elderly, DLBCL
 

Literatur:

(1) Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue. 4th ed. Lyon: IARC; 2008. http://www.bloodjournal.org/content/117/19/5019?sso-checked=true
(2) Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U et al. Diffuse large B-cell Lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5):v116-v125.
(3) Sarkozy C, Salles G, Falandry C. The Biology of Aging and Lymphoma: a complex Interplay. Curr Oncol Rep 2015;17(7):32.
(4) Pfreundschuh M. Age and Sex in Non-Hodgkin Lymphoma Therapy: It´s not all created equal, or is it? Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017;37:505-511.
(5) Morton LM, Wang SS, Devesa SS et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood 2006;107:265-276.
(6) Krebs in Deutschland für 2013/2014.11. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2017.
(7) Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial valuation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3068.
(8) A predictive model for aggressive non-Hodgkin lymphoma. The International Non-Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329:987-994.
(9) Ziepert M, Hasenclever D, Kuhnt E et al. Standard International Prognostic Index remains a valid predictor of outcome for patients with aggressive CD20+ B-cell lymphoma in the Rituximab era. J Clin Oncol 2010;28:2373-2380.
(10) Charlson ME, Pompei P, Ales K, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383.
(11) Extermann M, Overcash J, Lyman GH, et al. Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998;16:1582-1587.
(12) Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc 1968;16:622-626.
(13) Miller MD, Paradis CF, Houck PR, et al. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: Application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res 1992;41:237-248.
(14) Katz S, Ford AB, Moscowitz RW, et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185:94-99.
(15) Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-186.
(16) Winkelmann N, Petersen I, Kiehntopf M, et al. Results of comprehensive geriatric assessment effect suvival in patients with malignant lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 2011;137:733-738.
(17) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State“. A practical method for grading cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
(18) Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1983;39:37-49.
(19) Puts MT, Hardt J, Monette J, et al. Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting: a systematic review. J Natl Cancer Inst 2012;104:1134-1164.
(20) Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell Lymphomas: A randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008;9:105-116.
(21) Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al. Two-weekly of 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004;104:634-641.
(22) Murawski N, Pfreundschuh M, Zeynalova S, et al. Optimization of rituximab for the treatment of DLBCL(I): dose-dense rituximab in the DENSE-R-CHOP-14 trial of the DSHNHL. Ann Oncol 2014;25:1800-1806.
(23) Pfreundschuh M, Poeschel V, Zeynalova S et al. Optimization of rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (II): extended rituximab exposure time in the SMARTE-R-CHOP-14 trial of the German high-grade non-Hodgkin lymphoma study group. J Clin Oncol 2014;32:4127-4133.
(24) Held G, Murawski N, Ziepert M, et al. Role of radiotherapy to bulky disease in elderly patients with aggressive lymphoma. J Clin Oncol 2014;32:1112-1118.
(25) Held G, Zeynalova S, Murawski N, et al. Impact of rituximab and radiotherapy on outcome of patients with aggressive B-cell lymphoma and skeletal involvement. J Clin Oncol 2013;31:4115-4122.
(26) Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, et al. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicenter, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2011;12:460-468.
(27) Horn J, Kleber M, Hieke S, et al. Treatment option of bendamustine in combination with rituximab in elderly and frail patients with aggressive B-non-Hodgkin lymphoma: rational, efficacy, and tolerance. Ann Hematol 2012;91:1579-1586.
(28) Weidmann E, Neumann A, Fauth F, et al. Phase II study of bendamustine in combination with rituximab as first-line treatment in patients 80 years or older with aggressive B-cell lymphomas. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1839-44.
(29) Zettl F, Wulf G, Wedding U, et al. Preliminary results of the run-in-phase of the DSHNHL-2010-1 BRENDA trial analyzing Bendamustine and Rituximab in elderly patients and patients with comorbidities with aggressive B-cell-Non-Hodgkin-Lymphoma (Poster P469). Oncology Research and Treatment 2014;37:146.
(30) Pfreundschuh M. How I treat elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2010 Dec

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