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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Mai 2003 Chirurgische Therapie des älteren Patienten mit Bronchialkarzinom

Dr. med. Thomas Kiefer, Fachbereich Thoraxchirurgie, Klinikum Offenburg

Die Lebenserwartung steigt von Jahr zu Jahr. Mithin nimmt der Anteil der älteren Menschen, die an einem Bronchialkarzinom erkranken stetig zu. Im Folgenden soll das Management hinsichtlich Staging, Risikoevaluation und perioperativem Management erläutert werden.
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Ist gegenwärtig in Deutschland jeder fünfte Bürger 60 Jahre oder älter, so wird es im Jahr 2030 bereits jeder dritte sein. Waren im Jahr 2000 in den USA 34,7 Millionen Menschen älter als 65 Jahre wird diese Zahl nach moderaten Schätzungen in 50 Jahren bei 78,8 Millionen liegen – bei einer Gesamtbevölkerung von ca. 286 Millionen. Die Lebenserwartung steigt in der westlichen Welt jedes Kalenderjahr um sechs Wochen.
Wenn auch der Altersgipfel für das Bronchialkarzinom zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr liegt, so werden wir uns zunehmend damit auseinander setzen müssen, Patienten in hohem und höheren Lebensalter, die an einem Bronchialkarzinom erkrankt sind, zu behandeln.
Wie ist nun der Begriff „älterer Mensch“ definiert. Der WHO-Einteilung folgend handelt es sich um die Zeitspanne zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr. 0

(Patho-)physiologische Veränderungen im Alter
Nur sehr selten handelt es sich beim Bronchialkarzinom um eine Monoorganerkrankung. Gerade Patienten im 7. oder 8. Dezenium sind häufig multimorbide Risikopatienten. Arterielle Hypertonie, KHK, COPD und Diabetes mellitus erscheinen am häufigsten in der Rubrik der Nebendiagnosen. Potenziert werden die Funktionsverluste an den entsprechenden Organsystemen durch die natürlichen Veränderungen im Alter, deren Kenntnis evident für die suffiziente Therapie von Patienten dieser Altersgruppe ist:
Der arterielle Blutdruck steigt, die Blutdruckregulation ist verzögert. Die Masse der Herzmuskelfasern nimmt zu Gunsten von Bindegewebe ab, was die Auswurfleistung des Herzens reduziert. Die hochdifferenzierten Erregungsleitungsfasern des Herzens werden durch kollagene Fasern ersetzt. Die Folge ist eine erhöhte Rate von Arrhythmien.
Beim 90-jährigen ist im Vergleich zum Jugendlichen das Residualvolumen und der periphere Widerstand in der Lunge um 100% erhöht. Das HZV und die Diffusionskapazität für Sauerstoff und CO2 um 40% erniedrigt. Die Elastizität des Lungengewebes nimmt ab, die Rigidität des Thoraxskeletts nimmt zu. Der Hustenreflex ist abgeschwächt, die Aktionen des Flimmerepithels verlangsamt.
Was den Bewegungsapparat anbelangt, so vermindert sich die Muskelmasse, die Osteoporose nimmt zu.
Die diffuse Atrophie des Gehirns führt zu einer Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit – eine mögliche Ursache für die im Alter vermehrt auftretenden Durchgangssyndrome.
Die glomeruläre Filtrationsrate der Niere liegt beim 80-jährigen ca. 30% unter der des jungen Menschens.
Die Parenchymmasse der Leber ist bei alten Menschen um ca. 40% verringert. Die beiden letztgenannten Punkte sind von besonderer Bedeutung bei der Planung von Chemotherapieprotokollen. (1)
Letztendlich zeigen all die aufgeführten Veränderungen eines: Die funktionellen Reserven nehmen drastisch ab, d.h. das Organsystem „alter Mensch“ ist kompensiert und toleriert auch chirurgische Eingriffe, treten jedoch außergewöhnliche Situationen, wie bspw. perioperative Komplikationen auf, sind keine oder unzureichende Kompensationsmöglichkeiten vorhanden, was deletäre Folgen haben kann.

Gleiches onkologisches Staging
Das onkologische Staging zur Klärung der Dignität des Tumors und zur Indikationsstellung hinsichtlich der weiteren Therapie des Tumorleidens ist unabhängig vom Alter des Patienten und wird stets in gleicher Weise durchgeführt. Die in der eigenen Klinik durchgeführte Diagnostik ist in Tab. 2 zusammengefasst.
In der eigenen Klinik werden Patienten, bei denen mittels Mediastinoskopie ein N2-Stadium festgestellt wurde, im Rahmen eines Studienprotokolls einer neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie unterzogen. Für Patienten, die das 70. Lebensjahr überschritten haben, ist diese Therapieform in aller Regel nicht mehr zumutbar. In diesen Fällen wird individuell und im interdisziplinären Konsens zwischen Onkologen, Strahlentherapeuten, Geriater und Chirurgen die für den jeweiligen Patienten optimale Behandlungsform gesucht. Das Resultat dieser Beratungen kann eine primäre Operation, gefolgt von einer Bestrahlung des Mediastinums und der Lymphabflusswege, die alleinige Operation oder der Entschluss zum primär nicht-operativen Therapie sein. 1

Funktionelles Staging
Auch was die funktionellen Operabilitätskriterien anbelangt, werden in den verschiedenen Altersgruppen keine unterschiedlichen Maßstäbe angelegt. Das diagnostische Arsenal umfasst die in Tab. 3 zusammengefassten Untersuchungen:
Die aufgeführten Untersuchungstechniken, ihre Aussagekraft und die Indikationen zu ihrer Durchführung sind an anderen Stellen mehrfach und ausführlich beschrieben. Eingegangen werden soll lediglich auf den Treppentest. Trotz all der hoch entwickelten und teilweise mit mathematischen Formeln versehenen Evaluationsmethoden bleiben nicht selten Patienten, die in all diesen Tests Ergebnisse liefern, die keine klare Klassifizierung und damit auch keine eindeutige Entscheidung zulassen. In diesen Situationen kann der Treppentest zum Einsatz kommen:
Der Chirurg selbst geht mit dem Patienten die Treppen. Ist der Patient in der Lage, drei Etagen ohne Unterbrechung hinauf zu gehen, so ist mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass er mit akzeptablen perioperativen Risiko einen großen, lungenresezierenden Eingriff unterzogen werden kann.
„Es ist keine Geheimnis, dass heute viele Lungenchirurgen ihre Indikation zur Resektion eher auf Grund eines Treppenspaziergangs und eines persönlichen Gespräches mit dem Patienten stellen, weil die objektiven Messdaten allein oft genug Grenzwerte erbringen und keine bündige Entscheidung treffen lässt.“
Dieses Zitat von H.G. Borst aus dem Jahr 1973 hat nach wie vor Gültigkeit und ist mittlerweile auch durch Studien in seiner Richtigkeit belegt. (2)
Aus der Tatsache, dass für Patienten aller Altersgruppen dieselben Kriterien hinsichtlich onkologischer und funktioneller Operabilität zur Anwendung kommen, resultiert nahezu zwangsläufig in der Gruppe der Älteren ein geringerer Anteil Patienten, die einer Operation zugeführt werden können. Größere und große Resektionen wie bspw. eine Pneumonektomie sind bei den über 70-jährigen signifikant seltener im Vergleich zu den unter 60-jährigen (3). 2

Herausragende Rolle der Physiotherapie
Von ganz entscheidender Bedeutung in der Thoraxchirurgie ist die Rolle der Physiotherapie. Parallel zu all den o.g. Untersuchungen muss von Anfang an die intensive physiotherapeutische Betreuung erfolgen. Dies gilt umso mehr, wenn es sich um ältere Menschen handelt, bei denen Lern- und Koordinationsprozesse ggf. langsamer ablaufen. Schwerpunkte in der Arbeit der Physiotherapeuten mit thoraxchirurgischen Patienten sind:
- Erlernen effektiver Atem- und Hustentechniken
- Sekretolyse
- Ggf. Ausdauertraining und Muskelaufbau
Die Physiotherapie beginnt am Tag der Aufnahme bzw. dem Beginn der ambulanten Diagnostik und endet mit der Entlassung.

Nikotinkarenz ist essentiell
Von allergrößter Wichtigkeit ist ein absoluter Verzicht auf den Nikotinkonsum. Jeder Tag vor einer thoraxchirurgischen Operation, an dem der Patient nicht raucht dient zur Senkung der perioperativen Morbidität. In der eigenen Klinik werden keine Patienten elektiv operiert, die den Nikotinkonsum nicht glaubhaft gestoppt haben. Idealerweise liegen zwischen der Aufgabe des Rauchens und der Operation mindestens vier Wochen.
Des Weiteren muss in der Vorbereitungsphase auf die Operation peinlich darauf geachtet werden, eine gerade bei alten Menschen häufig anzutreffende Hypovolämie auszugleichen, Elektrolytstörungen ins Lot zu bringen und ggf. Anämien zu korrigieren.

Perioperatives Management und Operation
Ist der Entschluss zu einer Operation gefallen, so gibt es hinsichtlich der Operationsverfahren und Techniken wiederum in den verschiedenen Altersgruppen keinerlei Unterschiede. Oberstes Ziel muss die onkologisch radikale Resektion sein. Hierzu gehört die Lungenresektion in anatomischen Grenzen. Als häufigste Resektionsform wird die Lobektomie zum Einsatz kommen. Bei eingeschränkter pulmonaler Reserve ggf. auch eine Segmentresektion. Zusätzlich erfolgt die vollständige, systematische Lymphadenektomie.
Ob eine ggf. notwendige Ausweitung des Resektionsausmaßes auf Nachbarorgane wie bspw. Brustwand oder Zwerchfell dem Patienten zugemutet werden kann, muss jeweils individuell entschieden werden. Naturgemäß wird der Anteil dieser erweiterten Resektionen bei Patienten höheren Lebensalters gering sein.
Große Bedeutung kommt der post-operativen Phase auf der Intensivstation zu. Vier Schwerpunkte sind hierbei zu erwähnen:

1. Schmerztherapie
2.Mobilisation
3. Physiotherapie
4.Vermeidung eines Durchgangssyndromes

Das Durchgangssyndrom oder Delir tritt bei älteren Menschen nach operativen Eingriffen mit einer Häufigkeit von 15 bis 25% auf (4). Als Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs gelten vorbestehende Infekte, metabolische Entgleisungen, Niereninsuffizienz, Psy-chosen und Drogeneinnahme (4). Aus dieser Aufzählung ergibt sich die Wichtigkeit der exakten prä-operativen Vorbereitung.
Aber auch die Schaffung eines optimalen Umfeldes – gerade auf der für die Patienten so fremden und bedrohlichen Intensivstation – ist von großer Bedeutung. Die Einbeziehung von Familienmitgliedern in die post-operative Betreuung ist ein Bestandteil dieses Konzeptes. Der Besuch der Intensivstation zum Kennenlernen der neuen Umgebung durch den Patienten am Vortag der Operation ein anderer.

Ergebnisse
Wie sind nun aber die Ergebnisse? In einer Studie aus dem Jahr 1978 (5) wurde „älter“ noch mit >65 Jahren definiert. Die post-op. Mortalität für die Pneumonnektomie lag bei 27%, für die Lobektomie bei 15% – beides Zahlen, die heute nicht mehr akzeptabel sind, für keine Altersgruppen. Die im Jahre 2000 von Bernett et al (3) publizierten Daten ergeben ein ganz anderes Bild: „Älter“ wird jetzt mit >78 Jahren definiert. Die Mortalitätsraten für Lobektomie und Pneumonektomie liegen bei 2,6% – die in der gleichen Arbeit vorgestellten Daten für die Kontrollgruppe (< 50 Jahre) liegen bei 2,2%.
Wie verhält es sich nun mit der post-op. Morbidität? Hierzu sei eine Arbeit von Dienmann et al. aus dem Jahre 1986 (6) erwähnt. Untersucht wurde über einen Zeitraum von neun Jahren ein Kollektiv von 245 Patienten mit medianem Alter von 69 Jahren (65-76 Jahre). Kein Patient verstarb in post-operativen Verlauf, bei dem keine Begleiterkrankungen zu verzeichnen waren (Abb.1a,b). Der eindrückliche Zusammenhang zwischen intra-operativen Komplikationen und post-op. Letalität ist dargestellt. Es bestätigt sich das bereits zu Anfang gesagte: Ältere Menschen haben wenig funktionelle Reserven.
In der Studie aus 2000 verzeichnen Bernett (3) et al. bei den älteren Patienten eine post-op. Morbidität von 63% gegenüber 15,5% bei den unter 50-jährigen (p< 0.01). Zugleich verzeichneten die Autoren im eigenen Patientengut bei den jüngeren Patienten eine doppelt so hohe Pneumonektomierate im Vergleich zu den über 70-jährigen.
Wie verhält es sich nun mit den onkologischen Langzeitergebnissen? Hierzu sind zahlreiche Studien publiziert. Exemplarisch sind die Daten von Ishida et al. (7) aus dem Jahre 1990 wiedergegeben (Tab. 4). Die Werte erreichen keine statische Signifikanz. 3 4 5
Fasst man das Gesagt in wenigen Schlagworten zusammen, so ergibt sich folgendes Fazit:
- Die Lebenserwartung in der westlichen Bevölkerung steigt von Jahr zu Jahr.
- Es existieren keine speziellen Stagingkriterien für den „alten“ Patienten.
- Diese Gleichheit bedingt eine höhere Selektion. Daraus folgt, dass weniger alte Menschen operiert werden.
- Die Pneumonektomierate ist bei älteren Patienten deutlich geringer.
- Treten peri-operativ keine Komplikationen auf, so ist der Outcome in den verschiedenen Altersgruppen identisch.
- Kommt es jedoch zu Komplikationen ist eine signifikant höhere Letalität bei den älteren Patienten zu verzeichnen.
- Der prä-operative Nikotinstopp ist essentiell.
- Die onkologischen Langzeitergebnisse sind in allen Altergruppen identisch.
- Ein enge Zusammenarbeit mit dem Geriater ist erforderlich.
- Eine geriatrische „Grundausbildung“ von Pneumologen und Thoraxchirurgen ist erforderlich.
- Die Etablierung von in der Behandlung älterer und alter Menschen ausgewiesener Zentren wird in Zukunft unumgänglich sein.
- Und schlussendlich: Massgebend ist immer der Einzelfall!
Das Zitat von Yellin und Benfield aus dem Jahr 1985 (8) mag den passenden Abschluss zu diesem chirurgisch, pragmatischen Beitrag bilden:
„ The most important life-limiting factor in elderly patients with lung cancer is the malignant lesion, not age“ 6

Quelle: Literatur:

1 Jüchtern, J.-C., Brandenburg H
Gerontologische Apsekte des demografischen Wandels

2 Brunelli A, Monteverde M, Salati M, et al.
Stair-climbing test to evaluate maximum aerobic capacity early after lung resection.
Ann Thorac Surg 72(5) 1705-10, 2001

3 Bernet, F., Brodbeck, R., Guenin, M., Schüpfer, G., Habicht, J.M., Stulz, P.M., Carrel, T.P.
Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome for Bronchogenic Carcinoma
Ann Thorac Surg 2000;69:913-8

4 Society of Thoracic Surgeons – Workforce on Aging. Ergebnisse präsentiert auf der Jahrestagung 2003 in San Diego (30.01. – 02.02.2003)

5 Thompson Evans, E. W.
Resection for bronchial carcinoma in the elderly
Thorax (1973), 28, 8

6 Dienemann H, L. Sunder-Plassmann, K. Hagspiel, G. Heberer
Das perioperative Risiko des alten Menschen in der Thoraxchirurgie


7 Ishida, T., Yokoyama, H., Kaneko, S., Sugio, K., Sugimachi, K.
Long-Term Results of Operation for Non-Small Cell Lung Cancer in the Elderly
Ann Thorac Surg 1990;50:919-22

8 Yellin A, Benfield JR
Surgery for bronchogenic carcinoma in the elderly.
Am Rev Respir Dis 1985;131:197


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