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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

19. April 2018
Seite 3/4

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Operative Therapie peripherer Knochenmetastasen
 
Fällt die Entscheidung zur operativen Therapie, so muss zunächst sichergestellt werden, dass der Allgemeinzustand des Patienten eine Operation zulässt. Im Rahmen der üblichen OP-Vorbereitung können mögliche Probleme wie Anämien, Elektrolytentgleisungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie Koagulopathien erkannt und entsprechend behandelt werden.
 
Es gilt der Grundsatz, dass die Osteosynthese den Patienten überleben sollte. Hierzu können verschiedene Ansätze gewählt werden. Zur Rekonstruktion großer Defekte kommen Verbund-Osteosynthesen und in zunehmendem Maße insbesondere winkelstabile Platten-Osteosynthesen zum Einsatz. Durch die flächige Kraftübertragung kann hier eine Primärstabilität erreicht werden. Bei Anwendung von Knochenzement können diesem, zusätzlich zu seiner eigenen Tumortoxizität durch exotherme Polymerisation, Antibiotika oder auch Zytostatika beigemengt werden. Zusätzlich ergibt sich insbesondere bei geringer verbleibender Lebenserwartung der Vorteil, dass ein Einwachsen des Fremdmaterials nicht abgewartet werden muss und das Risiko einer Implantatlockerung bei Tumorprogress minimiert wird.
 
Bei Dia- oder Metaphysenbefunden großer Röhrenknochen ist jedoch die Marknagel-Osteosynthese die erste Wahl. Auch sie gewährleistet eine hohe Primärstabilität mit vielen Verriegelungsmöglichkeiten, bei gleichzeitig geringer Invasivität. Jedoch ist eine mögliche Tumorzellverschleppung bei der Operationsplanung zu bedenken.
 
Bei gelenknahen oder intraartikulären Osteolysen bzw. pathologischen Frakturen können Endoprothesen, mit dem Ziel der raschen Schmerzreduktion und postoperativen Mobilisation bei voller Belastbarkeit, indiziert sein (Abb. 2). In seltenen Fällen, z.B. bei ausgedehntem Weichteilbefall oder Infiltration neurovaskulärer Strukturen, kann auch eine Amputation notwendig werden (20).
 
Abb. 2: Frakturgefährdete Osteolyse am Schenkelhals links bei multilokulär metastasiertem Tumorleiden mit deutlich reduzierter Lebenserwartung.
Frakturgefährdete Osteolyse am Schenkelhals

 
 
Besondere Beachtung gebührt der chirurgischen Exzision von solitären Metastasen, denn besonders bei Tumoren renalen Ursprungs kann die ausgedehnte En-bloc-Resektion das Überleben verbessern (21, 22). Jedoch gibt es auch andere Studien, die anmerken, dass das Überleben insgesamt, im Vergleich zu rein stabilisierenden Operationen, nicht signifikant besser sei (23, 24). Unabhängig von der Auswirkung der Art der chirurgischen Therapie auf das Überleben hat die vollständige Resektion jedoch Vorteile für die lokale Tumorkontrolle und die Implantat-Langlebigkeit.
 
 
Wirbelsäulenmetastasen
 
Zwei Drittel aller Knochenmetastasen sind in der Wirbelsäule lokalisiert. Zu 90% kommen diese im Rahmen einer multiplen Metastasierung vor. Insgesamt entwickeln 5-10% aller Tumorpatienten Wirbelsäulenmetastasen und davon erleiden 10% eine Metastasen-bedingte Myelonkompression (25).
 
Der Beurteilung der Wirbelkörperstabilität kommt somit eine besondere Bedeutung zu. Diese ist in hohem Maße von der Metastasenlokalisation und -größe abhängig (26). Die radiologische Bildgebung mittels MRT und/oder CT ist somit unverzichtbar. Hierin kann das Ausmaß der Arrosion der Hinterkante und des Pedikels beurteilt werden und eine Beteiligung dorsaler Strukturen wie der Kostotransversalgelenke ausgeschlossen werden. Taneichi et al. konnten zeigen, dass diese Kriterien direkt mit dem Auftreten von Wirbelkörperfrakturen korrelieren (27).
 
In der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ wurde zudem die Spinal Instability Neo-plastic Scale (SINS) zur Beurteilung des Frakturrisikos empfohlen (Tab. 4) (28).
 
Tab. 4: Spinal Instability Neoplastic Scale (SINS) (nach [28]).
SINS-Klassifikation Score
Lage junktional (Hinterkopf-C2, C5-C7, T11-L1, L5-S1)
mobiler Rücken (C3-C6, L2-L4)
halbsteif (T3-T10)
steif (S2-S5)
3
2
1
0
Schmerz ja
vereinzelt Schmerzen, aber nicht mechanisch
schmerzfreie Läsionen
3
1
0
Knochenmetastasen lytisch
gemischt (lytisch/plastisch)
plastisch
2
1
0
Radiographische spinale
Ausrichtung
Subluxation/Translation eingestellt
De-novo Deformation (Kyphose/Skoliose)
normale Ausrichtung
4
2
0
Wirbelkörpereinbruch > 50% Zerfall
< 50% Zerfall
kein Zerfall von > 50% des Körpers involviert
keine der bereits oben genannten
3
2
1
0
Posterolateraler Einfluss
auf spinale Elemente
bilateral
unilateral
weder noch
3
1
0

 
 
Die intraspinale Metastasenausdehnung kann bildmorphologisch in 4 Grade eingeteilt werden (0=kein Kontakt zum Myelon, 1=Kontakt zum Myelon, aber ohne Deformation, 2=Myelonkompression, liquorumspült, 3=Myelonkompression, nicht liquor-umspült). In einer Studie von Bilsky et al. wird hierzu die T2-gewichtete MRT-Aufnahme als am verlässlichsten bewertet (Reliabilität 0,6-0,8) (29). Ob diesedeskriptive Betrachtung jedoch mit einem möglichen Einfluss auf das Outcome des Patienten einhergeht, ist umstritten und Zustand aktuellerForschung.
 
 

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