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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

19. April 2018
Seite 1/4
Chirurgische Therapie bei Knochenmetastasen

K.-S. Delank, J. Baghdadi.1 1Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Maligne Metastasen sind die häufigsten Tumorbefunde des Knochens. Die Frage, wie Knochenmetastasen korrekt versorgt werden, stellt sich bei fortschreitender Alterung der Bevölkerung und der damit einhergehenden Prävalenzsteigerung von Tumorerkrankungen immer häufiger. Die möglichen Therapieoptionen reichen von der konservativen Therapie über minimal-invasive Verfahren, wie z.B. die Radiofrequenzablation, bis hin zu offenen Resektionstechniken und Stabilisierungsverfahren. Die Indikationsstellung sollte dabei stets dem individuellen Zustand sowie den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten gerecht werden. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Stand der chirurgischen Knochenmetastasentherapie und informiert über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten.
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Epidemiologie
 
Maligne Metastasen sind mit Abstand die häufigsten Tumorbefunde des Knochens. Der Knochen selbst stellt (nach Lunge und Leber) die dritthäufigste Metastasenlokalisation des Körpers dar (1). Schätzungsweise 30-70% aller Tumorpatienten entwickeln im Krankheitsverlauf Skelettmetastasen (2). Besonders betroffen sind Brust-, Prostata- und Lungenkrebs-Patienten. Knochenmetastasen können sich als osteolytisch, blastisch oder als Mischformen präsentieren. Am häufigsten handelt es sich um Wirbelkörpermetastasen, jedoch können prinzipiell alle Knochen betroffen sein (3). Bei Erstdiagnose eines sekundären malignen Knochenbefundes besteht in 90% der Fälle bereits eine multiple Metastasierung des Primarius.
 
 
Klinische Vorstellung
 
Die initiale Vorstellung des Patienten kann auf Grundlage unterschiedlicher Symptome erfolgen. Während sich ein Großteil der Betroffenen mit Knochenschmerzen vorstellt, kann in anderen Fällen eine akute neurologische Symptomatik zur Vorstellung führen oder eine Knochenmetastase im Tumorstaging aufgefallen sein.
 
Neben einer akribischen Erfragung der Vorerkrankungen und Voruntersuchungen ist auch eine detaillierte Schmerzanamnese unerlässlich. Besonders ein dumpfer Dauerschmerz, der auch in Ruhe nicht verschwindet, sollte an metastatische Knochenläsionen denken lassen.

In der körperlichen Untersuchung können Schwellungen, Ulzerationen, Deformitäten oder klinische Frakturzeichen auffällig sein. Weiterhin gilt es den Bewegungsumfang der betroffenen Gelenke zu dokumentieren und auf periphere Sensibilitäts-, Motorik- oder Durchblutungsstörungen zu achten.
 
 
Diagnostik
 
Sollte noch keine Bildgebung erfolgt sein, stellt das konventionelle Röntgen die Basis der weiteren Diagnostik dar. Hiermit können in vielen Fällen bereits pathologische Frakturen erkannt oder die verdächtige Läsion weiter charakterisiert werden (Abb. 1). Dies trifft insbesondere für die Lage und Abgrenzbarkeit gegenüber dem betroffenen Knochen und dem Ossifikations- und Sklerosierungsstatus zu. Eine Schnittbildgebung der betroffenen Region mittels CT und/oder MRT kann zur weiteren Evaluation des Frakturrisikos sinnvoll sein (siehe unten).
 
Abb. 1: Osteolyse an der Basis der Bogenwurzel L4 links. Bereits im nativen a.p.-Röntgenbild bei genauer Betrachtung auffällig.
Osteolyse

 
 
Da es sich bei malignen Knochenbefunden nur selten um primäre Knochentumoren handelt, gilt es den Ursprungsherd zu finden. Hierfür bietet sich insbesondere die Kontrastmittel-unterstützte Computertomographie Thorax-Abdomen-Becken an. Weiterhin können eine Skelettszintigraphie und/oder ein Ganzkörper-PET/CT sinnvoll sein. Grundsätzlich gilt, dass osteo-lytische Metastasen im FDG-PET/CT und osteoblastische Metastasen in der Skelettszintigraphie besser darstellbar sind. Darüber hinaus ist die Sensitivität der beiden Untersuchungsmethoden sehr von der Entität des Tumors abhängig. So gilt z.B. die PET/CT-Untersuchung heute für Bronchial- und Nierenkarzinom als die sensitivere Untersuchungsmethode (4).
 
Auch wenn verschiedene Tumorentitäten in der radiologischen Bildgebung unterschiedlich imponieren können, kommt der histologischen Sicherung des Befundes eine bedeutende Rolle zu. Sie sollte jedoch erst nach dem diagnostischen Staging erfolgen, da insbesondere bei Sarkomen eine inadäquate Biopsie zur Verteilung der Tumorzellen führen und die vollständige (weite) Tumorresektion beeinträchtigen oder sogar unmöglich machen kann (5). Bei Verdacht auf Nierenzell- oder Schilddrüsenkarzinome kann weiterhin eine vorherige Embolisation zur Verringerung des Blutverlustes beitragen (6, 7).
 
Nach abgeschlossener tumorspezifischer Diagnostik steht dann die Frage nach der geeigneten Therapie im Vordergrund. Eine interdisziplinäre Therapieplanung ist unter Beachtung der patientenindividuellen und tumorspezifischen Situation unerlässlich (8).
 
 
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