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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

07. Dezember 2004 Bildgesteuerte, perkutane Ablation von Lebermetastasen des Mammakarzinoms

Tobias F. Jakobs, Ralf-Th. Hoffmann, Maximilian F. Reiser, Thomas K Helmberger, Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München, Standort Großhadern.

Die klassischen Chemo- und Hormontherapieformen und die (stereotaktische) Strahlentherapie der Leber sind in ihrem mittel- bzw. langfristigen therapeutischen Erfolg vielfach enttäuschend. Die radikale chirurgische Resektion einer Lebermetastase gilt deshalb weiterhin als die einzige Möglichkeit, einen Tumor in der Leber kurativ zu beseitigen (9). Insbesondere als Alternative zur chirurgischen Therapie in Fällen, in denen eine Resektion aus technischen oder medizinischen Gründen nicht mehr möglich ist, wurde in den letzten Jahren die minimal-invasive thermoinduzierte Tumortherapie entwickelt, bei der üblicherweise perkutan durch erhitzbare Sonden eine thermische Tumorzerstörung erzielt wird, die in ihrem Ergebnis der chirurgischen Resektion gleichwertig sein soll (10-12). Kürzlich publizierte Arbeiten zur thermoinduzierten Tumortherapie beim hepatisch metastasierten Mamma-Karzinom zeigen vergleichbare Ergebnisse wie die chirurgische Metastasenresektion mit einem 5 Jahres-Überleben von ebenfalls 41%, beschreiben die thermoinduzierte Tumortherapie als eine sichere und effektive Behandlungsform in einem selektionierten Patientengut und bestätigen einen positiven Einfluss auf das Überleben der Patienten (13, 14). In diesem Artikel wird das Prinzip der perkutanen thermoinduzierten Tumortherapie von Lebermetastasen beschrieben und es werden die möglichen Einsatzgebiete dieser Therapie bei der Behandlung von hepatischen Metastasen des Mamma-Karzinoms erörtert.
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Technik der perkutanen thermoinduzierten Tumortherapie

Bei der Radiofrequenzablation (RFA) wird die aktive Nadelelektrode unter Vermeidung kritischer anatomischer Strukturen zentral in den Tumor bzw. in die Metastase eingebracht. Ein RF-Generator liefert hochfrequenten Wechselstrom zwischen 380 und 500 kHz (Generatorleistung zwischen 50 und 250 Watt), welcher von der aktiven, nicht isolierten Nadelspitze in das umgebende Gewebe abgegeben wird. Zwischen der (den) punktförmigen Nadelelektrode(n) und den großflächigen Neutralelektroden kommt es zu einem Spannungsfeld, in dem der Strom fließt. Die Generatoren steuern stab- oder schirmartig konfigurierte Elektroden an. Im Vergleich zur großflächigen Neutralelektrode stellt die Nadel- oder Stabelektrode im Ablationsareal nur eine „punktförmige Fläche“ dar. Die dadurch in der unmittelbaren Umgebung der Elektrode erzeugte Spannungs- und Stromdichte führt im angrenzenden Gewebe zu einer intra- und extrazellulären Ionenbewegung und dadurch zu Entstehung von Friktionswärme. Werden Temperaturen oberhalb 60° Celsius erreicht, kommt es im Zielgebiet zur Koagulationsnekrose mit irreversibler Proteindenaturierung (15) (Abbildung 1 a-e).
Die Zieltemperatur für das Ablationsgebiet liegt bei etwa 100º Celsius. Zusätzlich werden Gefäße bis zu einem Durchmesser von etwa 3 mm in der Sondenumgebung koaguliert, wodurch additiv eine ischämische Schädigung im Zielgebwebe erreicht wird und das Risiko einer Einblutung im Ablationsgebiet reduziert werden kann. Der Ablationsvorgang kann geräteabhängig neben der Temperatur-gesteuerten Kontrolle durch Temperatursensoren in den Sondenspitzen auch über eine Veränderung des Gewebewiderstandes (Impedanz) gesteuert werden, der sich durch den Koagulationsprozess ergibt.
Im klinischen Alltag findet neben diesem physikalischen Prinzip der Gewebeerhitzung mittels hochfrequentem Wechselstrom auch die Laser-induzierte Thermotherapie bei der minimal-invasiven Tumortherapie ihre technische Anwendung.
Bei der Laser-induzierten Thermotherapie (LITT) werden meist Nd-YG-Laser der Wellenlänge 1024 Nanometer mit Leistungen bis etwa 30 Watt verwendet. Spezielle, für die Laserablation konfigurierte Laserfasern werden über Applikationssysteme in den Tumor eingebracht, wobei ähnlich wie bei der Radiofrequenzablation das Laserlicht über einige Zeit auf das Tumorgewebe einwirken muss, um eine ausreichende thermische Koagulation zu erzielen. 0 1 2 3 4

Durchführung der Thermoablation
Die Radiofrequenz- sowie die Laser-Ablationssonden lassen sich sowohl unter Ultraschall, Computertomographie (CT) als auch unter MRT-Kontrolle, ähnlich wie bei einer Leberpunktion, platzieren. Die CT, speziell bei Verwendung der CT-Fluoroskopie, bietet eine sehr gute Ortsauflösung und Übersicht. Nachteilig ist der reduzierte Weichteilkontrast bei der Platzierung der Sondenspitze in der Leberläsion, insbesondere da man im Regelfall unter CT-Durchleuchtung auf die Kontrastmittelgabe verzichten muss. Weiterhin hat man bei dieser Modalität, ebenso wie bei der Verwendung der MRT, Einschränkungen bzgl. der Freiheitsgrade, die die Einbringung der Ablationssonde erschweren. Bei der MRT ist oftmals die Patientenüberwachung während der Intervention limitiert. Häufig sind die MRT- Geräte auch nicht oder nur begrenzt für Interventionen verfügbar. Die Kompatibilität der Materialien ist mittlerweile durch eine Vielzahl von Herstellern gewährleistet.
Der Ultraschall ist breit vorhanden und leicht einsetzbar, zeigt jedoch häufig bei der Detektion der Leberherde Einschränkungen. Auch die Kontrolle des Ablationsvorgangs kann im Einzelfall, z.B. durch Bildung kleiner Gasbläschen, eingeschränkt sein. Der eigentliche Ablationsvorgang wird üblicherweise mit Ultraschall oder Computertomographie kontrolliert.
Nach Beendigung der Ablation wird beim Rückzug der Ablationselektrode die Streuung der Tumorzellen im Stichkanal verhindert, indem die einzelnen Elektroden nahezu vollständig eingefahren und dann anschließend bei reduzierter Generatorleistung und einer Temperatur von ca. 70ºC langsam aus dem Tumorareal herausgezogen (Track Ablation) werden (16, 17). Aufgrund ihrer ausgezeichneten MRT-Kompatibilität bietet sich für die LITT das kernspintomographische Monitoring an. Als vorteilhaft ist zu erwähnen, dass die thermischen Veränderungen im Gewebe, wenn auch nicht direkt gemessen, so wenigstens doch sichtbar gemacht werden können. 5

Patientenmonitoring
Wenn auch an manchen Instituten die Thermoablation unter Vollnarkose durchgeführt wird, so ist in der Regel eine Analgo-sedierung kombiniert mit einer ausgedehnten Lokalanästhesie und Patientenmonitoring ausreichend. Eine prä- und/oder periinterventionelle Antibiose wird, in Anlehnung an chirurgische Standards, vielfach empfohlen.
Da es abhängig von der Lokalisation der Herde in der Leber und dem Ausmaß der Thermoablation zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Reizung der Leberkapsel und/oder angrenzender peritonealer Strukturen kommen kann, sind postinterventionelle Bauchschmerzen, teilweise ähnlich einem ausgeprägten Muskelkater, nicht unüblich. Diese Beschwerden lassen sich jedoch mit üblichen Analgetika und nicht-steroidalen Antiphlogistika gut beherrschen. Auch das transiente Auftreten von Fieber und Schüttelfrost ist oft zu beobachten.




Indikationen und Kontraindikationen
Da es sich nach derzeitigem Wissensstand bei der perkutanen, minimalinvasiven Thermoablation um ein palliatives Verfahren handelt, muss die Indikationsstellung streng erfolgen (Tabelle 1). Grundsätzlich muss die chirurgische Resektabilität oder die medizinische Operabilität ausgeschlossen sein. Darüber hinaus ist nur eine bestimmte Anzahl von Metastasen mit begrenztem Durchmesser für die Thermoablation geeignet. Aufgrund der bildgesteuerten Online-Navigation mittels Ultraschall oder CT-Fluoroskopie der Sonden in der Leber spielt die Lage einzelner Metastasen dabei eine nur untergeordnete Rolle. Ähnlich wie bei der chirurgischen Resektion stellen die systemische Metastasierung oder multiple Metastasen in der Leber sowie allgemeine, den Ablationserfolg gefährdende Bedingungen Kontraindikationen dar (Tabelle 1). Die häufig bei Patientinnen mit Mamma-Karzinom zusätzlich vorhandenen Skelett- aber auch Lungenmetastasen gelten bei fehlendem Aktivitätsnachweis nicht als Kontraindikation zur Thermoablation hepatischer Filiae.

Nebenwirkungen und Komplikationen
Abhängig von Lage und Ausdehnung der Metastasen kann es durch die Einbringung der Sonden in die Nähe von nervalen Strukturen, z.B. im Bereich des Zwerchfells, der Leberpforte oder des Ligamentum falciforme zu Schmerzen während der Ablation kommen. Wie oben beschrieben, lassen sich diese Ereignisse jedoch durch eine adäquate Analgosedierung im Regelfall gut beherrschen. Im Einzelfall kann die Applikation des Lokalanästhetikums zusätzlich über einen Arbeitskanal der RFA-Nadel direkt in das Ablationsareal erfolgen und so die Schmerzen lindern und die Fortsetzung der Therapie ohne den Einsatz einer Intubationsnarkose ermöglichen. Ein diffuser peritonealer, postinterventioneller Schmerz ist nicht selten. Bei größeren Ablationsarealen kann mäßiges Fieber als Ausdruck der resorptiven Vorgänge im nekrotischen Gebiet auftreten. Pleuraergüsse bei zwerchfellnahen Ablationen sind nicht ungewöhnlich, während peritoneale Flüssigkeit oder Hämatome aufgrund der Koagulationsprozesse eher unüblich sind. Die Metaanalyse der derzeit vorhandenen Literatur ergibt eine Komplikationsrate (einschließlich von Schmerzereignissen) von insgesamt knapp 6%. Die Rate an „Major“-Komplikationen, die mit einem signifikant verlängerten Krankenhausaufenthalt oder einer evtl. operativen Intervention verbunden sind, liegt bei etwa 2 bis 2,5% (18,19).

Bisherige Ergebnisse
Der mittel- und langfristige Erfolg der minimal-invasiven thermoablativen Verfahren bei der Behandlung von Lebermetastasen des Mamma-Karzinoms sowie bei anderen in die Leber metastasierenden Tumoren ist derzeit abschließend nicht beurteilbar. Der Grund hierfür liegt darin, dass sich die meisten Studien hinsichtlich des Studiendesign und der verwendeten ablativen Techniken deutlich unterscheiden. Nach den bisher publizierten Ergebnissen sind jedoch mit der Radiofrequenz- wie der Lasertherapie 5-Jjahres-Überlebensraten von 25 bis 61% beim isolierten metastatischen Befall der Leber gerade auch beim Mamma-Karzinom zu erzielen (8,12,14, 20-24). Diese Ergebnisse zeichnen sich in den eigenen Daten aus Großhadern in ähnlicher Weise ab (Abbildung 2-3). Dabei zeigt sich, dass es nach einem Beobachtungszeitraum von maximal 50 Monaten bei etwa 15 % der Patienten zu einem Lokalrezidiv im Ablationsgebiet gekommen ist. Das Gesamtüberleben liegt bei etwa 80 %. Bei etwa 20 % der Patienten ist es zu einem hepatischen und teils extrahepatischen Tumorprogress unabhängig von der Thermoablation gekommen. 6 7

Zusammenfassung
Nach derzeitigem Wissensstand ist die perkutane, minimal-invasive thermoinduzierte Tumortherapie ein einfach und sicher durchzuführendes Verfahren, das sich durch seine Wiederholbarkeit auszeichnet. Im Vergleich zu anderen Verfahren, wie der Chemo- und/oder Hormontherapie oder der Operation weist diese Form der Therapie eine sehr niedrige Nebenwirkungsrate bei gleichzeitig guter Tumorkontrolle auf. Nach derzeitiger Datenlage ist vermutlich eine Lebensverlängerung bei Patienten mit ursprünglich schlechter Prognose (palliativer Ansatz) zu erzielen. In Zukunft gilt es zu diskutieren und in Studien zu prüfen, inwieweit die perkutane Thermoablation der lokalen Resektion ebenbürtig ist und ob sich die physikalisch-technisch unterschiedlichen Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unterscheiden. Darüber hinaus besteht auch noch Unklarheit darüber, inwieweit es sinnvoll ist, diese Verfahren mit den verschiedenen Chemotherapieregimen zu kombinieren und ob z.B. in der Palliativsituation durch die Kombination verschiedener Therapieverfahren das Langzeitüberleben der Patienten signifikant zu beeinflussen ist. Es muss mit multizentrischen Studien geprüft werden, wie die lokal-ablativen Verfahren mit den weiterentwickelten Chemotherpieregimen und gänzlich neuen Therapieansätzen, wie der selektiven intra-arteriellen Strahlentherapie (SIRT) der Leber mit Yttrium-90 Partikeln, einzuordnen sind.

Quelle: Literatur:

1. Hoe AL, Royle GT, Taylor I. Breast liver metastases--incidence, diagnosis and outcome. J R Soc Med 1991; 84:714-716.
2. Zinser JW, Hortobagyi GN, Buzdar AU, Smith TL, Fraschini G. Clinical course of breast cancer patients with liver metastases. J Clin Oncol 1987; 5:773-782.
3. Bathe OF, Kaklamanos IG, Moffat FL, Boggs J, Franceschi D, Livingstone AS. Metastasectomy as a cytoreductive strategy for treatment of isolated pulmonary and hepatic metastases from breast cancer. Surg Oncol 1999; 8:35-42.
4. Carlini M, Lonardo MT, Carboni F, et al. Liver metastases from breast cancer. Results of surgical resection. Hepatogastroenterology 2002; 49:1597-1601.
5. Kondo S, Katoh H, Omi M, et al. Hepatectomy for metastases from breast cancer offers the survival benefit similar to that in hepatic metastases from colorectal cancer. Hepatogastroenterology 2000; 47:1501-1503.
6. Maksan SM, Lehnert T, Bastert G, Herfarth C. Curative liver resection for metastatic breast cancer. Eur J Surg Oncol 2000; 26:209-212.
7. Raab R, Nussbaum KT, Behrend M, Weimann A. Liver metastases of breast cancer: results of liver resection. Anticancer Res 1998; 18:2231-2233.
8. Vlastos G, Smith DL, Singletary SE, et al. Long-term survival after an aggressive surgical approach in patients with breast cancer hepatic metastases. Ann Surg Oncol 2004; 11:869-874.
9. Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger B. Surgical management of hepatic metastases from colorectal malignancies. Ann Oncol 2001; 12:887-894.
10. Vogl TJ, Muller PK, Mack MG, Straub R, Engelmann K, Neuhaus P. [Therapeutic options in non-resectable liver metastases. Percutaneous radiological interventions]. Chirurg 1999; 70:133-140.
11. Dodd GD, 3rd, Soulen MC, Kane RA, et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough. Radiographics 2000; 20:9-27.
12. Helmberger T, Holzknecht N, Schopf U, et al. [Radiofrequency ablation of liver metastases. Technique and initial results]. Radiologe 2001; 41:69-76.
13. Livraghi T, Goldberg SN, Solbiati L, Meloni F, Ierace T, Gazelle GS. Percutaneous radio-frequency ablation of liver metastases from breast cancer: initial experience in 24 patients. Radiology 2001; 220:145-149.
14. Mack MG, Straub R, Eichler K, Sollner O, Lehnert T, Vogl TJ. Breast Cancer Metastases in Liver: Laser-induced Interstitial Thermotherapy--Local Tumor Control Rate and Survival Data. Radiology 2004.
15. Goldberg SN, Gazelle GS, Compton CC, Mueller PR, Tanabe KK. Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation: radiologic-pathologic correlation. Cancer 2000; 88:2452-2463.
16. Liu C, Frilling A, Dereskewitz C, Broelsch CE. Tumor Seeding after Fine Needle Aspiration Biopsy and Percutaneous Radiofrequency Thermal Ablation of Hepatocellular Carcinoma. Dig Surg 2003; 20:460-463.
17. Shirato K, Morimoto M, Tomita N, et al. Hepatocellular carcinoma: a case of extrahepatic seeding after percutaneous radiofrequency ablation using an expandable needle electrode. Hepatogastroenterology 2002; 49:897-899.
18. Curley SA, Marra P, Beaty K, et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg 2004; 239:450-458.
19. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology 2003; 226:441-451.
20. Solbiati L, Ierace T, Goldberg SN, et al. Percutaneous US-guided radio-frequency tissue ablation of liver metastases: treatment and follow-up in 16 patients. Radiology 1997; 202:195-203.
21. Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1015-1022.
22. Yoon SS, Tanabe KK. Surgical treatment and other regional treatments for colorectal cancer liver metastases. Oncologist 1999; 4:197-208.
23. Vogl TJ, Mack M, Straub R, et al. [Percutaneous interstitial thermotherapy of malignant liver tumors]. Rofo 2000; 172:12-22.
24. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology 2001; 221:159-166.


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