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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

05. Januar 2003 Bekämpfung von Brustkrebs durch Früherkennung und Prävention

Ab Januar 2003 startet mit der IBIS II weltweit eine Mammakarzinom-Präventionsstudie, in der an einer großen Patientenanzahl ein Aromatasehemmer zur Prophylaxe eingesetzt wird. An der Studie der Cancer Research United Kingdom (CRUK) nimmt auch die German Adjuvant Breast Cancer Group (GABG) teil. Da es sich um gesunde Frauen handelt, wirft eine solches Vorhaben Fragen auf und ist möglicherweise auch mit Problemen verbunden. Darüber sprach journalOnkologie mit Professor Dr. med. Wolfgang Eiermann, Direktor der Frauenklinik vom Roten Kreuz in München. Eiermann ist einer der Studienleiter, Mitglied zahlreicher onkologischer Gesellschaften, unter anderem der GABG und seit kurzem im Board of Trustees der Breast Cancer International Research Group (BCIRG).
0 Herr Professor Eiermann, ist es nicht ein Problem, Frauen für eine Prophylaxe zu gewinnen, nachdem Umfragen eine geringe Bereitschaft dazu gezeigt haben?

Mit einer Präventionsstudie stehen wir vor einer ganz neuen Situation und da müssen wir auch erst Erfahrungen sammeln. Es ist in der Tat schwierig, Frauen für medikamentöse Prävention zu gewinnen. Das hat sich in Präventionsstudien in der Prämenopause gezeigt, die ja bereits laufen. Wir sind deswegen auch auf Eigeninitiative der Frauen angewiesen. Und Eigeninitiative ergreifen nur informierte Menschen. Folglich müssen wir den Frauen die Möglichkeit bieten, sich mit dem Thema auseinander zu setzen. Und dann sind sie auch eher bereit, an einem Präventivprogramm teilzunehmen.
Im Präventionsarm behandeln wir gesunde Frauen die zunächst einmal gar nicht in der Klinik erscheinen, das heißt, diese Frauen muss man von außen rekrutieren. Und damit sind wir sehr stark von der Aufklärung der Bevölkerung abhängig.
So starten wir bzw. haben bereits Kampagnen gestartet, zu deren Förderung prominente Schauspielerinnen die Schirmherrschaft übernommen haben. Dann rechnen wir auch mit der Unterstützung der mammographischen Früherkennungszentren, die ja Risikopatientinnen im Rahmen von Früherkennungsprogrammen erfassen.

Sehen Sie trotzdem die Chance für eine gute und rasche Rekrutierung?
Es sind in der Präventionsstudie 6.000 Patientinnen und in der DCIS-Studie 4.000 Patientinnen vorgesehen. Beim DCIS-Arm sehe ich keine Probleme. Wir rechnen in Deutschland in den beiden Armen mit 1.000 Frauen. Und das dürfte auch im Präventionsarm zu schaffen sein. Dabei sollte eine Rekrutierungszeit von 2 Jahren möglichst nicht überschritten werden.
Es ist die Teilnahme von 60 Zentren geplant. Damit will man natürlich erreichen, dass die nötige Fallzahl möglichst rasch erreicht wird. Das sind ja sonst immer – und das hat man bei IBIS 1 gesehen – jahrelange Studien von denen man nach nochmaliger jahrelanger Nachbeobachtung erst sehr spät Ergebnisse hat. Daher diese multizentrische Ausrichtung der IBIS-II-Studie. 1

Ist es ethisch vertretbar, gesunden Frauen 5 Jahre lang ein Medikament zu geben, umgekehrt einem Teil der Frauen den möglichen Benefit durch Plazebogabe vorzuenthalten?

Das ist eine berechtigte Frage. Aber in dem derzeitigen Stadium der wissenschaftlichen Untersuchungen zur Prävention sind wir darauf angewiesen, gegen Plazebo zu untersuchen. Tamoxifen hat sich zwar in der Prävention gegenüber Plazebo als wirksam erwiesen. Aber die Nebenwirkungsrate von Tamoxifen wird in der Prävention als zu hoch angesehen. Das ist der Grund, warum im Präventionsarm der IBIS II der nichtsteroidale Aromatasehemmer Anastrozol nicht gegen Tamoxifen sondern gegen Plazebo geprüft wird. Wir können derzeit also nur gegen Plazebo untersuchen, da wir keine Erfahrungen auf diesem Gebiet haben.

Wenn Frauen trotz jahrelanger medikamentöser Prävention doch ein Mammakarzinom bekommen, dürfte das psychisch ja eine noch viel höhere Belastung bedeuten, als wenn sie ohne Prophylaxe Brustkrebs bekommen. Ist im Rahmen der Studie eine psychologische Betreuung vorgesehen?

Es ist eine psychologische Betreuung vorgesehen, aber bei der vorgesehenen großen Zahl von Patientinnen keine generelle. Ob eine psychologische Betreuung notwendig ist, muss dann von Fall zu Fall entschieden werden.
Auf der anderen Seite muss man bedenken, dass die an der Studie teilnehmenden Frauen sehr engmaschig überwacht werden. Und somit haben die Teilnehmerinnen – auch in der Plazebogruppe – die Chance, dass ein eventuell auftretendes Karzinom sehr frühzeitig entdeckt werden kann. Und da sind die Heilungschancen sehr gut. Und das ist ein großer nicht zu vernachlässigender Vorteil und somit ein entscheidender Grund für Frauen mit Risiko für Brustkrebs, an einer Präventionsstudie teilzunehmen.
Im Rahmen des deutschen Konsortiums zu erblichem Brustkrebs ist eine psychologische Betreuung schon verankert. Aber es handelt sich ja nicht nur um Frauen mit erblicher, sondern auch mit anderen Arten von Belastungen, zum Beispiel die mastektomierte DCIS-Patientin, oder die über 60jährige die per se ein erhöhtes Risiko hat, an Brustkrebs zu erkranken. 2 3

Aromatasehemmer sind zwar verträglicher, trotzdem verursachen sie auch Nebenwirkungen. Wie bewerten Sie diese, insbesondere das Risiko einer Osteoporose?

In der ATAC-Studie kam es prozentual zu wenigen Nebenwirkungen und das bei einer großen Patientinnenzahl. Das muss man berücksichtigen. Die aufgetretenen Nebenwirkungen waren übrigens alle beherrschbar.
Was das Osteoporose-Risiko angeht, muss ich ein wenig einem vermeintlichen Vorurteil entgegentreten. Das Frakturrisiko, – was ja letzten Endes messbarer Parameter einer Osteoporose ist – ist unter einem Aromatasehemmstoff um 1-2 % höher als unter Tamoxifen. In der ATAC-Studie liegt das Frakturrisiko unter Anastrozol etwa bei 3–4%, unter Tamoxifen bei 2%. Damit entspricht das Frakturrisiko unter Anastrozol in etwa dem von postmenopausalen Frauen, die keine Hormonsubstitution erhalten. Tamoxifen wiederum hat wegen seines östrogenagonistischen Effekts eine protektive Wirkung auf den Knochen, was – nicht ganz so stark – aber in etwa dem Effekt einer HRT entspricht.
Aber dennoch muss man natürlich im Einzelfall das familiäre Osteoporoserisiko berücksichtigen. Liegt ein solches vor, erfolgen selbstverständlich Knochendichtemessungen und eventuell eine Substitution mit Bisphosphonaten.

Ein Aromatasehemmer kann ja nur die Inzidenz hormonrezeptorpositiver Mammakarzinome reduzieren. Greift man da mit der IBIS-II-Studie nicht ein bisschen blind in die Prävention hinein?

Das ist richtig. Eine ähnliche Frage stellt sich auch bei den BRCA-1- und BRCA-2-Trägerinnen. Hier greift präventiv eigentlich nur die beidseitige Mastektomie. In den USA sind dazu viel mehr Frauen bereit als bei uns. Ich selbst habe in all den Jahren keine einzige Patientin gehabt, die aufgrund der Risikobelastung eine beidseitige Mastektomie wünschte. Aber es ist richtig, dass mit dieser Art der Prävention speziell das Risiko für ein hormonrezeptorpositives Mammakarzinom beeinflusst wird, aber nicht das Risiko für hormonunempfindlichen Brustkrebs.

Kommen wir zu DCIS. Wie wird gewährleistet, dass die Frauen entsprechend den Einschlusskriterien operiert worden sind?

Der Untersucher muss die pathologischen Befunde überprüfen und zu bestimmten Punkten Stellung nehmen, unter anderem zum tumorfreien Rand und dem Grad der Kernmalignität. Der Standard der Pathologen ist bei uns in Deutschland inzwischen sehr hoch.

Welche Motivation besteht für die Ärzte, ihre gesunden Patientinnen in die IBIS-Studie einzubringen?

Die bessere Bekämpfung von Brustkrebs. Und dies ist vor allem durch Früherkennung und Prävention zu erreichen. Das sind die Säulen, mit denen wir Brustkrebs in den nächsten 10 Jahren besser beherrschen möchten. Der nächste Schritt muss sein, Anastrozol gegen noch etwas Besseres zu testen. Aber zum jetzigen Zeitpunkt sind wir auf die Plazebokontrolle angewiesen. Und aufgrund der minimalen Nebenwirkungen ist aus meiner Sicht Anastrozol derzeit die ideale Substanz. Und die Daten aus der ATAC-Studie zeigen, dass der Aromatasehemmer auch potenter ist als Tamoxifen. Das ist eigentlich der entscheidende Unterschied.

Wo können sich Ärzte hinwenden, um ihre Patientinnen einzubringen?

Am besten an das Studienmanagement der GABG unter der E-mail-Adresse Tietjenem@uni-frankfurt.de sowie unter www.brustkrebsvorbeugen.de und www.gabg.de aber auch an unsere Klinik hier in München.

Das Interview führte Sabine Böttger

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