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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Mai 2005 Auch onkologische Patienten bedürfen dringend einer Thromboseprophylaxe – stationär und ambulant

Bei chirurgischen Patienten ist es eine Selbstverständlichkeit, der Entwicklung venöser Thromboembolien medikamentös vorzubeugen, und zwar vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin (NMH). Wie randomisierte klinische Studien jüngeren Datums ausweisen, besteht aber auch bei akut erkrankten und hospitalisierten internistischen Patienten ein erhöhtes Risiko, an venösen Thromboembolien (VTE) zu erkranken. Dazu zählen auch Karzinompatienten, bei denen die VTE eine der häufigsten Komplikationen darstellt.
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Krebskranke, bei denen aktiv in das Tumorgeschehen eingegriffen wird, benötigen eine Thromboseprophylaxe von 3 bis 4 Wochen Dauer, die nach dem stationären Aufenthalt im ambulanten Bereich fortgeführt werden sollte, forderte Prof. Rupert M. Bauersachs, Max-Ratschow-Klinik, Darmstadt. Dass onkologische Patienten so häufig von einer VTE in Mitleidenschaft gezogen werden, könnte auf krankheitsinhärente Faktoren zurückzuführen sein. So ist bekannt, das vor allem aus entzündlichen oder malignen Lymphomen sowie aus Tumoren im Beckenbereich latent und chronisch sogenannte Cancer Procoagulants freigesetzt werden, die einer VTE Vorschub leisten können. Überdies kommt es im Rahmen der Tumorabwehr zur verstärkten Produktion von Zytokinen, welche die Endothelzellen aktivieren. Darüber hinaus wird bei Tumorpatienten das VTE-Risiko durch zentrale Venenkatheter, Chemotherapie, Bestrahlung sowie operative Eingriffe gesteigert.
In welcher Weise VTE-gefährdete Patienten von einer Prophylaxe mit dem NMH Enoxaparin profitieren, wurde in der randomisierten und plazebokontrollierten Studie mit dem Akronym MEDENOX (Medical Patients with Enoxaparin) untersucht. Teilnehmer waren 1102 Patienten in 60 Zentren aus 9 Ländern. Als prädefinierte Risikofaktoren galten dabei neben onkologischen Erkrankungen chronische Herz- und respiratorische Insuffizienz, höheres Alter, Immobilität und VTE in der Anamnese. Berücksichtigt wurden ferner Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen wie Herz- und respiratorischer Insuffizienz, Infektionskrankheiten, rheumatischen Erkrankungen und entzündlichen Darmleiden.

VTE-Risiko gegenüber Plazebo um die Hälfte reduziert
Die Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt und erhielten täglich entweder Plazebo, 20 mg Enoxaparin oder 40 mg Enoxaparin (Clexane®). Plazebo und die 20-mg-Dosis zeigten keine Wirksamkeit. Der Unterschied zwischen 40 mg des NMH und Plazebo fiel allerdings signifikant aus. Das absolute Risiko einer VTE wurde im Gesamtkollektiv um 9,4%, das relative Risiko um 63% reduziert. Eine Subgruppenanalyse stellte klar unter Beweis, dass auch Patienten mit aktivem Karzinom in der Anamnese oder bei der Vorstellung von der Prophylaxe mit Enoxaparin profitierten. Ihr VTE-Risiko wurde exakt halbiert. Auch in anderen Studien ließ sich durch die Prophylaxe mit NMH das Risiko onkologischer Patienten um 50% eindämmen, betonte Bauersachs.
Diese aus klinischen Untersuchungen gewonnenen Erkenntnisse über die Risikosituation internistischer Patienten lassen sich ohne Abstriche auf den ambulanten Bereich übertragen. Das bedeutet, dass sich auch im niedergelassenen Bereich bei internistischen Patienten häufig Konstellationen für ein hohes Thromboserisiko ergeben, die eine Prophylaxe im Rahmen der Versorgung durch hausärztlich tätige Allgemeinmediziner und Internisten erforderlich machen. Und dass dies in der Tat geschieht, belegt exemplarisch die prospektive, nicht interventionelle Registerstudie mit dem Kürzel AT-HOME (Evaluation of Ambulatory Thromboembolic risk in medical patients immobilized at HOME), bekräftigte Studienleiterin Prof. Sylvia Haas, Klinikum rechts der Isar, München.

Zu Hause so gut versorgt wie in der Klinik
Ausgewertet wurden 1217 Patientendokumentationen aus 215 deutschen Arztpraxen. Die Bettlägerigkeit der Patienten dauerte im Schnitt 6,5 Tage lang. 38% waren nahezu komplett immobilisiert. In den meisten Fällen bestand ein gesteigertes thromboembolisches Risiko, das beim Hausbesuch auch als solches erkannt wurde. Deshalb wurde 80% der Betroffenen noch während des Hausbesuchs eine Thromboseprophylaxe verordnet, die im Mittel über 10 Tage beibehalten und fast ausschließlich mit NMH betrieben wurde. Bei 69% der Patienten setzten die Hausärzte Enoxaparin ein, das in Deutschland bislang als einziges NMH für internistische Patienten zugelassen ist. Das AT-HOME-Register signalisiert also, dass internistische Patienten in puncto Thromboseprophylaxe zu Hause ebenso gut versorgt werden wie in stationärer Obhut.

kbf

Quelle: Satelliten-Symposium „Thromboembolische Ereignisse in der Inneren Medizin – Aktuelle Daten zu Epidemiologie und Prävention“ anlässlich der 111. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Wiesbaden, 4. April 2005; unterstützt von der sanofi-aventis Group.


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