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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

03. Juli 2017
Seite 2/2



Im Alltag oft nicht beachtet: evidenzbasierte Leitlinien

Als Antiemese erhielt sie entgegen der Leitlinienempfehlungen bei -Anthrazyklin/Cyclophosphamid(AC)-bas-ierter Chemotherapie nur einen 5-HT3-Rezeptorantagonisten (5-HT3-RA) und Dexamethason. „Dass eine solche Antiemese bei AC- wie auch bei Cisplatin-basierten Regimen vor allem in der verzögerten Phase unzureichend ist, wurde in verschiedenen Studien hinreichend gezeigt“, kommentierte Gralla. Auch die vorgestellte Patientin musste wegen andauernder Übelkeit, gelegentlichem Erbrechen und stark reduzierter Nahrungsaufnahme mit resultierender Schwäche notfallmedizinisch behandelt werden. Hier stelle sich die Frage, ob dieser Fall eine Ausnahme sei oder ob die im klinischen Alltag heute durchgeführte CINV-Prophylaxe tatsächlich oft unzureichend ist. „Ein Audit in einem großen medizinischen Zentrum in New York ergab kürzlich, dass die unzureichende Prävention von CINV einer der 3 häufigsten Gründe für die Inanspruchnahme notfallmedizinischer Hilfe und für Krankenhauseinweisungen onkologischer Patienten ist“, berichtete Gralla und betonte weiter: „Das ist nicht nur für die Patienten schrecklich, sondern verursacht auch größtenteils unnötige zusätzliche Kosten.“ Im klinischen Alltag zeige sich immer wieder, dass die mangelnde Einhaltung der evidenzbasierten Leitlinien dazu führe, dass die Antiemese bei Chemotherapie hinter ihren Möglichkeiten zurückbleibe und Patienten unnötig unter CINV leiden. In der prospektiven Beobachtungsstudie INSPIRE mit 1.295 Patienten, die in 4 US-amerikanischen Netzwerken von Onkologie-Praxen mit einer eintägigen hoch emetogenen (HEC) oder moderat emetogenen Chemotherapie (MEC) behandelt wurden, erhielten 57% eine den Leitlinien entsprechende Anti-emese. Über die 5 Tage nach der Chemotherapie litten signifikant weniger leitliniengerecht behandelte Patienten unter CINV als in der Patientengruppe, deren Antiemese nicht den Leitlinien entsprochen hatte (p<0,001) (1). Zum gleichen Ergebnis kam die europäische PEER(Pan European Emesis Registry)-Studie (2). Die Gründe für die Nichtbeachtung der Leitlinien seien vielfältig, sagte Gralla, und reichten von mangelnder Kenntnis der Leitlinien oder des emetischen Potentials der eingesetzten Substanzen über eine Höherstellung der eigenen Erfahrung gegenüber der wissenschaftlichen Evidenz und ökonomische Gründe bis zur Überladung mit neuen Informationen in der Onkologie.
 

Besondere Konstellationen und neue Substanzen in der Antiemese

Forschungsbedarf in der Antiemese besteht heute noch beim Erhalt der antiemetischen Kontrolle über multiple Zyklen einer Chemotherapie hinweg und bei Mehrtages-Chemotherapien. Bei letzteren lieferte eine doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie bereits Hinweise darauf, dass Patienten unter einer 5-tägigen Cisplatin-Therapie von einem NK1-Rezeptorantagonisten (NK1-RA) an den Tagen 3-7 profitierten (3). Bei Kindern unter MEC oder HEC – einer anderen Patientengruppe, bei der die Antiemese bislang häufig nicht zufriedenstellend war – konnte unter Aprepitant-haltiger Therapie die Komplettansprechrate (CR) auf die Antiemese gegenüber der alleinigen Prävention mit 5-HT3-RA und Dexamethason (4) verdoppelt werden. Zu den Substanzen, deren genaues antiemetisches Potential in der Vergangenheit unklar war, gehört Carboplatin. „Mittlerweile wurde in einer Reihe von Phase-III-Studien gezeigt, dass Patienten unter Carboplatin von einer Dreifachantiemese mit NK1-RA, 5-HT3-RA und Dexamethason profitieren. Die gegenüber einer Zweier-Antiemese erzielten Unterschiede waren allesamt statistisch signifikant und klinisch relevant“, berichtete Gralla. Aus diesem Grund wird die Dreifach-Antiemese an Tag 1 vor der Chemotherapie für Carboplatin mittlerweile von den 2016 aktualisierten Antiemese-Leitlinien der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) und der European Society for Medical Oncology (ESMO) empfohlen, von den jährlich aktualisierten Guidelines des National Comprehensive Cancer Network der USA (NCCN) wird sie vorgeschlagen. Die Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO) befinden sich derzeit in Überarbeitung. Bei HEC und AC-basierten Regime stimmen die Empfehlungen der großen internationalen Fachgesellschaften überein. Empfohlen wird die Dreifach-Antiemese mit 5-HT3-RA, NK1-RA und Dexamethason an Tag 1 des 1. Therapiezyklus.

Gralla plädierte für die Schaffung einer weiteren Emesis-Risikoklasse, um Substanzen, die am oberen Ende der mit 30-90% Emesis-Risiko zu weit gefassten Gruppe der MEC rangieren, von den wirklich nur moderat emetogenen Substanzen mit einem Emesis-Risiko von 30-60% abzugrenzen. „In dieser neuen Klasse, die man als „moderat hoch emetogen“ bezeichnen könnte, wären Substanzen mit einem Emesis-Risiko von 60-90% anzusiedeln, also Chemotherapien wie AC und Substanzen wie v.a. Carbo-, aber auch Oxaliplatin.“

„Wir können die antiemetische Prophylaxe verbessern, indem wir je nach Therapiesituation weder zu viel noch zu wenig Antiemese betreiben“, erklärte Gralla. Die derzeit eingesetzten Antiemetika müssten präventiv eingesetzt werden, sie seien unkompliziert in der Anwendung und nebenwirkungsarm. Als näher zu untersuchende Substanz in der Antiemese nannte Gralla das atypische Neuroleptikum Olanzapin. Das bewährte Anxiolytikum zeige in verschiedenen Situationen antiemetische Wirksamkeit, allerdings bestünden noch Fragen hinsichtlich der optimalen Dosierung, um Nebenwirkungen, v.a. den sedativen Effekt der Substanz, zu vermeiden, so Gralla. Ebenso müsse der Einsatzbereich der auch als antiemetisches Rescue-Medikament genutzten Substanz noch geklärt werden. Als Ergänzung einer Dreifach-Antiemese mit (Fos-)Aprepitant, 5-HT3-RA und Dexamethason verbesserte Olanzapin in einer Phase-III-Studie sowohl die CR als auch die Vermeidung der Übelkeit signifikant (jeweils p<0,01). Allerdings kam es an Tag 2 bei jedem 5. der mit Olanzapin behandelten Patienten zu einer deutlichen (mit > 5 auf einer Skala von 0-10 bewerteten) Sedierung, berichtete Gralla (5).

Abschließend betonte Gralla erneut die Bedeutung einer an Therapie und Patienten angepassten Antiemese und Supportivtherapie. „Die Supportivtherapie ist integraler Teil der onkologischen Therapie und unseres Behandlungsauftrages.“

Mascha Pömmerl

Quelle: Satellitensymposium „Research and Progress in Antiemetics“, im Rahmen des 5. ASORS-Jahreskongresses vom 31.03.-10.04.2017, München; Veranstalter: MSD SHARP & DOHME GmbH

Literatur:

(1) Gilmore JW et al. J Oncol Pract 2014;10:68-74.
(2) Aapro M et al. Ann Oncol 2012; 23:1986-92.
(3) Albany C et al. J Clin Oncol 2012;30:3998-4003.
(4) Kang HJ et al. Lancet Oncol 2015;16:385-94.
(5) Navari RM et al. N Engl J Med 2016; 375(2): 134-42.

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