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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

06. Januar 2003 Aktuelle und zukünftige Strategien bei der Bestrahlung von malignen Gliomen im Erwachsenenalter

Maligne Gliome

Priv. Doz. Dr. med Rolf-Dieter Kortmann, Priv. Doz. Dr. med Ludwig. Plasswilm, Prof. Dr. med Michael. Bamberg, Klinik für Radioonkologie der Universität Tübingen

Niedrig- und hochmaligne Gliome stellen unverändert eine Herausforderung an den Radioonkologen. Während bei niedrig malignen Gliomen die Symptomkontrolle durch Radiatio bei inoperablen Tumoren unbestritten ist, unterliegt die Rolle der sofortigen Strahlentherapie bei inkomplett resezierten Tumoren weiteren Untersuchungen. Gesichert ist die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, ohne dass jedoch ein Gewinn im Gesamtüberleben erreicht werden kann. Bei hochmalignen Gliomen ist der Stellenwert der Bestrahlung unverändert fester Bestandteil der Primärtherapie und kann durch eine Chemotherapie nicht ersetzt werden. Auch in der Rezidivsituation kann die Radiotherapie in Einzelfällen einen Überlebensgewinn erreichen.
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Die Einführung moderner Bestrahlungstechniken erlaubt heute eine sichere und reproduzierbare Bestrahlung mit optimaler Schonung von Normalgewebe. Prinzipiell sind diese Techniken mit der Möglichkeit einer lokalen Dosiseskalation zur besseren Tumorkontrolle verbunden, ohne dass bisher jedoch ein Vorteil für niedrig- und hochmaligne Gliome gesichert werden konnte.

Niedrigmaligne Gliome
Die Rolle der Strahlentherapie in der Primärbehandlung niedrig maligner Gliome (Astrozytome und Oligodendrogliome, WHO Grad I und II) wird kontrovers diskutiert. Bei Patienten mit diskreter klinischer Symptomatik und guten prognostischen Faktoren scheint eine alleinige Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt zu sein.
Übereinstimmung besteht, dass Patienten mit symptomatischen oder progredienten Tumoren einer Bestrahlung zugeführt werden sollten (Janny et al., 1994). Nach retrospektiven Analysen scheint die sofortige postoperative Strahlentherapie die progressionsfreien und Gesamtüberlebensraten positiv zu beeinflussen (Tab. 1). Nach der aktuell publizierten EORTC/MRC-Studie (Karim et al., 2002) konnte ein Vorteil einer sofortigen postoperativen Strahlentherapie für das progressionsfreie Intervall gesehen werden (5 Jahre progressionsfreie Überlebenszeit, 44% gegenüber 37%, p = 0,02). Ein Vorteil im Gesamtüberleben konnte in der Studien jedoch nicht gezeigt werden (63% bzw. 66%).
Die primäre Strahlentherapie erreicht bei inoperablen Tumoren in 80% der Fälle eine Befundbesserung (Laws et al. 1984, Leighton et al. 1997). Sie scheint auch einen positiven Einfluss auf die Überlebenszeit zu erreichen. Lunsford et al. (1995) berichtete über eine Tu-morrückbildung auf Bestrahlung in 46% der Fälle. Die mediane Überlebensrate betrug 9,8 Jahre und nur 17% der Patienten zeigten eine Progredienz.
Vor dem Hintergrund der bisherigen Erfahrungen empfiehlt sich derzeit folgende therapeutische Strategie (Abb.1).
Eine aktuelle Analyse der Daten der prospektiven EORTC Studien zeigten, dass ein Alter von >/= 40 Jahre, ein Tumordurchmesser von >/= 6 cm, der histologische Subtyp Astrozytom, mittellinien überschreitendes Tumorwachstum und neurologische Defizite zum Zeitpunkt der Diagnose unabhängige, negative prognostische Faktoren repräsentieren. (Pignatti et al., 2002). Bis zu zwei dieser Faktoren definierten eine validierte Niedrigrisikogruppe, 3 und mehr Faktoren eine Hochrisikogrupe, die mediane Überlebenszeiten von 7,72 bzw. 3,2 Jahre zeigten. Nach diesen Ergebnissen profitieren möglicherweise Hochrisikopatienten von einer sofortigen Bestrahlung auch hinsichtlich des Gesamtüberlebens. 0

Dosiswirkungsbeziehungen
Zwei prospektiv randomisierte Studien konnten keine signifikante Dosiswirkungsbeziehung nachweisen (Karim et al. 1996, Shaw et al. 1998).
· EORTC-Studie, 45 Gy vs 59,4 Gy
(Einzeldosis 1,8 Gy) Ergebnis: 58% vs 59% Gesamtüberleben bzw. 47% vs 50% progressionsfreies Überleben.
· RTOG-Studie untersuchte 50,4 Gy vs 64,8 Gy. Ergebnis: 2 und 5 Jahre Überlebensraten 90 bzw. 70,5%.
Aufgrund des typischen, langsamen Krankheitsverlaufes müssen diese Ergebnisse jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, da die berichteten Nachbeobachtungszeiten kurz waren. Außerhalb von Studien werden daher derzeit 54 Gy bei einer Fraktionierung von 5 mal 1,8 Gy pro Woche empfohlen. 1


Planungszielvolumen und Bestrahlungstechnik
Es sollte eine Strahlenbehandlung der erweiterten Tumorregion durchgeführt werden. Niedrigmaligne Gliome sind in der Computertomographie oft schlecht abgrenzbar, so dass das Planungszielvolumen auf einer präoperativen MRT beruhen sollte. Es umfasst den präoperativen Befund mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm, die anatomische Grenzen respektierend (Kortmann et al., 2001). Von einigen Autoren – so in der EORTC-Studie 22845 – wurde auch eine "shrinking-field"-Technik angewandt mit einem initialen Sicherheitsabstand von 2 cm, der nach dem Erreichen einer Gesamtdosis von 45 Gy auf 1 cm reduziert wurde.


Neuere Therapieansätze
In der Untersuchungsserie von Kreth et al. (1995) mit Jod-125 permanenten oder temporären Implantaten (455 Patienten) konnten 5 und 10 Jahre Überlebensraten von 85% bzw. 83% für pilozytäre Astrozytome (n = 97) und von 61% bzw. 51% für WHO II-Astrozytomen (n = 250) erreicht werden. Die 5 Jahre Überlebensraten für Oligoastrozytome (60 Patienten) und Oligodenrogliome (27 Patienten) betrugen 49% bzw. 50%. Die schlechtesten Überlebenszeiten (32%) wurden bei gemistozytischen Astrozytomen beobachtet (21 Patienten). Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Scerrati et al. (1994) erreicht. Die Überlebensraten nach 5 und 10 Jahren betrugen bei 36 Patienten 83 bzw. 39%.
Die stereotaktische externe Strahlenbehandlung wurde bisher nur in wenigen Fällen durchgeführt. In der Serie von Pozza et al. (1989) wurden 14 Patienten mit inoperablen niedrigmalignen Astrozytomen mit einer Gesamtdosis von 16–50 Gy in einer oder zwei Fraktionen behandelt. 12 von 14 Patienten zeigten eine partielle oder komplette Remission bei einem Gesamtüberleben zwischen 11 und 48 Monaten.
Aufgrund der limitierten Erfahrung, der bisher nicht überzeugenden Resultate und der häufig ausgedehnteren Zielvolumina kann dieses Vorgehen nicht empfohlen werden. Lokale Dosisintensivierungen mit hyperfraktionierten Bestrahlungskonzepten zeigten in einer prospektiven Phase II-Studie bei 37 Patienten nach inkompletter Tumorresektion eine 7 Jahre progressionsfreie Überlebensrate von 70 % (55 Gy bei einer Fraktionierung von 2 x 1,1 Gy pro Tag) (Jeremic et al. 1998). 2

Lebensqualität
Taphoorn et al. untersuchte 41 Patienten mit niedrigmalignen Gliomen nach Operation, von denen 20 eine zusätzliche postoperative Strahlentherapie erhielten. Die Patienten wurden mit einer Kontrollgruppe mit hämatologisch malignen Erkrankungen verglichen. Keiner der Überlebenden zeigte signifikante neurologische Ausfälle im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Patienten mit niedrigmalignen Gliomen zeigten eine signifikant höhere Rate kognitiver Dysfunktionen, ohne dass jedoch ein Unterschied zwischen der alleinigen Operationsgruppe und der zusätzlich bestrahlten Patientengruppe gesehen werden konnte (Taphoorn et al. 1994). 3

Gliomatosis cerebri
Die Gliomatosis cerebri ist selten und wird nach der WHO Klassifikation den neuroepithelialen Tumoren unklaren Ursprungs zugeordnet. Sie scheint sich durch ein besonderes Risiko zur fokalen Malignisierung auszuzeichnen. Erfahrungen zum Einsatz der Strahlentherapie beschränken sich auf Fallberichte (Horst et al., 2000).
Der Einfluss auf die Überlebenszeit ist unsicher, der günstige Effekt auf die Kontrolle von Symptomen aber offenbar unbestritten. Die Analyse von 18 Fallberichten zeigte eine Symptomkontrolle in 72% der Fälle. Die Überlebenszeiten lagen zwischen 8 und 38 Monaten. Zur Wahl des Zielvolumens kann keine eindeutige Angabe gemacht werden. In den genannten Fallberichten erfolgten Ganzhirnbestrahlungen und Strahlenbehandlungen der erweiterten Tumorregion. Die Dosiskonzepte bewegten sich zwischen 22,4 Gy in hohen Einzeldosen bis 64,8 Gy in konventioneller Fraktionierung. Unter Berücksichtigung der Toxizität wären Gesamtdosen von 45-50,4 Gy bei Ganzhirnbestrahlungen zu empfehlen. Liegen umschriebene Schrankenstörungen in der MR vor, käme unter Annahme einer fokalen Malignisierung lokale Dosiserhöhungen bis 60 Gy in Betracht.

Hochmaligne Gliome
Die Gliome hohen Malignitätsgrades (Astrozytome und Oligodendrogliome, WHO Grad III und IV) sind mit etwa 30% die häufigsten und zugleich aggressivsten Hirntumoren gliösen Ursprungs und führen unbehandelt innerhalb weniger Wochen zum Tode. Neben der primär einzusetzenden Operation ist der Stellenwert der postoperativen perkutanen Strahlentherapie in der Behandlung der malignen Gliome unbestritten.
Die malignen Gliome bleiben fast immer auf ihren Entstehungsort und ihre unmittelbare Umgebung beschränkt. An klinischen Symptomen
treten in Abhängigkeit von der Lokalisation vor allem Kopfschmerzen und motorische Ausfälle, Krampfanfälle, Persönlichkeitsveränderungen und Sprachstörungen auf. (Bamberg und Hess, 1992). Unverändert sind heute noch die Daten von Walker aus dem Jahre 1979 gültig, nach denen die postoperative Strahlentherapie eine Verdoppelung der medianen Überlebenszeiten beim Glioblastom von 4-5 auf 9-12 Monaten erreichen kann.

Bestrahlungsvolumen
Die derzeitigen Bestrahlungstechniken erfassen nach computergestützter Be-strahlungsplanung die erweiterte Tumorregion mit einem Sicherheitssaum von 2 cm. (Hess et al., 1994). Eine Erweiterung des Zielvolumens oder "shrinking field-Technik" ist nicht mit einer Verbesserung der Ergebnisse verbunden (Wallner et al., 1989). Dreidimensionale Bestrahlungstechniken werden zunehmend eingesetzt (Abb. 2 a-c) und erreichen eine Reduktion der Mitbestrahlung von normalem Hirngewebe (95% Isodose) um 20% (Grosu et al., 1999). Die Fixierung mit Gesichtsmasken gehören heute zum Behandlungsstandard und erreichen bei reproduzierbarer Kopflagerung eine hohe Präzision der Bestrahlung (Abb. 3).

Gesamtdosis und Fraktionierung
Einmal tägliche Gaben von 1,8 bis 2,0 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 60 Gy in 6 Wochen haben nach den bisherigen Erfahrungen die überzeugensten Ergebnisse mit medianen Überlebenszeiten zwischen 9 und 12 Monaten erreichen können. Gesamtdosen unter 60 Gy sind mit einer deutlich schlechteren Tumorkontrollrate verbunden. Zahlreiche prospektive Serien untersuchten hyperfraktionierte und hyperfraktioniert akzelerierte Schemata mit Dosiseskalationen, ohne dass sich jedoch ein Vorteil gezeigt hat. 5

Verkürzung der Behandlungszeit
Bei Patienten in fortgeschrittenem Alter oder mit einem niedrigen Karnofsky-Index steht die Palliation von Symptomen sowie die Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit im Vordergrund. Hypofraktionierte Konzepte erreichten eine gute Symptomkontrolle (76-85%) (Bauman et al., 1994, Thomas et al., 1994)
Durch palliative Konzepte bei Patienten mit niedrigem Karnofsky Index lässt sich eine mediane Überlebenszeit von ca. 6 Monaten erreichen, ohne dass konventionelle Schemata bis 60 Gy einen zusätzlichen Gewinn zeigen (Bauman et al., 1994) Ältere Patienten in gutem Allgemeinzustand profitierten jedoch von dem konventionellen Schema, so dass dieses Konzept dieser Patientengruppe nicht vorenthalten werden sollte.

Neuere, strahlentherapeutische Konzepte
Brachytherapie
Vereinzelte Serien zum Einsatz der interstitiellen Curie-Therapie scheinen einen Überlebensvorteil aufzuzeigen (Tab. 3). Retrospektive Analysen zeigten für Patienten, die für die eine zusätzliche Brachytherapie nach perkutaner Bestrahlung in Frage kommen, einen Überlebensvorteil von 7 Monaten (Florell et al. 1992, Wen et al. 1994).
Vor dem Hintergrund der erschwerten Vergleichbarkeit aufgrund unterschiedlicher Selektionskriterien initiierte die BTCG (Brain Tumor Cooperative Group) eine prospektive randomisierte Phase-III-Studie, die zwischen einer alleinigen perkutanen Bestrahlung und einer zusätzlichen lokalen Brachythe-rapie verglich (Green et al. 1994). Die mediane Überlebenszeit nach zusätzlicher Brachytherapie betrug 16 Monate im Vergleich zu 13 Monaten. Die Unterschiede waren statistisch signifikant.
Die Arbeitsgruppe von Selker et al. konnte jedoch diese Ergebnisse in einer aktuellen randomisierten Studie nicht bestätigen (Selker et al., 2002). Die Patienten, die eine zusätzliche Brachytherapie erhielten zeigten zwar einen geringen, aber statistisch nicht signifikanten Überlebnsvorteil.

Externe, stereotaktische Einzetstrahlentherapie
Der klinische Einsatz konzentriert sich auf sphärisch konfigurierte Zielvolumina mit einem Durchmesser unter 5 cm als Boost nach konventioneller perkutaner Bestrahlung. Die Ergebnisse bisheriger Phase-II-Studien sind widersprüchlich (Tab. 4). Nur wenige Patienten kommen für diese Therapieform in Frage und die Beurteilung eines therapeutischen Gewinnes wird durch Patientenselektion erschwert.
Eine retrospektive Analyse an 547 Patienten zeigte, dass lediglich 11,9% für eine lokale Aufsättigung in Betracht gekommen wären. Patienten, die Kriterien für eine Boostbehandlung erfüllten, zeigten jedoch einen Überlebensgewinn von 5 bis 11 Monaten (Curran et al. 1993, Florell et al. 1992). Die Entwicklung symptomatischer Strahlennekrosen, ist nach Brachytherapie und externer Radiatio hoch und wird mit 30-60% angegeben (Addesa et al. 1995, Scharfen et al. 1992, Wen et al. 1994).

Fraktionierte Therapie
Die klinischen Erfahrungen über den Einsatz der konventionell fraktionierten stereotaktischen Konformationstherapie sind begrenzt. In einer Untersuchungsserie erhielten 20 Patienten eine Gesamtdosis von 70 Gy und anschließend weitere 20 Patienten eine Gesamtdosis von 80 Gy. Das mediane Überleben betrug bei allen Patienten 16 Monate, ohne dass ein Unterschied in beiden Dosisarmen nachgewiesen werden konnte (Sandler et al. 1994).
Neuere Techniken wenden intensitätmodulierte Dosisverteilungen unter Einschluß von Risikogebiet adaptierten lokalen Dosiseskalationen an (Thilman et al., 2001). Ob diese Techniken einen Vorteil hinsichtlich Verbesserung der Überlebenszeiten zeigen ist bisher je-doch unbewiesen. Aktuelle Dosiseskalationen bis 90 Gy erreichten bei 34 Patienten lediglich mediane Überlebenszeiten von 11 Monaten (Chan et al., 2002). Unverändert traten Lokalrezidive auf.

Weitere Strategien und Verfahren
Strahlensensibilisierende Substanzen ohne intrinsischen cytotoxischen Effekt wie Misonidazol und die halogenierten Pyrimidine (5-Bromodeoxyuridin (BUdR) und 5-Iododeoxyuridin (IUdR)) haben keinen Überlebensvorteil gezeigt (Philips et al. 1991). Die Kombination von Brachytherapie mit Hyperthermie hat in zahlreichen Phase I/II Studien keinen durchgreifenden Erfolg gezeigt. Aufgrund des hohen Aufwandes und des Nebenwirkungspotentials (invasive Therapie) wurde diese Behandlungsstrategie verlassen (Seegenschmiedt et al. 1995).
Die Neutroneneinfang-Therapie beruht auf der Wechselwirkung von Bor-Atomkernen – eines nicht radioaktiven Isotops – und Neutronen. Die Möglichkeit eines klinischen Einsatzes der Neutroneneinfang-Therapie beruht auf der unterschiedlichen Aufnahmefähigkeit von borhaltigen Substanzen durch Tumorzellen im Vergleich zu Normalgewebe.
Die klinischen Erfahrungen sind bisher begrenzt. Nach aktuelleren Analysen werden mediane Überlebenszeiten von 10,5 Monaten erreicht, so dass der Stellenwert dieser Behandlungsform kritisch gesehen werden muss und weitere klinische Studien notwendig sind (Laramore et al. 1996). 6 7

Bestrahlung des Rezidives
Für die Behandlung des rezidivierenden malignen Glioms können keine allgemeingültige Empfehlungen gegeben werden. Bei der individualisierten Therapieentscheidung sind eine erneute Operation, eine erneute Strahlenbehandlung mit reduzierter Gesamtdosis, eine gezielte stereotaktische Strahlenbehandlung mittels Brachytherapie oder Konvergenzbestrahlung, der Einsatz der Chemotherapie sowie alleinige symptomatische Maßnahmen zu erwägen.
Da auch nach intensiven therapeutischen Anstrengungen die zu erwartende Überlebenszeit nach Auftreten des Rezidivs innerhalb weniger Monate liegt, müssen die erwähnten prognostischen Faktoren, das erhöhte radiogene Risiko sowie die individuellen Wünsche des Patienten und seiner Familie noch stärkere Beachtung finden als bei der Primärtherapie des malignen Glioms.
Aufgrund der strahlentherapeutischen Vorbelastung sind im Rezidivfall erneute strahlentherapeutische Konzepte in der Regel limitiert. Brachytherapie sowie stereotaktische Einzeittherapie erreichen bei begrenzter Ausdehnung des Rezidivtumors mediane Überlebenszeiten zwischen 10,5 und 11,5 Monaten bei jedoch hohen Nebenwirkungsraten (Scharfen et al. 1992, Shrieve et al. 1995).
Hypofraktionierte stereotaktische Konzepte mit einer Einzeldosis von 5,0 Gy scheinen bei vertretbarere Toxizität eine vielversprechende Tumorkontrolle zu erreichen (Shepherd et al. 1997). Für die Behandlung kommen jedoch lediglich Tumoren mit einem Durchmesser von unter 5 cm in Betracht (Abb. 3 a-c). Der Vorteil der hypofraktionierten perkutanen Therapie liegt in der fehlenden Invasivität sowie in der geringeren Toxizität, vor allem der erheblich geringeren Rate an Reoperationen von 6% gegenüber 50% nach Brachytherapie bzw. stereotaktischer Einzeittherapie ((Scharfen et al. 1992, Shrieve et al. 1995, Shepherd et al. 1997).

Astrozytom, Oligodendrogliom (WHO III)
In der Mehrheit der bisher veröffentlichten Daten zur Strahlenbehandlung maligner Gliome wird das anaplastische Astrozytom nicht vom Glioblastom differenziert, so daß Beurteilungen zur Prognose erschwert sind. In der RTOG Studie 8302, die durch ein Neuropathologen-Team zentral begutachtet wurde, betrug die mediane Überlebenszeit 40,3 Monate (Werner-Wasik et al., 1996). Die anaplastischen Oligodendrogliome oder Oligoastrozytome bilden einen Anteil von 3,5% bei den malignen Gliomen.
Die Erfahrungen zum Einfluss der Histologie auf die Prognose sind widersprüchlich. So lagen die medianen Überlebenszeiten bei oligo-astrozytären Tumoren mit 49.8 Monaten unter denen bei Patienten mit reinen anaplastischen Oligodendrogliomen (72 Monate) (Kim et al. 1996) (Tab. 5). Demgegenüber wurden in einer anderen Untersuchungsserie keine Unterschiede zwischen den histologischen Subtypen gesehen. (Halperin et al. 1996). Zwischen den eskalierenden hyperfraktionierten Behandlungsschemata sowie akzelerierten Schemata konnte kein Unterschied in den Überlebenszeiten festgestellt werden.
Als wesentlich wird eine Zielvolumendosis von über 50 Gy sowohl bei Astrozytomen, oligoastrozytären und reinen anaplastischen Oligodendrogliomen angesehen, so dass die Bestrahlung der erweiterten Tumorregion mit einer konventionellen Fraktionierung bis zu einer Gesamtzielvolumendosis von 60 Gy empfohlen wird (Shaw et al. 1994). 8 9 10

Fazit und Ausblick
Bei den niedrig malignen Gliomen besteht Übereinstimmung, dass Patienten mit symptomatischen und progredienten Tumoren einer Bestrahlung zugeführt werden sollten. Eine Symptomkontrolle kann in 80% der Fälle erwartet werden. Nach den kürzlich publizierten Ergebnissen der EORTC-Studie erreicht die sofortige postoperative Bestrahlung offenbar eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien nicht aber des Gesamtüberlebens (Karim et al., 2002).
Ungeklärt bleibt jedoch weiterhin die Rolle prognostischer Faktoren bei der therapeutischen Entscheidung, sofort postoperativ oder bei Rezidiv zu bestrahlen. Die EORTC konnte innerhalb der Studienpatienten Risikogruppen identifizieren, die möglicherweise auch hinsichtlich des Überlebens von einer sofortigen Bestrahlung profitieren (Pignatti et al., 2002). Auf diesem Gebiet sind weitere prospektiven Studien erforderlich, die von der EORTC bereits vorbereitet werden.
Als Standard gilt die Strahlenbehandlung der erweiterten Tumorregion mit einer Gesamtdosis von 54 Gy in konventioneller Fraktionierung unter Verwendung moderner Bestrahlungsplanungssysteme. Dosiseskalationen scheinen keinen therapeutischen Gewinn zu erreichen (Karim et al, 1996, Shaw et al., 1998). Neuere Therapieansätze mit Brachytherapie bzw. stereotaktischen Bestrahlungskonzepten konnten zufriedenstellende Ergebnisse erreichen, ohne dass jedoch ein Vorteil gesichert werden konnte.
Die Rolle der Strahlentherapie bei Gliomatosis cerebri ist ungeklärt. Einzelfallberichte scheinen die Wirkung zu belegen (Symptomkontrolle in 72% der Fälle (Horst et al., 2000)). Die Gliomatosis cerebri wird in Zukunft im Rahmen einer Studie der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft (NOA) untersucht.
Die Rolle der Strahlentherapie bei den hochmalignen Gliomen ist demgegenüber abgesichert. Unverändert gelten auch heute noch die Daten von Walker aus dem Jahre 1979, nach denen die postoperative Strahlentherapie eine Verdopplung der medianen Überlebenszeiten von 4-5 auf 9-12 Monaten erreichen kann. Hyperfraktionierte und akzelerierte Behandlungskonzepten sowie lokale Dosiseskalationen konnten bisher keine weitere Verbesserung der Überlebenszeiten erreichen. Stereotaktische Aufsättigungen mit hypofraktionierten oder Einzeitkonzepten sind möglicherweise dazu in der Lage, die lokale Tumorkontrolle zu verbessern (Green et al., 1994, Löffler et al., 1992, Sarkarian et al., 1995, Prisco et al., 2002).
Als Standard gilt derzeit eine Strahlenbehandlung der erweiterten Tumorregion mit einer Gesamtdosis von 60 Gy in 30 Fraktionen. Ältere Patienten bzw. Patienten mit schlechtem Karnofsky-Index scheinen von einer hypofraktionierten Therapie zu profitieren (Tab. 5). Eine Symptomkontrolle kann in ca. 70 % der Fälle erwartet bzw. ein medianes Überleben von ca. 6 Monaten erreicht werden (Baumann et al., 1994, Thomas et al., 1994). Adaptierte Bestrahlungskonzepte für ältere Patienten unterliegen aktuell einer prospektiven Studie in Skandinavien in Zusammenarbeit mit der EORTC.
Überlebenszeiten bei malignen Gliomen WHO Grad III liegen bei median zwischen 3-5 Jahren (Winger et al., 1989, Boiardi et al., 1997, Kim et al., 1996), ohne dass intensivere strahlentherapeutische Konzepte eine Verbesserung erreichen konnten (Werner Wasik et al., 1996). Bei rezidivierenden hochmalignen Gliomen kann im Einzelfall eine erneute Bestrahlung in hypofraktionierter, dreidimensionaler Bestrahlungstechnik in Erwägung gezogen werden. Bei Rezidivtumoren mit beschränkter Größe, die chirurgisch nicht erneut erreichbar sind kann hierdurch eine mediane Überlebenszeit von ca. 10-11 Monaten erreicht werden (Shepherd et al., 1997).

Quelle: Literatur

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