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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. Februar 2017
Seite 1/5
Aktuelle Konzepte der Rekonstruktion des Gesichtsskeletts nach onkologischer Resektion

S. G. Hakim, H.-C. Jacobsen, T. Trenkle, P. Sieg, Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck.

Das Plattenepithelkarzinom der Mundschleimhaut stellt mit Abstand den häufigsten malignen Tumor der Mundhöhle dar. Die kurative Therapie besteht in die Regel in einer chirurgischen Resektion und – in Abhängigkeit vom Tumorstadium – einer adjuvanten Radio- oder Radiochemotherapie. In vielen Fällen müssen bei einer angestrebten in-sano-Resektion Anteile der Kieferknochen oder des Mittelgesichtsskeletts geopfert werden. Entsprechend dem Ausmaß des Stützgewebeverlusts, der resultierenden Funktionsstörung und der Prognose erfolgt heute bevorzugt unmittelbar an die radikale onkologische Resektion ein primärer Ersatz der betroffenen Knochen und Weichteile. Hierbei erfolgt je nach bestehender Defektkonfiguration ein autologer Gewebetransfer aus verschiedenen Spenderregionen. Ziel der ossären Rekonstruktion ist der Erhalt bzw. die Wiederherstellung von Funktion und der Ästhetik der entsprechenden Gesichtsregion. Im Vordergrund stehen hierbei die Schluck- und Sprachfunktion der Patienten. In diesem Übersichtsartikel werden allgemeingültige Grundregeln zur Indikationsstellung für die knöcherne Resektion und Rekonstruktion inklusive deren Klassifikationen dargestellt und häufige Behandlungsstrategien exemplarisch vorgestellt.
Maligne Erkrankungen der Mundhöhle machen etwa 5% aller Malignome beim Menschen aus. Sie verteilen sich auf Wangenschleimhaut, Schleimhaut des Alveolarfortsatzes, den Mundboden, die Zunge, den Gaumen und das nicht keratinisierte Lippenrot. Mit Abstand stellt das Plattenepithelkarzinom den häufigsten malignen Tumor der Mundhöhle und des Oropharynx dar und ist mit Tabakkonsum und Alkohol-abusus assoziiert (1). Die Inzidenz beträgt in der BRD etwa 100.000 Neuerkrankungen/Jahr (2) und die Mortalität zeigt europaweit eine steigende Tendenz, insbesondere bei jungen Männern.

Seit 2012 existiert eine multidisziplinär erstellte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms (AWMF-Register-Nummer (007-100OL) – Version 2.0 12.2012).

Die TNM-Klassifikation und die Stadien-Einteilung dieser Tumoren erlauben u.a. eine Abschätzung der Prognose und der zu erwartenden Morbidität nach chirurgischer und ggf. sich anschließender Radiochemotherapie. Sie ist gleichzeitig wegweisend für die Planung der erforderlichen Rekonstruktion. Entsprechend der aktuellen TNM-Klassifikation beinhaltet die radikale Resektion eines T4a-Karzinoms der Mundhöhle (der Tumor infiltriert durch kortikalen Knochen im Ober- und/oder Unterkiefer) und/oder eines T3-Karzinoms der Kieferhöhle (der Tumor infiltriert die dorsale Kieferhöhlenwand und/oder den Orbitaboden) die Resektion von Weichteil- und Knochengewebe, um eine in-sano-Resektion zu gewährleisten (3, 4).

Chirurgische Therapiekonzepte

Während lokal-begrenzte kastenförmige Resektionen des ortsständigen Knochens unter Erhalt der Kontinuität im Unterkiefer bzw. ohne großflächige Eröffnung der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen im Oberkiefer i.d.R. einer ausschließlichen Weichteilrekonstruktion bedürfen, erfordern ausgedehnte Resektionen insbesondere im Unterkiefer eine Wiederherstellung der Kontinuität des Knochens, entweder mit alloplastischem Material (sog. Osteosynthese-Rekonstruktionsplatten) oder idealerweise mit autologen Transplantaten. Letztere können als freie osteokutane Transplantate aus entfernten Körperregionen entnommen und zur Rekonstruktion der Mundschleimhaut, der äußeren Haut und von Anteilen des Unter- oder Oberkiefers oder von Anteilen des Mittelgesichtsskeletts verwendet werden. Der autologe Transfer von Knochen, Weichteilen oder kombinierten Transplantaten erfolgt inklusive des versorgenden Gefäßbaumes. Nach dem Gewebetransfer in den Resektionsdefekt erfolgt ein arterieller und venöser Gefäßanschluss der Transplantate in der Regel mikrochirurgisch zu Gefäßästen der Halsgefäße.

Kontinuitätserhaltende Resektionen der Mandibula sind grundsätzlich dann indiziert, wenn die Entfernung des Tumors mit dem erforderlichen makroskopischen Sicherheitsabstand eine ausreichende Stabilität des Unterkiefers hinterlässt. Diese Therapieoption erlaubt eine verkürzte Operationsdauer und einen schnelleren Heilungsprozess und ist mit einem relevanten Erhalt der Lebensqualität verbunden (5). Insbesondere wenn ein Kontinuitätsdefekt im Unterkiefer die Kinnregion einbezieht und/oder wenn eine anschließende Radiotherapie vorgesehen ist, sollte eine primäre ossäre Rekonstruktion angestrebt werden. Vaskularisierte ossäre oder osteokutane Transplantate, welche knöchern an den Resektionsrändern im Sinne einer primären Knochenbruchheilung konsolidieren, verhindern die Entstehung von intraoralen und zervikalen Dehiszenzen bzw. Fisteln mit freiliegendem Osteosynthesematerial. Ferner erlauben sie im Verlauf eine kaufunktionelle Rehabilitation im Sinne einer Restitution der Kau- und Schluckfunktion.
 
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