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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Juli 2018
Seite 1/4
Advance Care Planning – „Behandlung im Voraus planen“ in der Onkologie

B. Feddersen1, S. Petri2. 1Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Klinikum der Universität München, 2>/sup>Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.V., München

Advance Care Planning (ACP), zu deutsch „Behandlung im Voraus planen“ ist ein mehrzeitiger kommunikativer Prozess zur Ermittlung des Behandlungswillens der Patienten, für den Fall, dass sie selbst nicht mehr über ihre medizinische Behandlung entscheiden können. Durch die Dokumentation und regionale Implementierung ist eine Behandlung nach individuellen Wünschen und Wertvorstellungen möglich, auch dann, wenn er sich selbst nicht (mehr) dazu äußern kann. Der Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter bzw. Betreuer) wird in der Umsetzung des Behandlungswillens des Patienten unterstützt. Auch wenn aktuell erstmals vom Gesetzgeber eine Umsetzung in den stationären Einrichtungen der Alten- und Eingliederungshilfe vorgesehen ist, so ist dieser Prozess auch für onkologisch erkrankte Patienten hilfreich, da er zu einer Umsetzung des individuellen Therapieziels im Falle der Entscheidungsunfähigkeit führt.
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Warum ACP?
 
Im Setting der Onkologie stehen der Patient und seine Angehörigen häufig in einem Spannungsfeld zwischen Hoffen und Bangen. Durch die zunehmenden Fortschritte in der Behandlung von Tumoren mit zum Teil sehr spezifischen und individualisierten Therapieansätzen fällt es oft nicht leicht zu entscheiden, wann welche Therapieoption noch indiziert ist und auch vom Patienten gewünscht ist. In diesen chronischen Verläufen stellt sich immer wieder die Frage des Therapieziels. Es ist zu klären, welche Chancen und Risiken bestehen und ob in der konkreten Situation eine weitere Lebensverlängerung oder das Zulassen des Sterbens erfolgen soll. Damit korrespondieren entsprechende Behandlungsentscheidungen zur Weiterführung, Nichtaufnahme oder Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen.
 
Diese Behandlungsentscheidungen sind ethisch und rechtlich nur tragfähig, wenn die Maßnahmen indiziert und durch den (zumindest mutmaßlichen) Patientenwillen gedeckt sind. Die Indikationsstellung ist dabei Aufgabe des Arztes. Er hat den Patienten über die indizierten Maßnahmen aufzuklären und die Einwilligung des Patienten in die Behandlung einzuholen (informed consent). Eine Behandlung gegen den Willen des Patienten kann zur Strafbarkeit wegen Körperverletzung führen.

In vielen Fällen kann der Patient sich nicht (mehr) unmittelbar rechtsverbindlich an der Entscheidungsfindung beteiligen, da ihm die dafür erforderliche Einwilligungsfähigkeit fehlt: Er ist nicht (mehr) in der Lage, Bedeutung und Tragweite der anstehenden Entscheidung zu verstehen und darauf aufbauend eine Entscheidung zu treffen (1). Durch eine Patientenverfügung kann für derartige Situationen Vorsorge getroffen werden, indem der Verfasser seinen Behandlungswillen für zukünftige medizinische Entscheidungssituationen festlegt. Dieses Instrument wird jedoch oft nicht oder nicht in handlungsleitender Weise genutzt: So sind Patientenverfügungen, selbst wenn sie verfasst wurden und auffindbar sind, häufig für die konkrete Situation nicht aussagekräftig oder geben nicht zuverlässig den wohlinformierten Willen des Betroffenen wieder.
 
Ist der Patient aktuell nicht in der Lage, seine Behandlungsentscheidungen selbst zu treffen, und liegt keine wirksame, auf die Situation zutreffende Patientenverfügung vor, kommt dem Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter oder Betreuer) die Aufgabe zu, den (zumindest mutmaßlichen) Willen des Patienten zu ermitteln und diesem zur Umsetzung zu verhelfen. Diese Aufgabe ist für die Vertreter häufig sehr belastend und herausfordernd, da vielfach weder Gespräche zwischen Vertreter und Vertretenem über die Wünsche für den Fall schwerer Erkrankung stattgefunden haben, noch eine aussagekräftige Patientenverfügung vorliegt.
 
Trotz der zur Verfügung stehenden Vorsorgeinstrumente Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung ist damit der Behandlungswille des Patienten oft nicht bekannt. Insbesondere auch in Notfällen fehlt damit Klarheit und Handlungssicherheit im Hinblick auf die weitere Vorgehensweise.
 
Der Patient trägt so das Risiko einer nicht gewünschten Über- oder Unterversorgung. Für den Vertreter und andere an den Behandlungsentscheidungen beteiligte Personen entstehen aufgrund der Unsicherheit nicht selten erhebliche psychische Belastungen und ethische Konflikte (2).
 
 
Was ist ACP?
 
Um diesen Problemen zu begegnen, wurden seit Anfang der 1990er Jahre, zunächst in den USA, Konzepte zum „Advance Care Planning (ACP)“ entwickelt (3-5). Unter ACP wird ein systemisch angelegter, kommunikativer Prozess zur Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung des Behandlungswillens der Patienten verstanden für den Fall, dass sie sich selbst nicht (mehr) unmittelbar rechtsverbindlich an medizinischen Entscheidungen beteiligen können (6).
 
Die Hauptziele von ACP sind (7):
  1. Die Behandlung des Patienten nach seinen individuellen Wünschen und Wertvorstellungen auch dann, wenn er selbst sich nicht (mehr) dazu äußern kann.
  2. Die Unterstützung des Vertreters (Vorsorgebevollmächtigter bzw. Betreuer) bei der Ermittlung und Umsetzung des Behandlungswillens des Patienten.
  3. Die Schaffung von Handlungssicherheit für die an der medizinischen Versorgung beteiligten Personen und Institutionen.
 
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