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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

02. Dezember 2015 3. ABC-Meeting: Konsensusempfehlungen in Abhängigkeit vom Rezeptorstatus

Zur „International Consensus Conference for Advanced Breast Cancer (ABC)“ treffen sich alle zwei Jahre Experten aus aller Welt in Lissabon. Primäres Ziel ist die Entwicklung internationaler Konsensus-Guidelines für die Therapie von Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs. Diese basieren auf der aktuellsten Evidenzlage und können als Entscheidungsgrundlage dienen. Zusammengefasst sind im Folgenden die Konsensus-Empfehlungen zum Management des metastasierten Mammakarzinoms (mBC) in Abhängigkeit vom Rezeptorstatus.

Bei Patientinnen mit einem Hormonrezeptor-positiven (ER+) und HER2-negativen Mammakarzinom steht in der metastasierten Situation die endokrine Therapie (ET) an erster Stelle – auch bei viszeralen Metastasen. Eine Ausnahme besteht bei vitaler Bedrohung durch die Metastasierung oder wenn es Bedenken wegen einer endokrinen Resistenz gibt oder diese bestätigt wurde.

 

HER2-Rezeptorstatus

Bei gleichzeitig HER2-positivem Rezeptorstatus (ER+/HER2+) sollte eine endokrine Therapie mit einer anti-HER2-Therapie (entweder Trastuzumab oder Lapatinib) kombiniert werden, da die Kombination das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur alleinigen ET verlängert.

Die optimale Dauer einer anti-HER2-Therapie sei bei Patientinnen mit Komplettremission (CR) nicht bekannt. Toxizität und Kosten müssten mit berücksichtigt werden. Es bestand starker Konsens darin, dass ein Absetzen der anti-HER2-Therapie bei ausgewählten Patientinnen, die mehrere Jahre in dauerhafter CR sind, in Betracht gezogen werden kann, falls eine Re-Challenge im Fall einer Progression verfügbar ist.

Standard-Erstlinientherapie für Patienten, die noch keine anti-HER2-Therapie erhalten haben, ist die Kombination aus Chemotherapie (CT) + Trastuzumab + Pertuzumab, da diese Kombination CT + Trastuzumab in Hinblick auf das Gesamtüberleben überlegen ist.

Für Patientinnen, die bereits im neoadjuvanten/adjuvanten Setting mit einer anti-HER2-Therapie vorbehandelt sind, ist CT + Trastuzumab + Pertuzumab eine wichtige Option für die Erstlinientherapie.

Gegenwärtig gibt es keine Daten, die die kontinuierliche duale Blockade mit Trastuzumab + Pertuzumab in Kombination mit einer CT nach Erstlinienbehandlung mit Trastuzumab + Pertuzumab + CT unterstützen würden. Deshalb sollte dieses 3-fach-Regime bei Patientinnen, die in der Erstlinientherapie mit der dualen Blockade in Kombination mit einer CT bereits behandelt worden sind, nicht nach der Erstlinientherapie außerhalb klinischer Studien eingesetzt werden.

Bei HER2-positiven Patientinnen mit mBC, die zuvor noch nicht mit der Kombination CT + Trastuzumab + Pertuzumab behandelt worden sind (d.h noch nicht in der Erstlinientherapie), kann diese Therapie nach einer Erstlinientherapie eingesetzt werden.

Nach einer Trastuzumab-basierten Erstlinientherapie ist die Wirksamkeit von T-DM1 der anderer anti-HER2-basierter Therapien in der Zweitlinientherapie (vs. Lapatinib + Capecitabin) und in den folgenden Therapielinien (vs. Therapie nach Wahl des Arztes) überlegen. T-DM1 sollte bei Patientinnen, die nach einer Trastuzumab-basierten Erstlinientherapie progredient wurden, bevorzugt werden, da dies einen Überlebensvorteil bringt (LoE: 1 A). Es gibt jedoch keine Daten zum Einsatz von T-DM1 nach dualer Blockade mit Trastuzumab + Pertuzumab.

Bevorzugte Zytostatika für die Kombination mit dualer Blockade aus Trastuzumab + Pertuzumab sind Docetaxel und Paclitaxel. Weitere Optionen sind Vinorelbin (LoE: 1 B) und nab-Paclitaxel (LoE: 2 B).

Falls Pertuzumab nicht verfügbar ist, dann kann bei Patientinnen mit HER2-positivem mBC eine Erstlinientherapie mit Trastuzumab zusammen mit CT (Taxan oder Vinorelbin) durchgeführt werden. Dabei sollten die unterschiedlichen Toxizitäten berücksichtigt und die Therapieentscheidung mit der Patientin diskutiert werden. Andere Chemotherapieregime können mit Trastuzumab kombiniert werden, sind aber in Studien nicht gut untersucht und sollten deshalb nicht bevorzugt werden. In späteren Therapielinien kann Trastuzumab mit Taxanen, liposomalen Anthrazyklinen, Eribulin, Capecitabin, Gemcitabin oder einer metronomen CT kombiniert werden. Toxizitätsprofile sollten immer sorgfältig geprüft werden.

 

ER+/HER2-negativer Rezeptorstatus

Beim ER+/HER2-negativen mBC ist die Addition von Everolimus zu einem Aromatasehemmer (AI) eine Option für postmenopausale Patienten mit einer Krankheitsprogression nach einem nicht-steroidalen AI, da das PFS um median 5 Monate signifikant verlängert wird und auch das Gesamtüberleben (n.s.). Die relevanten Toxizitäten dieser Kombination sollten berücksichtigt und die Therapie von Fall zu Fall entschieden werden (LoE 1 B). Gegenwärtig gibt es keine prädiktiven Biomarker, um die Patientinnen zu identifizieren, die von dieser Vorgehensweise profitieren.

Die optimale Sequenz einer endokrinen Therapie nach der ersten Therapielinie ist nicht gesichert und abhängig von der Substanz, die in der (neo)adjuvanten und in der Erstlinientheapie eingesetzt wurde. Optionen sind: AI, Tamoxifen, Fulvestrant + Palbociclib, AI + Everolimus, Tamoxifen + Everolimus, Fulvestrant, Megestrol Acetat und Estradiol (LoE: 1A).

 

Triple-negativer mBC

Bei triple-negativen Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs (unabhängig vom BRCA-Status), die mit Anthrazyklinen und Taxanen im (neo)adjuvanten Setting behandelt wurden, hat Carboplatin eine vergleichbare Effektivität und ein günstigeres Toxizitätsprofil im Vergleich zu Docetaxel und ist daher eine Therapieoption.

Für Patienten mit BRCA-assoziiertem triple-negativen oder endokrin resistenten mBC, die mit Anthrazyklinen und Taxanen vorbehandelt sind (im adjuvanten und/oder metastasierten Setting), ist ein Platin-basiertes Regime die zu bevorzugende Therapieoption, falls es nicht zuvor bereits eingesetzt wurde oder für diese Patientinnen keine passende klinische Studie verfügbar ist.

Eine Re-Challenge beim HER2-negativen mBC mit Anthrazyklinen ist möglich unter Berücksichtigung der kumulativen Anthrazyklin-Gesamtdosis und der kardialen Kontraindikationen. Dies gilt insbesondere bei einem krankheitsfreien Überleben von mindestens einem Jahr (LoE 1 C).

as

Quelle: Advanced Breast Cancer Third International Consensus Conference, Lissabon/Portugal, 5.-7. November 2015


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