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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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01. Mai 2004

Die Endoskopisch Extraperitoneale Radikale Prostatovesikulektomie (EERPE) – Erfahrungen nach 400 Eingriffen

Jens-Uwe Stolzenburg, Robert Rabenalt. Minh Do, Wolfgang Dorschner, Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig

In Deutschland werden derzeit jährlich etwa 31.500 Prostatakarzinome diagnostiziert. So ist die Prostata inzwischen die häufigste Lokalisation bösartiger Neubildungen beim Mann und hat das Bronchialkarzinom als häufigsten Tumor beim Mann abgelöst. Mit jährlich 12.000 Todesfällen ist das Prostatakarzinom nach dem Lungenkrebs in der Bundesrepublik Deutschland die zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes (1). Die operative Therapie der Wahl bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom ist die radikale Prostatovesikulektomie. In den letzten Jahren konnte neben anderen laparoskopischen, sog. minimalinvasiven Operationstechniken, auch die laparoskopische radikale Prostatektomie etabliert werden. Nachteil dieser LRPE ist der transperitoneale Zugang zu der extraperitoneal liegenden Prostata und damit möglichen intraperitonealen Komplikationen. Die endoskopisch extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) stellt eine Kombination der Vorteile der Laparoskopie und der klassischen retropubischen Prostatektomie dar.
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Seit Einführung der laparoskopischen Cholecystektomie haben minimal-invasive Operationsverfahren in den chirurgischen Fächern zunehmend Verbreitung gefunden. Mit der Erweiterung des Indikationsspektrums auf maligne Tumoren (z.B. Nierenkarzinom, Prostatakarzinom) hat sich in der Urologie die Zahl der routinemäßig durchgeführten laparoskopischen Eingriffe deutlich erhöht und gehört heute zum festen Spektrum verschiedener operativer Zentren (2).
Schüssler et al. beschrieben erstmals die Prostatektomie als komplett laparoskopischen Eingriff (3). Sie berichteten über Ergebnisse bei insgesamt 9 Patienten, konnten damals jedoch keinen Vorteil im Vergleich mit der offenen Operationsmethode erbringen. Es waren dann vor allem französische Arbeitsgruppen (Bordeaux, Paris), die intensiv an der Weiterentwicklung der Technik arbeiteten und sie soweit standardisierten, dass die laparoskopische (transperitoneale) radikale Prostatektomie (LRPE) heute in spezialisierten Zentren zu den bevorzugten Verfahren zur Therapie bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom gehört (4, 5, 6, 7). Vorteile der laparoskopischen Prostatektomie sind ein minimal-invasiver Zugangsweg, eine deutlich verbesserte Visualisierung des Operationsfeldes (Kameraoptik, Monitor), eine Reduktion des Blutverlustes während der Operation und eine exakte urethrovesikale Anastomose. Es resultieren daraus eine verkürzte Katheterverweildauer und eine schnellere Rekonvaleszenz der Patienten. Als nachteilig wird der transperitoneale Zugangsweg zu dem extraperitoneal gelegenen Organ Prostata diskutiert (8). Wenn auch selten bestehen bei jedem transperitonealen laparoskopischen Eingriff (Laparoskopie = Inspektion der Bauchhöhle) potenzielle Risiken wie Dünn- und Dickdarmverletzung, Ileus, Peritonitis und intraperitoneale Blutungen.
Basierend auf den existierenden laparoskopischen Operationserfahrungen und unter Nutzung des laparoskopischen Equipments entwickelten wir eine komplett extraperitoneale Technik, die von uns als „Endoskopische Extraperitoneale Radikale Prostatektomie“ (EERPE) beschrieben und etabliert wurde (9). Unsere initialen Ergebnisse bei 70 Patienten zeigten, dass dieses Verfahren reproduzierbar ist und ohne spezifische Selektionskriterien durchgeführt werden kann (10). Die onkologischen und funktionellen Ergebnisse sind vergleichbar mit denen der LRPE und der offenen retropubischen Prostatektomie. Die Technik der EERPE wurde kontinuierlich weiterentwickelt, einschließlich einer nerv- und potenzerhaltenden Operationstechnik (nEERPE) (11). 0

Methode und Technik
Für die Operation gibt es keine spezifischen Selektionskriterien. Alle Patienten mit einem lokal auf die Prostata begrenzten Karzinom können mit der Methode der EERPE behandelt werden. Die Abbildung 1 zeigt die Lagerung des Patienten und die Position der Operateure. Die Operation wird von einem Operateur und einen Assistenten durchgeführt. Als Kamerahalter fungiert ein OP-Roboter, die assistierende Schwester oder ein zweiter Assistent.
Der erste „besondere“ Schritt der Operation ist die Präparation des Präperitonealraumes beginnend mit einer 1,5 cm langen paraumbilikalen Hautinzision rechts unterhalb des Nabels, der Darstellung und Inzision des vorderen Blattes der Rectusscheide. Der Rektusmuskel wird stumpf auseinandergedrängt und nun der Präperitonealraum mittels Finger und einem speziellen Ballontrokar entwickelt. Dieser Ballontrokar („space maker“) drückt das Peritoneum nach unten und schafft einen artifiziellen Hohlraum, in den nachfolgend 5 kleine Arbeitstrokare, wie in Abbildung 2 dargestellt, eingebracht werden. Dieser Raum wird durch kontinuierliche CO2-Insufflation während der gesamten Operation „entfaltet“. Durch dieses Manöver befindet man sich unmittelbar im Präperitonealraum (Becken) und kann mit der Prostatektomie beginnen. Wenn eine pelvine Lymphadenektomie indiziert ist, erfolgt vor der eigentlichen Prostatektomie zunächst beidseits die Ausräumung der pelvinen Lymphknoten.
Als erster Schritt der Prostatektomie wird der präprostatische Venenplexus (Plexus Santorini) ligiert. Die folgenden Operationsschritte gleichen im Wesentlichen der klassischen deszendierenden (offenen) Operationsmethode. Es wird der Blasenhals eröffnet und komplett von der Prostata abgetrennt. Im Anschluss daran werden die Samenleiter disseziert und beide Samenblasen vollständig mobilisiert. Als „anatomisches Fenster“ stellt sich danach die sog. Denonvilliersche Faszie dar. Diese wird unmittelbar kaudal der Prostata inzidiert. Das Rektum wird danach vorwiegend stumpf abpräpariert und die seitlich verlaufenden Prostatapfeiler durchtrennt (Abb. 3). Bei Patienten, bei denen eine potenzerhaltende Operation geplant ist, müssen hierbei die dorsolateral zur Prostata verlaufenden Gefäß-Nervenbündel sorgfältig geschont werden. Im Anschluss daran erfolgt das vollständige Absetzen der Prostata an der Harnröhre. Die Prostata mit anhängenden Samenblasen wird temporär in einen sog. Bergebeutel gelagert und am Ende der Operation mit diesem entfernt. Ein technisch anspruchsvoller Teil der Operation ist die Wiederherstellung der Kontinuität der Harnröhre (wasserdichte Anastomose). Hierzu werden durch Einzelknopfnähte die Harnblase und der Harnröhrenstumpf wieder vereinigt (Abb. 4). Am 4. oder 5. postoperativen Tag wird die Anastomose mittels Cystographie kontrolliert und der intraoperativ eingelegte Harnröhrenkatheter entfernt. 1

Ergebnisse
Im Zeitraum zwischen Dezember 2001 und Dezember 2003 wurde bei 400 Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom eine endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) durchgeführt. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 63,4 (42-77) Jahre, der durchschnittliche präoperative PSA Wert 11,2 (1,4-67) ng/ml. Bei keiner Operation war eine Konversion zur offenen Schnittoperation notwendig.
Bei 83 Patienten wurden im Vorfeld abdominelle Eingriffe (64x Appendektomie, 29x Cholecystektomie, 2x Nabelbruch-Op, 3x mediane Oberbauchlaparotomie bei Eingriffen am Magen, 1x Ileumteilresektion, 1x Colektomie, 1x Pankreasteilresektion und 1x Lebertransplantation) durchgeführt. 57 Patienten waren herniotomiert (davon 35 rechtsseitig, 11 linksseitig, 11 beidseitig; von diesen hatte 3 Patienten eine einseitige und ein Patient eine beidseitige, laparoskopische Netzplastik). Bei 18 Patienten wurden vorangehend Eingriffe an der Prostata (17x TUR-P, 1x offene Adenomenukleation) durchgeführt.
Bei 26 Patienten wurde gleichzeitig eine Inguinalhernie mittels Netzplastik (TEP-Technik) versorgt. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 140 Minuten (60-285 Minuten).
Die auftretenden Komplikationen waren insgesamt gering. So betrug die Transfusionsrate lediglich 1% (4 Patienten). Eine operative (offene) Reintervention war bei 2 Patienten auf Grund einer Nachblutung notwendig. Weiterhin erfolgte eine endoskopische Hämatomausräumung. Bei 4 Patienten entwickelte sich als Folge der Lymphadenektomie eine symptomatische Lymphozele die mittels laparoskopischer Fensterung versorgt wurde. Bei einem Patienten entwickelte sich eine rektovesikale Fistel, die eine temporäre Colostomie erforderte. In einem Fall entwickelte ein Patient 3 Monate postoperativ einen Apoplex. Weitere sog. Major-Komplikationen traten nicht auf. Die mittlere Katheterverweildauer bei allen Patienten betrug 6,7 Tage.
Das durchschnittliche Prostatagewicht betrug 45,9 (16-192)g. Die pathohistologische Auswertung der Op-Präparate erbrachte folgende Ergebnisse: 65 Patienten mit einem pT2a-Tumor, in 92 Fällen ein pT2b-, in 187 Fällen ein pT3a-, 52 Fällen ein pT3b- und in 4 Fällen ein pT4-Tumor. Bei 15 von 157 Patienten mit pT2-Tumoren (9,6%) und bei 73 von 239 pT3-Tumoren (30,5%) wurden positive Schnittränder diagnostiziert. Bei 9 Patienten wurde ein Befall der pelvinen Lymphknoten festgestellt.
Hinsichtlich der Kontinenz konnten bisher mit ausreichendem Follow-up von mindestens 6 Monaten bei 300 Patienten Daten erhoben werden. Nach 6 Monaten (n=300) waren 86% und nach 12 Monaten (n=240) 90% der Patienten vollständig kontinent (kein Gebrauch von Vorlagen).
Nach der Modifikation und Entwicklung einer nervenschonenden, potenzerhaltenden Technik (nEERPE) wurde bei den ersten 300 Patienten diese Technik bei 42 präoperativ potenten Patienten eingesetzt (bei 23 Patienten unilaterale und bei 19 Patienten bilaterale Nervenschonung). Für diese Patienten liegen erste, noch nicht repräsentative Ergebnisse mit einem Kurzzeit-Follow up von 3 bzw. 6 Monaten vor: nach drei Monaten hatten 4 von 23 Patienten mit unilateraler Nervenschonung und 2 von 19 Patienten mit bilateraler Nervenschonung zum Verkehr ausreichende Erektionen. 6-Monatsergebnisse liegen bei 14 Patienten vor (10x unilaterale und 4x bilaterale Nervenschonung). 7 von 10 Patienten mit unilateraler Nerverhaltung, sowie 3 von 4 Patienten mit bilateraler Nerverhaltung hatten zum Verkehr ausreichende Erektionen. 2 3

Diskussion
Bei der Beurteilung eines neuen operativen Verfahrens zur Behandlung des klinisch lokalisierten Prostatakarzinoms sind die onkologischen (Tumorfreiheit) und die funktionellen (Kontinenz, Potenz) Ergebnisse von entscheidender Bedeutung. Wichtige Kriterien für die Qualität der Operation sind des Weiteren die Komplikationsrate und die Katheterverweildauer. In unserem Patientengut haben wir bei 90,4% der Patienten mit einem pT2-Tumor und bei 69,5% der Patienten mit einem pT3-Tumor eine vollständige Entfernung des Karzinoms erreichen können. Diese frühen onkologischen Ergebnisse sind vergleichbar denen der offenen, retropubischen Prostatektomie in Zentren mit großer Erfahrung.
90% unserer Patienten sind 6 Monate nach einer EERPE vollständig kontinent. Diese Ergebnisse sind ebenfalls vergleichbar mit den guten Ergebnissen sog. high volume centers, an denen jährlich eine große Anzahl von offenen Prostatektomien durchgeführt wird. Hervorzuheben ist die niedrige Komplikationsrate bei der EERPE. So beträgt die Reinterventionsrate in unserer Serie von 400 Patienten niedrige 2%.
Die Transfusionsrate bei der EERPE ist mit 1% im eigenen Patientengut deutlich niedriger als bei der offenen Prostatektomie. Bei der offenen nervschonenden Prostatektomie werden Transfusionsraten mit bis zu 30% angegeben (12).
Die durchschnittliche postoperative Katheterverweildauer von 6,7 Tagen bei unseren Patienten ist deutlich kürzer als bei vergleichbaren Serien offener Prostatektomien. Nach den Erfahrungen mit den ersten 300 Patienten, bei denen der Dauerkatheter durchschnittlich am 6.-7. p.o. Tag entfernt wurde, sind wir jetzt dazu übergegangen, den intraoperativ eingelegten Katheter am 4.-5. p.o. Tag zu entfernen. Bei einem geringen Prozentsatz der Patienten (6%) waren bei der zystographischen Kontrolle der Anastomosenverhältnisse noch kleine Paravasate nachweisbar, so dass der Katheter weitere 3-6 Tage belassen werden musste.
Die kontinuierliche Verbesserung der Technik hat zu einer Weiterentwicklung eines potenzerhaltenden, nervschonenden Verfahrens geführt. Die vorliegenden Ergebnisse sind jedoch durch ein kurzes Follow-up limitiert und erlauben noch keine definitiven Aussagen.
Der „natürliche“ extraperitoneale Zugang zu dem extraperitonealen Organ Prostata schafft bei der EERPE für den Operateur ein übersichtliches Operationsfeld, welches identisch zu dem seit Jahrzehnten in der Urologie etablierten Operationsfeld bei der radikalen, retropubischen Prostatektomie ist. Anders als bei der transperitonealen laparoskopischen RPE tangieren keine Darmanteile das Operationsfeld. Diese, „dem Urologen vertraute“ Anatomie des kleinen Beckens während der EERPE übersetzt sich letztlich in deutlich kürzere Operationszeiten im Vergleich zur laparoskopischen transperitonealen radikalen Prostatektomie (LRPE) (5, 7, 8, 13).
Zusammenfassend sind die Vorteile der extraperitonealen Technik (EERPE) gegenüber der transperitonealen LRPE in den kürzeren Operationszeiten, dem geringeren Schmerzmittelverbrauch, der schnelleren postoperativen oralen Nahrungsaufnahme und der vollständigen Vermeidung intraperitonealer Komplikationen zu sehen (14).
Die Methode der EERPE vereint unseres Erachtens die Vorteile des klassisch retropubischen Zuganges mit denen der weniger invasiven Laparoskopie. Wir empfehlen deshalb unseren Patienten die EERPE als first-line Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.

Wir danken Herrn Jens Mondry herzlich für die freundliche Unterstützung und das Erstellen der Grafiken. 4
Quelle: Literatur

1. AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in Zusammenarbeit mit dem
RKI (Hersg.). Krebs in Deutschland. Häufigkeiten und Trends. 3. erweiterte Auflage,
Saarbrücken 2002

2. Gill IS, Kerbl K, Meraney AM, Clayman RV. Basics of laparoscopic urologic
surgery. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (Hrg.) Campbell´s
Urology, Saunders, 8th Edition, 2002;Vol 4:3455-3505

3. Schuessler WW, Schulam PG, Dayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical
prostatectomy: Initial short-term experience. Urology 1997;50:854-857

4. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris
experience. J Urol 2000;163:418-22

5. Guillonneau B, Rozet F, Barret E, Cathelineau X, Vallancien G. Laparoscopic
radical prostatectomy: assessment after 240 procedures. Urol Clin North Am
2001;28:189-20

6. Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, Abbou CC.
Laparoscopic radical prostatectomy: Preliminary results. Eur Urol 2000;37:615-620

7. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic
radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J
Urol 2001;166:2101-2118

8. Stolzenburg JU, Truss MC.Technique of laparoscopic (endoscopic) radical prostatectomy.
BJU Int. 2003;91:749-57

9. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The
endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial
experience. World J Urol 2002;20:48-55

10. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss M, Jonas U, Dorschner W.
Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy (EERPE) – initial experience
after 70 procedures. J Urol 2002;169(6):2066-2071

11. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief
CG, Jonas U, Dorschner W. Evolution of Endoscopic Extraperitoneal Radical
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12. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, Huland H.
Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic
prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single center between
1999 and 2002. Eur Urol 2003;43:113-118

13. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G,
Vallancien G. Laparoscopic Radical Prostatectomy: Oncological Evaluation After 1,000
Cases at Montsouris Institute. J Urol 2003;169:1261-1266

14. Hoznek A, Antiphon P, Borkowski T, Gettman MT, Katz R, Salomon L, Zaki S, de la
Taille A, Abbou C. C. Assessment of surgical technique and perioperative morbidity
associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy.
Urology 2003;61:617-22
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