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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. November 2010 Die Rolle der Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom

G. Emons, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Georg-August-Universität Göttingen.

Die Rolle der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie (LNE) beim Endometriumkarzinom (EC) wird zurzeit kontrovers diskutiert. Die International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) hatte sie für Staging-Zwecke empfohlen. Viele Experten sind der Ansicht, dass die LNE auch therapeutisch wirksam ist. Die LNE hat wahrscheinlich beim EC mit niedrigem Rezidivrisiko (Typ I Histologie, <50% myometrane Invasion, G1, G2) keinen Nutzen, da Lymphknotenmetastasen eher selten und das 5-Jahresüberleben exzellent ist (über 90%), auch wenn keine LNE durchgeführt wird. Bei Typ-II-Karzinomen oder solchen mit Grading 3 sowie EC höherer Stadien werden Lymphknotenmetastasen deutlich häufiger gefunden. Bei diesen Tumoren ist das Überleben mit alleiniger Hysterektomie, beidseitiger Adnexexstirpation und Teletherapie des Beckens unbefriedigend. Bei diesen Patientinnen ist die LNE wahrscheinlich sinnvoll.
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Die International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) hat 1988 empfohlen, dass das Endometriumkarzinom operativ gestaged werden sollte [1]. Hierzu sollte auch die operative Evaluation der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten gehören. Auf den Ergebnissen dieses operativen Stagings wurde dann die Notwendigkeit für die entsprechende adjuvante Therapie und ihr Ausmaß definiert. Zusätzlich wurde vermutet, dass die systematische pelvine und para-aortale Lymphonodektomie einen therapeutischen Effekt hat, indem Lymphknotenmetastasen entfernt werden, die in der Regel eine geringe Empfindlichkeit gegenüber einer adjuvanten Strahlentherapie haben [2, 3]. Bis vor kurzem wurde die LNE sogar bei EC mit niedrigem Rezidivrisiko empfohlen (endometrioide Histologie, Grading 1 oder 2, < als 50% myometrane Invasion) [2, 3]. In diesen Fällen ist die Rate von retroperitonealen Metastasen aber niedrig (<10%) [1], und das 5-Jahres krankheitsspezifische Überleben mit oder ohne Lymphonodektomie ist >95% [4]. Es ist unmöglich, einen Nutzen der Lymphonodektomie bei diesen Patientinnen mit dieser exzellenten Prognose nachzuweisen.

Eine randomisierte italienische Studie konnte keinen Nutzen einer pelvinen Lymphonodektomie in einer Population von EC-Patientinnen nachweisen, die schon ohne Lympho-nodektomie ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 90% hatten [5].

Abgesehen von der Tatsache, dass bei den untersuchten Patientinnen das Rezidivrisiko zu gering war, um einen Nutzen der LNE nachzuweisen, ist die reine pelvine Lymphonodektomie eine unzureichende Maßnahme. Wichtige Lymphabflüsse des Endometriums verlaufen im Ligamentum infundibulopelvicum und münden in die paraaortalen Lymphknoten oberhalb der Arteria mesenterica inferior [1, 2, 6]. Ähnliche Einschränkungen gelten für die so genannte ASTEC-Studie, wo auch nur pelvine Lymphknoten entfernt wurden. In vielen Fällen erfolgte in dieser Studie sogar keine Lymphonodektomie, sondern nur ein Sampling einzelner Lymphknoten. Trotz der offensichtlichen methodischen Schwächen der beiden genannten randomisierten Studien wurden sie umgehend für einen Cochrane Review verwendet. In dieser Analyse wurde „keine Evidenz gefunden, dass die Lymphonodektomie das Risiko für Tod oder Krankheitsrezidiv im Vergleich zu keiner Lymphonodektomie bei Frauen mit einem vermutlichen Stadium I der Erkrankung vermindert. Die Evidenz bezüglich schwerwiegender Nebenwirkungen hingegen lässt vermuten, dass Frauen, die eine Lymphonodektomie erhalten, wahrscheinlicher operativ bedingte Systemmorbididät oder Lymphödeme oder die Bildung von Lymphzysten erleiden.“ [8].

Die Analyse der großen amerikanischen SEER-Datenbank von Chan et al. [4] zeigte, dass die LNE im Stadium I bei G1- und G2-Tumoren keinen Nutzen hat. Hier liegt das 5-Jahres krankheitsspezifische Überleben über 96% [4]. Bei Patientinnen des Stadiums I mit G3-Tumoren oder Patientinnen mit höheren Stadien wurde jedoch ein signifikanter Nutzen der LNE gefunden [4].

Mariani und Kollegen wiesen nach, dass bei Patientinnen mit endometrioiden EC Grad I oder II, myometraner Invasion ≤50% und Tumordurchmesser ≤2cm, retroperitoneale Lymphknotenmetastasen niemals oder sehr selten auftreten (6). Bei G3-Tumoren, Typ II (seröse, klarzellige) Tumoren und höheren Stadien sind Lymphknotenmetastasen jedoch häufig und werden oft oberhalb der Arteria mesenterica inferior gefunden [6]. Auch der FIGO Annual Report zeigt, dass bei EC-Patientinnen des Stadiums I G3 und mehr als 50% myometraner Invasion in 40% retroperitoneale Lymphknotenmetastasen gefunden werden [1]. Bei diesen Patientinnen beträgt das 5-Jahres-Gesamtüberleben nur 58%, und 31% erleiden Fernmetastasen, wenn sie lediglich mit einer Hysterektomie, beidseitiger Adnexexstirpation und Teletherapie des Beckens ohne Lymphonodektomie behandelt werden [9]. Eine kürzlich publizierte retrospektive Studie aus Japan wies ein signifikant verbessertes Gesamtüberleben durch kombinierte systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie im Vergleich zu reiner pelviner Lymphonodektomie bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom von mittlerem und hohem Rezidivrisiko nach. Wiederum fand sich kein Nutzen bei Patientinnen mit niedrigem Risiko (≤50% myometraner Invasion, Grad I - II, keine Lymphgefäßinvasion) [10].

Deshalb gelten die Schlussfolgerungen der Cochrane Analyse [8] nur für die Durchführung der reinen pelvinen Lymphonodektomie, die bekanntermaßen unzureichend ist, und für Patientinnen mit Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko. Für Patientinnen mit G3- oder Typ-II-Tumoren und solchen mit mehr als 50% myometraner Invasion oder noch höheren Stadien muss die systematische pelvine plus paraaortale Lymphonodektomie bis zu den Nierengefäßen durch eine prospektiv randomisierte Studie evaluiert werden.

0 Prof. Dr. Günter Emons

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
Georg-August-Universität
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen

Email: emons@med.uni-goettingen.de


Abstract

Günter Emons, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,Georg-August-Universität, Göttingen

The role of pelvic and paraaortic lymphadenectomy (LNE) in endometrial cancer (EC) is a matter of debate. It has been recommended by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) for staging purposes. Many experts are convinced about its therapeutical impact. LNE probably confers no benefit in low risk endometrial cancer (type 1, <50% myometrial invasion, G1, G2), where lymphnode metastases are rare and 5 year overall survival is excellent (>90%) in the absence of LNE. In type 2 or G3 EC and those of higher stages lymph node metastases are more frequent and survival is poor with hysterectomy plus bilateral salpingo-oophorectomy plus external beam radiotherapy. In these patients LNE is probably beneficial.

Keywords: lymphadenectomy, endometrial cancer


Literatur

1. Creasman WT, Odicino F, Maisnonneuve P, Qinn Ma, Beller U, Benedet JL, Heintz APM, Ngan HYS, Pecorelli S: Carcinoma of the Corpus Uteri. FIGO Annual Report , Vol 26, IJGO, 95 Suppl 1, S 105 – S 143 (2006)
2. ACOG Practice Bulletin: Management of Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 106, 413-424 (2005)
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.2.2009; www.nccn.org (2009)
4. Chan J K, Wu H, Cheung M K., Shin J Y, Osann K, Kapp D S: The outcomes of 27, 063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 106, 282-288 (2007)
5. Panici PB, Basile S, Maneschi F et al: Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 100, 1707 – 1716 (2008)
6. Mariani A, Dowdy S C., Cliby W A, Gosttout B S, Jones M B, Wilson T O, Podratz K C: Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol 109, 11- 18 (2008)
7. The writing committee on behalf of the ASTEC study group: Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 373, 125 – 136 (2009)
8. May K, Bryant A, Dickinson HO, Kehoes S, Morrison J: Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007585. DOI: 10.1002/14651858.CD007585.pub2.
9. Creutzberg C L, van Putten W L J, Wárlám-Rodenhuis C C, can den Berh A C M, De Winter K A J, Koper P C M, Lybeert M L M, Slot A, Lutgens L C H W, Stenfert Kroese M C, Beermann H, van Lent M: Outcome of High-Risk Stage IC, Grade 3, Compared With Stage I Endometrial Carcinoma Patients: The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J Clin Oncol 22, 1234 – 1241 (2004)
10. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N: Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet 375, 1165 1172 (2010)

Quelle:


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