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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. März 2010 Diagnostik und Therapie des Ovarialkarzinoms

Barbara Schmalfeldt, Frauenklinik der Technischen Universität München.

Das Ovarialkarzinom ist das fünfthäufigste Karzinom der Frau. Nach wie vor werden mehr als 70% der Ovarialkarzinome in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, wenn die Erkrankung bereits in der gesamten Abdominalhöhle ausgebreitet ist (Abb. 1 und 2). Mit einer 5-Jahresüberlebensrate unter 40% ist die Prognose trotz zahlreicher therapeutischer Fortschritte in den letzten Jahren weiterhin ungünstig [1,2]. Entscheidend für das Überleben der Patientin in dieser Situation ist, dass sie eine leitliniengerechte operative Therapie erhält mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion, und im Anschluss eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel. Die von A. du Bois für die Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) durchgeführte Qualitätssicherungserhebung ergab, dass die Therapiequalität und die Einhaltung der Therapiestandards in Deutschland sehr unterschiedlich ist.
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Die Folgen sind gravierend: Mit einer leitliniengerechten Therapie leben nach vier Jahren noch über 60% der Patientinnen, bei einer „suboptimalen“ Therapie dagegen nur noch 25% der Patientinnen. Lediglich 35,5% der Frauen, die an Eierstockkrebs im Frühstadium erkrankt sind, und nur zwei von drei Patientinnen mit fortgeschrittenem Tumorstadium erhalten eine Therapie nach den heutigen Standards [3].

Um die Therapiequalität des Ovarialkarzinoms zu verbessern, werden seit 2008 in Analogie zu den Brustzentren Gynäkologische Krebszentren von der Deutschen Krebsgesellschaft nach strengen Erhebungskriterien zertifiziert. Diese Zentren müssen neben den entsprechenden Fallzahlen eine adäquate Versorgungsstruktur und die Einhaltung leitliniengerechter Therapiestandards nachweisen. Bisher bereits zertifizierte Zentren sind auf der Homepage der DKG nachzulesen (www.dkg.de).
Die aktualisierten Empfehlungen der Kommission zu Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren sind im Folgenden dargestellt (www.ago-online.org).

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Abb. 1: Situs bei Ovarialkarzinom: Blick ins kleine Becken mit großen zystischen Ovarialtumoren


Früherkennung und Screening
Typische, aber völlig unspezifische Symptome sind Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen in mehr als 30% der Fälle und eine Zunahme des Bauchumfangs, die oftmals bereits 6 Monate vor der Dia-gnosestellung berichtet werden.
Im Unterschied zum Mamma- und Zervixkarzinom gibt es bisher keine effektive Screeningmaßnahme, die eine Diagnose in frühen Stadien ermöglicht. In zwei großen Screening-Studien, der PLCO-Studie (US NIH Prostate Lung Colorectal and Ovary Study) und der UKCTOCS-Studie (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) wurden die Wertigkeit von regelmäßiger Transvaginalsonographie und CA-125-Bestimmungen zum Teil nach komplexen Algorithmen zur Früherkennung evaluiert. Bisher wurde aber nicht gezeigt, ob diese Screeningmethoden zu einer Mortalitätsreduktion führen. Hierzu müssen erst die Daten der Kontrollgruppe und ein längeres Follow-up abgewartet werden. Aus diesem Grund können derzeit weder routinemäßig bestimmtes CA 125 noch die jährliche Vaginalsonographie aufgrund der geringen Sensitivität zur zuverlässigen Früherkennung eines Ovarialkarzinoms empfohlen werden [4].

Risikofaktoren
Ovarialkarzinome entstehen durch maligne Transformation des ovariellen Deckepithels. Bei den fortgeschrittenen, gering differenzierten Karzinomen konnten inzwischen zahlreiche genetische Aberrationen im Tumor nachgewiesen werden. Risikofaktoren für die Entstehung eines sporadischen Ovarialkarzinom sind Alter, Adipositas und das polyzystische Ovarsyndrom. Ovulationshemmer haben eine protektive Wirkung. Eine Hormonersatztherapie erhöht das Risiko für die Entstehung eines Ovarialkarzinomes. Bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie angewandt haben, wurde eine 40%ige Zunahme des Ovarialkarzinomrisikos beobachtet [5].

Hereditäres Ovarialkarzinom und Prävention
10% der Ovarialkarzinome sind genetisch bedingt. Am häufigsten sind Mutationen im BRCA1- und-2-Gen. Bei gesunden BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen führt die prophylaktische Entfernung der Eierstöcke und Eileiter nach abgeschlossener Familienplanung zu einer Risikoreduktion für ein Ovarialkarzinom um mehr als 80% und ist damit derzeit die effektivste Methode der Prävention [6].

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Abb. 2a: Tumorausbreitung beim Ovarialkarzinom: intraperitoneale Ausbreitung


Diagnostik
Die Transvaginalsonographie hat unter den bildgebenden Verfahren in der Diagnostik des Ovarialkarzinoms zur Beurteilung der Dignität den höchsten Stellenwert. Computertomographie oder Kernspintomographie können bei speziellen Fragestellungen, z.B. bei der differentialdiagnostischen Abklärung eines gastrointestinalen Primärtumors zum Einsatz kommen. Die beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom häufig vorkommende Peritoneal- und Mesenterialkarzinose wird aber in beiden Verfahren meist unterschätzt. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann [7].

Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms
Tumorstadium, Alter, Allgemeinzustand und postoperativer Tumorrest sind unabhängige signifikante prognostische Parameter für das Überleben von Patientinnen mit Ovarialkarzinom.
Muzinöse Tumoren weisen eine signifikant ungünstigere Prognose auf als die serös-papillären und endometrioiden Karzinome und sprechen schlechter auf eine konventionelle platinhaltige Kombinationschemotherapie an. Sowohl das Rezidivrisiko als auch das Risiko, an der Erkrankung zu versterben, ist mehr als doppelt so hoch. Die prognostische Wertigkeit von tumorbiologischen Faktoren und Genexpressionsprofilen konnte in einzelnen Untersuchungen gezeigt werden, die Bestätigung an größeren Kollektiven fehlt jedoch.

Operative Therapie
Die Therapie des Ovarialkarzinoms besteht in der Operation mit Entfernung allen bösartig veränderten Gewebes gefolgt von einer Chemotherapie. Bei der Operation ist die Exploration und die Entnahme von Gewebeproben in der gesamten Bauchhöhle erforderlich, da durch die Lage der Eierstöcke inmitten der Bauchhöhle Tumorabsiedlungen am Darm, Bauchfell, den Zwerchfellen und allen weiteren Organen in der Bauchhöhle vorkommen können. Darüber hinaus muss das Lymphabflussgebiet der Eierstöcke, das sind die Lymphknoten im Becken und entlang der Hauptschlagader, der Aorta abdominalis, untersucht werden.

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Abb. 2b: Tumorausbreitung beim Ovarialkarzinom:
lymphogene Tumorausbreitung in die pelvinen und para-aortalen Lymphknoten


Operatives Vorgehen bei frühem Ovarialkarzinom Stadium FIGO I-IIA
Bei etwa 30% der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf das kleine Becken begrenzt (Stadium FIGO IA-C oder IIA). In diesen Frühstadien handelt es sich um ein Erkrankungsstadium, bei dem gute Aussichten auf eine dauerhafte Heilung vorliegen, die 5-Jahresüberlebensrate liegt stadienabhängig bei 65% bis 90%.
Bei den frühen Stadien eines Ovarialkarzinoms ist das korrekte Staging mittels Längslaparotomie essentiell. Ein endoskopisches Vorgehen ist experimentell und mit dem Risiko eines unzureichenden Stagings behaftet.
Die obligaten operativen Maßnahmen beim frühen Ovarialkarzinom zum Staging und zur Tumorresektion sind in Abbildung 3 aufgeführt.

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Abb. 3: Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-II, Staging/Operation


Operatives Vorgehen bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom Stadium FIGO IIb-IV
Das Ziel der Operation beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ist die maximale Tumorreduktion nach Möglichkeit mit der Komplettreduktion des Tumors. Die adäquate Operation ist der entscheidende Faktor für das Überleben. Patientinnen, bei denen alle Tumorabsiedlungen entfernt werden können, bei denen am Ende der Operation kein Tumorrest verbleibt, haben eine signifikant günstigere Prognose als Patientinnen, bei denen Tumor zurückbleibt. In einer aktuellen Analyse von A. du Bois et al. an über 3000 Patientinnen aus drei randomisierten AGO Multicenterstudien, konnte die herausragende Bedeutung der Komplettresektion für das Überleben im Unterschied zu postoperativ verbliebenem, auch minimalem Resttumor gezeigt werden. Das mediane Überleben von tumorfrei operierten Patientinnen betrug 99,1 Monate im Vergleich zu 36,2 Monaten bei Patientinnen mit Resttumor von 1-10 mm und 29,6 Monaten bei Patientinnen mit Resttumor größer 10 mm [8]. Somit stellt die makroskopisch komplette Tumorresektion das Ziel der Primäroperation dar.
Um beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ein optimales Operationsergebnis zu erreichen, sind neben der Entfernung der Eierstöcke, der Gebärmutter und des großen Bauchnetzes in einem Großteil der Fälle die Resektion des tumorbefallenen Bauchfells im Becken, an den Zwerchfellen, in den Kolonrinnen, Darmteilresektionen und zusätzlich Eingriffe im Oberbauch erforderlich. Die obligaten operativen Maßnahmen sind in den Leitlinien (Abb. 5) festgelegt, werden aber zum Teil im klinischen Alltag noch unzureichend durchgeführt.
Ein therapeutischer Benefit durch die Entfernung der Lymphknoten beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom kann bisher nur aus einer prospektiven Studie abgeleitet werden. Da die Lymphonodektomie auch Morbidität wie Lymph-ödem, Lymphzysten, bleibende Nervenschädigungen durch die benachbarte Lage von Lymphbahnen und Nervenfasern verursacht, hat die AGO Studiengruppe die LION Studie (www.ago-ovar.de) initiiert, die Nutzen und Risiken der Lymphknotenentfernung beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom mit klären wird.

Zeitpunkt der Operation
Die vollständige Entfernung aller makroskopisch sichtbaren und palpablen Tumorherde ist die Voraussetzung für eine optimale Wirkung der Chemotherapie. Standard ist deshalb die primäre Operation mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion gefolgt von der Chemotherapie (Abb. 2 und 4).

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Abb. 4: Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIA; adjuvante Therapie


Die neoadjuvante oder primäre Chemotherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom gefolgt von einer Intervalloperation war in einer Metaanalyse aus 26 retrospektiven Studien bei unselektierter Patientenauswahl mit einer geringeren Rate an Tumorreduktion und einer kürzeren Überlebenszeit verbunden als beim Standardvorgehen [9]. Nur bei Einschluss von Patientinnen mit ungünstigen Prognosefaktoren (präoperative Aszitesmenge > 500 ml, FIGO IV) konnten in einzelnen retrospektiven Studien nach neoadjuvanter Chemotherapie vergleichbare, vereinzelt auch höhere Tumorresektionsraten erreicht werden als bei klassischem Vorgehen. Die Daten einer prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich von neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von der Operation versus primäre Operation gefolgt von der Chemotherapie zeigen ein vergleichbares Überleben in beiden Therapiearmen bei geringerer Morbidität des neoadjuvanten Therapieansatzes [10]. In diese Studie wurde jedoch nur ein selektiertes Patientinnengut mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung und niedriger Rate an Tumorreduktion eingebracht. Das Überleben war in beiden Therapiearmen sowohl im Kollektiv mit neoadjuvanter Therapie als auch im Kollektiv mit primärer Operation gefolgt von Chemotherapie sehr ungünstig. Damit sind die Ergebnisse dieser Studie nicht auf alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom übertragbar. Die operative Tumorreduktion nach neoadjuvanter Chemotherapie kann möglicherweise für eine Untergruppe von Patientinnen von Vorteil sein. Dieses Vorgehen bzw. die Selektion geeigneter Patientinnen ist jedoch noch nicht etabliert und sollte deshalb ausschließlich im Rahmen klinischer Studien erfolgen.

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Abb. 5: Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV; operative Maßnahmen


Chemotherapie des Ovarialkarzinoms
Hinsichtlich der Systemtherapie wurden in den letzten Jahren zahlreiche Fragestellungen in großen Studien abgehandelt.

Chemotherapie des frühen Ovarialkarzinoms Stadium FIGO I-IIA (Abb. 4)
Beim frühen Ovarialkarzinom der Stadien FIGO IA bis FIGO IIA kann nur im Stadium FIGO 1A und gut differenzierten Tumoren (G1) auf die Chemotherapie verzichtet werden. In allen anderen Frühstadien profitieren die Patientinnen von einer platinhaltigen Chemotherapie sowohl in Hinblick auf das progressionsfreie- als auch auf das Gesamtüberleben [11]. Evaluiert wurden 3-6 Zyklen platinhaltige Therapie. Zur Frage, ob die Kombinationstherapie Carboplatin/Paclitaxel gegenüber der Platinmonotherapie beim frühen Ovarialkarzinom einen Benefit für die Patientin erzielt, liegen keine Daten vor. In einer Studie der GOG konnte gezeigt werden, dass 6 Zyklen der Kombinationschemotherapie Carboplatin/Paclitaxel einer kürzeren Therapie mit 3 Zyklen nicht überlegen war.

Chemotherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms Stadium FIGO IIB-IV (Abb. 6)
Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ist der Standard die Gabe von 6 Zyklen der Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel in dreiwöchentlichem Abstand. Dieses Schema weist bisher bezüglich Effektivität und Nebenwirkungsprofil die günstigsten Daten auf. In einer Studie aus Japan mit wöchentlicher, dosisdichter Gabe von Paclitaxel wurde ein signifikanter Vorteil für das progressionsfreie, nicht aber für das Gesamtüberleben durch die wöchentliche Gabe von Paclitaxel anstelle der dreiwöchentlichen Gabe gezeigt [12]. Im dosisdichten Arm wurde eine signifikant höhere Häm-atotoxizität beobachtet. Diese Ergebnisse sind beachtlich. In zwei kleineren Studien mit wöchentlicher Paclitaxelgabe beim Ovarialkarzinom konnte jedoch kein Überlebensvorteil durch die dosisdichte Applikationsform festgestellt werden. Aus diesem Grund sollten die Ergebnisse weiterer Studien abgewartet werden, bevor therapeutische Konsequenzen gezogen werden. Von der AGO Studiengruppe ist eine Studie mit wöchentlicher Paclitaxelgabe in Planung.

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Abb. 6: Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom; Chemotherapie


Die intraperitoneale Chemotherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom war in mehreren Studien mit einer höheren Überlebensrate assoziiert als die konventionelle intra-venöse Therapie [13]. Die bisher geprüften Schemata waren mit einer hohen Toxizität verbunden, so dass die Anwendung nicht empfohlen werden kann. Zur intraperitonealen hyperthermen Chemotherapie (HIPEC) liegen derzeit nur wenige Daten vor, die nahezu ausschließlich die Durchführbarkeit der Methode beschreiben. Hierbei erfolgt nach sehr radikaler Tumorreduktion die Chemotherapie intraoperativ und wird meist sequentiell klassisch intravenös fortgesetzt. Die bisher vorliegenden Ergebnisse einzelner Kliniken erscheinen dem „traditionellen“ Vorgehen Operation gefolgt von intravenöser Chemotherapie bei erheblich höherer Belastung der Patientinnen nicht überlegen.

Molekularbiologische Therapieansätze / Tumor Biologicals
Aktuelle Studien prüfen die Effektivität tumorbiologischer Ansätze in der Therapie des Ovarialkarzinoms. Die meisten Daten liegen zur Therapie mit Bevacizumab vor. Bevacizumab bindet VEGF und hemmt hierdurch die Tumorneoangiogenese. In Studien beim rezidivierten Ovarialkarzinom konnte mit Bevacizumab in der Monotherapie ein Ansprechen erreicht werden, das mit den Remissionsraten etablierter Zytostatika vergleichbar ist. Der therapeutische Benefit der Bevacizumabgabe in der Firstline-Therapie wurde aktuell in zwei großen internationalen Studien untersucht. Die AGO Studiengruppe hat an der ICON 7 Studie teilgenommen, die in Deutschland unter dem Titel AGO-OVAR 11 geführt wurde (www.ago-ovar.de). Die Rekrutierung beider Studien ist abgeschlossen.
Abagovomab ist ein in Deutschland entwickelter muriner monoklonaler anti-idiotypischer Antikörper, der das CA 125-Antigen funktionell imitiert und eine spezifische humorale Immunantwort gegen den Tumor induzieren kann. Die Effektivität dieses anti-idiotypischen Antikörpers gegen CA 125 wurde in einer internationalen multizentrischen Phase-III-Studie in der Primärtherapie bei Patientinnen mit Komplettremission nach 6 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel untersucht (www.ago-ovar.de). Erste Daten aus den oben genannten Studien werden in nächster Zeit erwartet. Aktuell sind zwei klinische Prüfungen bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom in Deutschland gestartet, die die Effektivität von Multi-Tyrosinkinase-Inhibitoren als Erhaltungstherapie oder parallel zur Chemotherapie prüfen (www.ago-ovar.de).

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Abb. 7: Behandlung des Rezidivs; Systemische Therapie des refraktären Rezidivs


Nachsorge
Nach abgeschlossener Primärtherapie wird den Patientinnen in den ersten drei Jahren eine dreimonatliche Nachsorgeuntersuchung mit gynäkologischer Untersuchung und Vaginalsonographie beim Frauenarzt empfohlen. Im Vordergrund stehen die psychoonkologische Versorgung, die Rehabilitation und die Beratung der Patientin, die Behandlung von Therapie assoziierten Nebenwirkungen und die Symptomkontrolle. Die Lebensqualität der Patientin während der Therapie und Nachsorge ist regelmäßig zu beurteilen. Die Patientinnen sollten frühzeitig über die Möglichkeiten und den gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen in onkologisch spezialisierten Kliniken oder Abteilungen aufgeklärt werden.
Der Tumormarker CA 125 sollte nicht routinemäßig bestimmt werden. Eine Erhöhung des Tumormarkers führt zwar zu einer frühzeitigeren Erkennung des Rezidivs. Die Patientin profitiert aber nicht von dem früheren Beginn einer erneuten Systemtherapie bezüglich des Gesamtüberlebens. Dies wurde durch die Daten der MRC OV05 und EORTC 55955 Studie bestätigt [14]. Patientinnen nach Primärtherapie eines Ovarialkarzinoms mit Erhöhung des Tumormarker Ca 125 wurden entweder sofort behandelt oder erst bei Auftreten von Symptomen oder klinischem Nachweis des Rezidivs. In der Gruppe mit sofortiger Behandlung bei isolierter Tumormarkererhöhung erfolgte die Therapie im Median 5,6 Monate früher als im Kollektiv mit Therapiebeginn bei Symptomen. Die Patientinnen mit frühem Therapiebeginn wiesen kein längeres Gesamtüberleben auf als die Frauen, die erst bei Auftreten von Symptomen behandelt wurden. Zudem war die Lebensqualität bei frühem Therapiebeginn ungünstiger als bei späterem Beginn.

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Abb. 8: Behandlung des Rezidivs; Systemische Therapie des platinsensiblen Rezidivs


Ovarialkarzinomrezidiv
Zum Stellenwert der Rezidivoperation existieren bisher nur retrospektive Studien. Wahrscheinlich profitieren nur Patientinnen, die im Rahmen der Rezidivoperation tumorfrei operiert werden können hinsichtlich des Überlebens. Als prädiktiv günstige Parameter für das Erzielen eines tumorfreien Situs wurden ein guter Allgemeinzustand, Tumorfreiheit nach Primäroperation und das Fehlen von Aszites beim Rezidiv evaluiert [15] und in der DESKTOP II Studie der AGO Kommission validiert. Die prospektive Überprüfung ist in der DESKTOP III Studie der AGO geplant.
Beim platinrefraktären Rezidiv, definiert als Rezidiv innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Primärtherapie ist eine erneute tumorreduktive Operation nur in Einzellfällen nach sorgfältiger Abwägung sinnvoll. Empfohlen wird die Durchführung einer nicht platinhaltigen Monochemotherapie. Effektivität wurde für Topotecan, pegyliertes liposomales Doxorubicin und Gemcitabin in randomisierten Studien nachgewiesen (Abb. 7).
Bei Patientinnen mit platinsensiblem Ovarialkarzinom, definiert als rezidivfreies Intervall > 6 Monate nach Abschluss der Primärtherapie, besteht Evidenz, dass sie bei einem Rezidiv von einer platinhaltigen Kombinationstherapie gegenüber der Platinmonotherapie profitieren. Effektivität wurde für die Kombination Platin/Paclitaxel, Platin/Gemcitabin Platin/ pegyliertes liposomales Doxorubicin und pegyliertes liposomales Doxorubicin/Trabectedin nachgewiesen. Die Wahl der Therapie sollte in Absprache mit der Patientin nach Abwägen der unterschiedlichen Nebenwirkungsprofile der Substanzen erfolgen. Die Kombination Platin/pegyliertes liposomales Doxorubicin stellt eine Alternative mit günstigem Nebenwirkungsprofil und überlegener Effektivität dar. In einer randomisierten Studie war das progressionsfreie Überleben der Patientinnen, die Carboplatin/ pegyliertes liposomales Doxorubicin erhalten hatten, signifikant günstiger als im Kontrollarm mit Carbopaltin/Paclitaxel. Bei Platinal-lergie oder Kontraindikation gegen Kombinationstherapie ist bei einem rezidivfreien Intervall von 6-12 Monaten pegyliertes liposomales Doxorubicin effektiv (Abb. 8). Neu zugelassen ist zudem in der platinsensitiven Situation die Kombination pegyliertes liposomales Doxorubicin/Trabectedin.
Auch in der Rezidivsituation profitieren Patientinnen von einer leitliniengerechten Therapie hinsichtlich ihres Überlebens. Dies konnte in der Qualitätssicherungsstudie der Kommission Ovar gezeigt werden konnte [16].
Abschließend wird darauf hingewiesen das internationale Publikationen belegen, dass Patientinnen mit Ovarialkarzinom von einer leitliniengerechten Therapie, der operativen Behandlung durch einen in gynäkologisch onkologischer Chirurgie spezialisierten Operateur und eine Behandlung in Studien bezüglich des Überlebens profitieren [17].

9
Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt
Frauenklinik der Technischen
Universität München
Ismaninger Str. 22
81675 München

E-mail: barbara.schmalfeldt@lrz.tum.de


Internetadressen:
www.ago-online.org/leitlinien; www.ago-ovar.de

Literatur

1. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends. 4. Ausgabe, Saarbrücken 2004.
2. Heintz, A.P., et al., Carcinoma of the ovary. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet, 2006. 95 Suppl 1: p. S161-92.
3. Du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J für die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Kommission OVAR. Die Qualität der Therapie des Ovarialkarzinoms in Deutschland. Frauenarzt 2009. 50 (9):742-51.
4. Partridge, E., et al., Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol, 2009. 113(4): p. 775-82.
5. Morch, L.S., et al., Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA, 2009. 302(3): p. 298-305.
6. Rebbeck, T.R., N.D. Kauff, and S.M. Domchek, Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst, 2009. 101(2): p. 80-7.
7. Salani, R., et al., Limited utility of conventional criteria for predicting unresectable disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol, 2008. 108(2): p. 271-5.
8. du Bois, A., et al., Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d‘Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l‘Ovaire (GINECO). Cancer, 2009. 115(6): p. 1234-44.
9. Bristow, R.E., et al., Delaying the primary surgical effort for advanced ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvant chemotherapy and interval cytoreduction. Gynecol Oncol, 2007. 104(2): p. 480-90.
10. Vergote I et al. Randomized Trial comparing primary debulking surgery with neoadjuvant chemotherapy (NACT) followed by interval debulking surgery (IDS) in stage IIIC-IV ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Int. J Gyn Cancer 2008. Suppl, abstract.
11. Winter-Roach BA, Kitchener HC, Dickinson HO: Adjuvant (post-surgery) chemotherapy for early stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004706. DOI:10.1002/14651858.CD004706.pub2
12. Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al: Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 374:1331-8, 2009
13. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34-43, 2006
14. Rustin G. J. , M.E.v.d.B., on behalf of MRC and EORTC collaborators; Mount Vernon Cancer Centre, Middlesex, United Kingdom; Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, Netherlands, A randomized trial in ovarian cancer (OC) of early treatment of relapse based on CA125 level alone versus delayed treatment based on conventional clinical indicators (MRC OV05/EORTC 55955 trials). J Clin Oncol 2009 27:18s, (suppl; abstr 1).
15. Harter P, Hahmann M, Lueck HJ, Poelcher M, Wimberger P, Ortmann O, Canzler U, Richter B, Wagner U, Hasenburg A, Burges A, Loibl S, Meier W, Huober J, Fink D, Schroeder W, Muenstedt K, Schmalfeldt B, Emons G, du Bois A. Surgery for Recurrent Ovarian Cancer: Role of Peritoneal Carcinomatosis: Exploratory Analysis of the DESKTOP I Trial About Risk Factors, Surgical Implications, and Prognostic Value of Peritoneal Carcinomatosis.Ann Surg Oncol. May;16(5):1324-30.
16. Du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J für die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Kommission OVAR. Die Qualität der Rezidivtherapie des beim Ovarialkarzinom in Deutschland. Frauenarzt 2009. 50 (11):952-59.
17. Robinson, W.R., et al., Clinical trial participation is associated with improved outcome in women with ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2009. 19(1): p. 124-8.

Quelle:


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