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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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22. Mai 2005

Operative Techniken der Harnableitungen

Carsten-Henning Ohlmann, Udo Engelmann, Axel Heidenreich, Sektion Urologische Onkologie, Klinik und Poliklinik für Urologie, Klinikum der Universität zu Köln.

Eine Harnableitung in ihren verschiedenen Variationen ist prinzipiell nach (radikaler) Zystektomie bei benignen oder malignen Grunderkrankungen wie muskelinvasives Urothelkarzinom notwendig; in seltenen Fällen erfolgt eine palliative supravesikale Harnableitung ohne Zystektomie bei inoperablen Prozessen im kleinen Becken mit Inkontinenz- oder Blutungssymptomatik. Die ideale Harnableitung sollte die funktionellen und dynamischen Eigenschaften der ursprünglichen Harnblase imitieren: 1) nicht-refluxive Ureter-Darm-Anastomose zur Prävention eine refluxiven Pendelurins mit konsekutiver Pyelonephritis, 2) Niederdruck-Reservoir mit hoher Compliance, 3) das Reservoir sollte kontinent sein; 4) es sollte nicht resorptiv-sein, d.h. die harnpflichtigen Substanzen sollten nicht systemisch resorbiert werden, um das Risiko von Imbalancen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes zu vermeiden. Zur Verfügung stehen verschiedene operative Techniken, die den genannten Anforderungen gerecht werden wollen. Dennoch bieten die verschiedenen Harnableitungen Vor- und Nachteile, die im Einzelfall abgewogen werden sollten. Nahezu alle Organe des Gastrointestinaltraktes, vom Magen bis hin zum Kolon, können für eine Harnableitung verwendet werden. Die Wahl der Harnableitung hängt zum einen von der Grunderkrankung sowie von individuellen, patientenspezifischen Faktoren wie Allgemeinzustand, Prognose der Erkrankung und den manuellen und kognitiven Fähigkeiten des Patienten ab. Zum anderen hängt die Wahl der Harnableitung von der Nierenfunktion, der individuellen Anatomie, den durchgeführten Voroperationen und der persönlichen Erfahrung des Operateurs ab.
Die Harnableitungen können anhand ihrer Eigenschaften in verschiedene Gruppen unterteilt werden: (1) kontinente Harnableitungen mit orthotopen Blasenersatz oder katheterisierbarem Stoma, (2) inkontinente Harnableitung mit externen Stoma.
Der Patient muss eng in die Wahl der Harnableitung einbezogen werden, da letztendlich der Patient in den nachfolgenden Jahren seine sozialen Aktivitäten mit der prinzipiell irreversibel angelegten Harnableitung bewältigen muss. Wichtige Informationen für den Operateur stellen bereits durchgeführte abdominelle operative Eingriffe oder Bestrahlungen dar. Bestehende chronische Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa oder ein Morbus Crohn schränken die Auswahl der Harnableitungen ebenfalls ein. Darüber hinaus muss erwogen werden, ob der Patient in der Lage sein wird, eine kontinente Harnableitung wie einen Pouch, später selbst zu katheterisieren. Die persönlichen Vorstellungen des Patienten müssen ebenfalls bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden. So ist es nicht selten der Fall, dass sich ein Patient eher ein inkontinentes Konduit als einen Pouch mit der Notwendigkeit eines intermittierenden Selbstkatheterismus vorstellen kann, auch wenn damit ein externes Stoma am Unterbauch verbunden ist. Gelegentlich sind ärztlich vermittelte Gespräche mit bereits operierten Patienten hilfreich, die über ihre Erfahrungen mit einer spezifischen Harnableitung berichten. 0 1 2

Inkontinente Harnableitungen
Ileum-Conduit
Das Ileum-Conduit stellt noch immer eine populäre Variante der Harnableitung dar (Abb.1). Es wird vor allem bei älteren Patienten, bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder bei einem palliativen Therapie-Ansatz angelegt. Die im Vergleich zur Neoblase oder den verschiedenen Pouches kürzere Op-Dauer, verbunden mit einer weniger komplexen Anastomosenverbindung, stellt dabei einen Vorteil dar. Bereits präoperativ erfolgt die Kennzeichnung der Stoma-Öffnung auf der Haut durch probeweise aufkleben eines Stomabeutels im Stehen, Sitzen und Liegen, um eine optimale Position des Stomas festlegen zu können, die nicht mit Hautfalten oder der Kleidung (z.B. Gürtel) interferiert. Für die Anlage eines Ileum-Conduit werden ca. 15-20 cm des terminalen Ileum benötigt. Die beiden Ureteren werden nach Seit-zu-Seit Anastomose in der Technik nach Wallace End-zu-End mit dem oralen Ende des ausgeschalteten Ileumsegmentes anastomosiert. Die ureteroileale Anastomose erfolgt unter Ausnutzung der peristaltischen Kontraktionen des Ileums refluxiv. Alternativ kann eine nicht-refluxive Anastomose nach Verschluss der oralen Ileumöffnung und submuköser Tunnelung der Ureteren zur Anwendung kommen. Das aborale Ende des Ileum-Segmentes wird ähnlich wie ein Anus praeter evertierend zur Hautoberfläche ausgeleitet und angenäht.
Vorteile des Ileum-Conduit sind die schon angesprochene kürzere Op-Dauer und die geringe perioperative Komplikationsrate. Des Weiteren werden lediglich 15-20 cm Ileum mit intakter antegrader Peristaltik benötigt, was die Gefahr der Reabsorption harnpflichtiger Substanzen reduziert. Zudem führt der geringe Verlust ilealer Absorptionsfläche nur selten zu Störungen des Vitamin-B12 und Eisenhaushaltes. Die Notwendigkeit eines Stomabeutels, welcher die Lebensqualität einschränkt, wird nicht von jedem Patienten als Nachteil angesehen. Eine spezifische Komplikation des Conduit stellen Hautirritationen durch den ständigen Kontakt der Haut mit dem Urin, parastomale Bauchwandhernien sowie Stomastenosen dar.

Jejunum und Colon Conduit
Ein Conduit aus Jejunum oder Colon wird nach demselben Prinzip wie das Ileum-Conduit konstruiert. Die Verwendung von Jejunum hat sich jedoch aufgrund des höheren Risikos von Störungen des Elektrolythaushaltes nicht durchsetzen können. Ca. 40% der Patienten mit einem Jejunum-Conduit entwickeln eine hyponatriämische, hyperkaliämische, hypochlorämische metabolische Azidose und Azotämie. Da das Jejunum nicht in der Lage ist, hohe Elektrolyt-Gradienten aufrecht zu erhalten, werden Natrium und Chlorid rasch in das Conduit sezerniert. Kalium wird zudem passiv absorbiert. Daher wird das Ileum-Conduit dem Jejunum-Conduit vorgezogen. Das Colon-Conduit bietet vorteilhafte Eigenschaften durch die limitierte Absorption von Elektrolyten. Darüber hinaus können die Harnleiter einfacher anti-refluxiv in die Colon-Wand implantiert werden, wobei bisher in Studien nicht nachgewiesen werden konnte, dass die Rate der aufsteigenden Infektionen signifikant niedriger ist. Das Colon-Conduit findet insbesondere nach vorausgegangener Radiatio des kleinen Beckens aufgrund möglicher Mikrozirkulationsstörungen des Dünndarms Anwendung. 3

Kontinente Harnableitungen und Ersatzblase

Ileum-Ersatzblase
Die Indikation zur Anlage einer orthotopen Ileum-Ersatzblase wird aufgrund der hohen Kontinenzraten immer breiter gestellt. Tagsüber werden mit der Ileum-Ersatzblase Kontinenzraten von 95% erreicht. Bei der nativen Harnblase existiert ein spinaler Reflexboden, der nachts zu einer Kontraktion des externen Sphinkters führt. Da dieser Reflexbogen bei der Ersatzblase fehlt, ist die Kontinenz nachts geringer. Eine wichtige Voraussetzung für die Anlage einer Ersatzblase mit Anschluss an die Urethra sind eine intakte Funktion des Harnblasensphinkters sowie eine fehlende Infiltration der Urethra. Patienten, die bereits eine Inkontinenz-Symptomatik präoperativ aufweisen, sind keine geeigneten Kandidaten für die Anlage einer Ersatzblase. Ebenso sind Patienten mit einer Stromainvasion der Prostata durch das Urothelkarzinom auszuschließen. Das Risiko eines urethralen Rezidivs bleibt unabhängig von der Art der Harnableitung bestehen, nachdem die proximale Urethra ebenfalls mit Urothel ausgekleidet ist. Möglicherweise durch die Urinpassage und einer protektiven Wirkung des Mucus ist dieses Risiko nach orthotoper Neoblase auf maximal 3% reduziert. Während beim Mann die Neoblase in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle angelegt werden kann, muss bei der Frau eine Inkontinenz, ein Tumorbefall von Blasenhals, Blasenboden und Trigonum ausgeschlossen sein.
Für die Konstruktion einer Ileum-Ersatzblase werden ca. 50-70 cm terminales Ileum benötigt (Abb. 2). Das Darm-Segment wird in der Längsrichtung antimesenterial eröffnet und w-förmig wieder vernäht. Dadurch wird die Bildung eines großen Reservoirs mit einer Kapazität von 300-400 ml erreicht. Durch die Technik der gegenläufigen Vernähung werden die Darm-Segmente detubularisiert. Das bedeutet, dass die normale Peristaltik des Darmes ausgeschaltet wird und somit ein Niederdruck-Reservoir entsteht. Anschließend werden die Harnleiter in die Ersatzblase implantiert. Hierzu gibt es verschiedene Variationen der Operations-Technik, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann.
Ein Vorteil der Ileum-Ersatzblase ist die orthotope Lage. Der Patient kann nach Anleitung die Ersatzblase auf natürlichem Weg unter Zuhilfenahme der Bauchpresse entleeren. Die Patienten gewöhnen sich rasch an die Miktionstechnik und das neue Blasenfüllungsgefühl, welches jetzt einem abdominellen Unwohlsein durch Dehnung der Darmwand entspricht. Mit der Zeit erhöht sich die Kapazität der Ersatzblase und Miktionsintervalle von 3-4 h und länger werden erreicht. Nachteil der Ersatzblase ist die Länge des benötigten Darm-Segmentes, welches Komplikationen wie eine metabolische Azidose oder einem Kurzdarm-Syndrom mit Vitamin-Mangel und Ausbildung einer chologenen Diarrhoe mit sich bringen kann.

Ureterosigmoidostomie/Sigma-Rektum-Pouch
Besteht präoperativ bereits eine Funktionseinschränkung des Harnblasensphinkters als Kontraindikation zur orthotopen Neoblase kann die Anlage eines Ureterosigmoidostomie erfolgen. Die früher häufig geübte Ureterosigmodostomie wird heute aufgrund der hohen Rate von aufsteigenden Pyelonephritiden, der assoziierten Inkontinenz und Bildung von Malignomen an der ureterosigmoidalen Anastomose kaum noch angewandt. Präoperativ muss dazu die Funktion des Analsphinkters durch eine Rektomanometrie überprüft werden. Darüber hinaus werden dem Patienten 200-300 ml Flüssigkeit rektal instilliert, um die Reservoir-Funktion des Rektums zu testen. Kann der Patient die Flüssigkeit über 2-3 Stunden bei normalen Tätigkeiten des Alltags (Laufen, Treppensteigen, Husten) innehalten, so ist er für die Anlage eines Sigma-Rektum-Pouch geeignet (Abb. 3).
Insgesamt bieten diese Techniken die Möglichkeit einer kontinenten Harnableitung ohne Notwendigkeit einer Katheterisierung. Nachteil hierbei ist die Veränderung der Stuhlkonsistenz sowie das höhere Risiko aufsteigender Infektionen durch Darmkeime. Die Technik der antirefluxiven Implantation der Harnleiter kann dieses Risiko deutlich senken. Selten können sich darüber hinaus an der Harnleiter-Implantationsstelle Adenokarzinome entwickeln. Die Inzidenz ist nicht genau bekannt, jedoch ist das Risiko ein Adenokarzinom zu entwickeln bei diesen Patienten deutlich erhöht. Ursächlich scheint das Zusammentreffen von Urin, Stuhl, Urothel und Darm-Epithel in enger Nachbarschaft verantwortlich zu sein. Ab dem 5. postoperativen Jahr werden daher regelmäßige Rektosigmoidoskopien empfohlen.

Katheterisierbare Pouches
Wenn aus anatomischen oder funktionellen Gründen die Anlage einer Ersatzblase nicht möglich ist, der Patient aber eine kontinente Harnableitung wünscht, bietet sich die Anlage eines Pouches an. Auch hier steht eine Reihe von operativen Techniken zur Verfügung. Das Prinzip des Pouches besteht in der Bildung eines Reservoirs aus Ileum, Colon oder Ileozäkum, das über einen kontinenten efferenten und katheterisierbaren Schenkel meist mit dem Nabel anastomosiert wird. Über den Nabel erfolgt der Selbstkatheterismus in meist 4-stündlichen Intervallen. In Fällen, in denen weder Ileum noch Kolon für die Konstruktion des Pouch genutzt werden können, besteht auch die Möglichkeit, einen Teil des Magens zu verwenden. Der Katheterismus kann von den Patienten sehr schnell erlernt werden. Die Kapazität eines Pouches ist ähnlich der einer Ersatzblase, so dass Füllungsvolumina von 300-400 ml mit Entleerungs-Intervallen von 3-4 Stunden möglich sind. Nachteile bestehen wie bei der Ersatzblase in der Resorption harnpflichtiger Substanzen. Darüber hinaus kann sich entweder eine Insuffizienz des Kontinenz-Mechanismus entwickeln oder eine Stenosierung des Kanals die Katheterisierung erschweren.

Komplikationen
Die Komplikationen können in funktionelle und metabolische Komplikationen unterteilt werden, die je nach Art der Harnableitung bzw. Ersatzblase unterschiedlich ausgeprägt sein können.

Funktionelle Komplikationen
Die Implantation der Harnleiter kann grundsätzlich zu zwei verschiedenen Komplikationen führen. Wie bereits angesprochen, sollte ein Reflux aus dem Reservoir in die Harnleiter und Nieren durch eine antirefluxive Implantation vermieden werden. Ein Reflux kann zu rezidivierenden Pyelonephritiden oder einer Hydronephrose mit Ausbildung einer Niereninsuffizienz führen. Daher sollten in regelmäßigen Abständen die Retentionswerte im Serum kontrolliert und sonographisch eine Harnstauung ausgeschlossen werden. Eine Ostiumstenose im Bereich des Implantationsniveaus kann, entweder durch einen zu engen submukösen Tunnel oder eine Narbenbildung, ebenfalls über eine Harnstauung zu einer Hydronephrose und konsekutiver Niereninsuffizienz führen.
In ca. 8% der Patienten mit einer Harnableitung entstehen Harnsteine. Nicht-resorbierbare Stapler-Klammern oder Nahtmaterial stellen Fremdkörper dar, an denen sich Harnsteine bilden können. Darüber hinaus trägt die Kolonisation des Reservoirs mit Bakterien und Restharn zur Bildung von Infekt- und Harnsäuresteinen bei.

Metabolische Komplikationen
Die resorptiven Eigenschaften der jeweiligen Darm-Segmente bleiben nach Konstruktion des Reservoirs erhalten. Das Ausmaß der Resorption oder Sekretion ist abhängig von der Konzentration der Stoffe im Blut und der Flüssigkeit des Reservoirs. Die vermehrte Sekretion von Natrium und Chlorid sowie die Resorption von Kalium können zur Ausbildung einer Azidose führen. Das Risiko ist bei Verwendung von Jejunum sowie von längeren Darm-Segmenten erhöht. Daher sollten regelmäßig Blutgasanalysen erfolgen. Klinische Symptome wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit sowie Übelkeit und Erbrechen können Hinweise auf eine metabolische Azidose sein. Die Therapie der metabolischen Azidose besteht entweder in der Alkalisierung des Urins oder in der Gabe von Bikarbonat.
Neben der Resorption harnpflichtiger Substanzen im Reservoir kann es auch zu metabolischen Komplikationen im Gastrointestinal-Trakt kommen. Vor allem bei Verwendung von langen Ileum-Segmenten können spezifische Mangelsyndrome durch verminderte Resorption von Vitamin B12 resultieren. Da die Vitamin-B12-Speicher für Jahre ausreichen, wird ein Mangel an Vitamin B12 erst nach Jahren evident. Neben einer verminderten Resorption von Vitamin B12 stellt die verminderte Resorption der Gallensäuren im terminalen Ileum ein Problem dar. Der Verlust von Gallensäuren kann zum einen zur verminderten Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen führen. Zum anderen kann eine sogenannte chologene Diarrhoe entstehen, da die Gallensäuren im Kolon zu einer verminderten Rückresorption von Wasser und Elektrolyten führen. Die Gabe von Cholestyramin führt zu einer Bindung der Gallensäuren und reduziert darüber die Diarrhoen. Sollten die Diarrhoen dennoch persistieren, so kann die Gabe von Loperamid über eine Reduktion der Darmmotilität und Verlängerung der Passagezeit zu einem Rückgang der Diarrhoen führen.

Wie bereits eingangs erwähnt, sollte der Patient in die Entscheidung über die Art der Harnableitung mit einbezogen werden und über die möglichen spezifischen Komplikationen aufgeklärt werden. Idealerweise sollte der Patient genügend Zeit erhalten, über die verschiedenen Möglichkeiten der Harnableitung nachzudenken, um die für ihn geeignete Harnableitung auszuwählen. Darüber hinaus sind die Erfahrung und Technik des Operateurs entscheidend für das funktionelle Ergebnis und zusammen mit der Akzeptanz der Harnableitung Voraussetzung für ein hohes Maß an Lebensqualität für den Patienten mit einer Harnableitung.

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