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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

12. Dezember 2018
Seite 3/3

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Eine prophylaktische Kolektomie wird für Patienten mit Lynch-Syndrom im Gegensatz zur Familiären Adenomatösen Polyposis oder anderen Polyposis-Syndromen nicht empfohlen. Bei der Diagnose eines CRC sollte eine Resektion nach onkologischen Kriterien erfolgen. Eine subtotale Kolektomie kann im Einzelfall erwogen werden. Zwar wird hierdurch das Risiko für metachrone CRCs gesenkt, jedoch ohne Auswirkung auf das Gesamtüberleben. Auch nach subtotaler Kolektomie gelten die beschriebenen Vorsorgeempfehlungen für das Kolon und für potentiell extrakolische Manifestationen (28, 29).

Lynch-Syndrom-Patienten haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Risiko für Magen- und Dünndarmkarzinome. Derzeit wird die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ab dem 35. Lebensjahr empfohlen, da insbesondere Magenkarzinome selten vor diesem Alter auftreten (22). Aktuelle retrospektive Daten des deutschen Konsortiums Familiärer Darmkrebs bestätigen die Sinnhaftigkeit der Krebsfrüherkennung im Magen und Duodenum durch die ÖGD. Ein Zusammenhang zwischen einer familiären Belastung und diesen Tumorentitäten konnte hier nicht gesehen werden. Jedoch manifestierten sich mehr als 8% aller Duodenalkarzinome bereits vor dem 35. Lebensjahr. Demzufolge sollten regelmäßige ÖGD wahrscheinlich schon vor dem 35. Lebensjahr bei allen Mutationsträgern durchgeführt werden, wobei das genaue Intervall weiterhin unklar bleibt (22, 30, 31).

Neben den Tumoren des Magens und Darms gibt es für Patientinnen Vorsorgeempfehlungen bezüglich gynäkologischer Tumoren. Das Endometriumkarzinom ist unter Lynch-Syndrom-Patientinnen der zweithäufigste Tumor. Ab dem 25. Lebensjahr sollte deshalb zusätzlich zur jährlichen gynäkologischen Untersuchung ein transvaginaler Ultraschall durchgeführt werden. Eine jährliche Endometriumbiopsie nach der Pipelle-Methode wird ab dem 35. Lebensjahr empfohlen. Da insbesondere eine suffiziente Vorsorge des Ovarialkarzinoms kaum möglich ist, sollte mit Mutationsträgerinnen nach abgeschlossener Familienplanung die Möglichkeit einer prophylaktischen Hysterektomie und Oophorektomie diskutiert werden (32, 33).

Darüber hinaus haben Lynch-Syndrom-Patienten ein gesteigertes Risiko für die Entwicklung von Pankreaskarzinomen. Eine routinemäßige Vorsorge wird diesbezüglich nicht empfohlen. Bei einer positiven Familienanamnese für Pankreaskarzinome sollten jedoch jährliche Magnetresonanztomographien (MRT) bzw. endoskopische Ultraschalluntersuchungen ab einem Alter von 50 Jahren oder 10 Jahre vor Erkrankungsbeginn des jüngsten Betroffenen mit dem Patienten diskutiert werden (25, 34, 35).

Das erhöhte Risiko von Keimbahnmutationsträgern, an einem Karzinom der Gallenwege oder der ableitenden Harnwege zu erkranken, sollte mit den Betroffenen besprochen werden. Der Stellenwert einer gezielten Vorsorge, z.B. einer regelmäßigen Urinzytologie, ist nach wie vor umstritten und kann nicht generell empfohlen werden (36, 37).

Eine medikamentöse CRC-Prophylaxe wird aktuell nicht empfohlen. Zwar zeigte die CAPP2-Studie in einer zweiten Auswertung einen Benefit einer 2-jährigen täglichen Acetylsalicylsäure (ASS)-Einnahme (Senkung der Inzidenz von CRCs). Jedoch sind die Ergebnisse der Studie mit Vorsicht zu interpretieren (38). In der primären Auswertung war die Studie negativ (39). Weiterhin erscheinen die berichteten geringen gastrointestinalen Blutungskomplikationen unter der hohen Dosierung von 600 mg ASS über 2 Jahre zu niedrig im Vergleich zur klinischen Erfahrung. Klarheit könnten hier aktuell laufende Nachfolgestudien bringen (CAPP3, www.med4u.org/14192, AAS-Lynch, www.med4u.org/14193).


Therapeutische Besonderheiten

Sowohl in der adjuvanten als auch der palliativen Therapiesituation ergeben sich therapeutische Besonderheiten für Patienten mit dMMR/MSI-high-Tumoren und somit auch für Patienten mit einem Lynch-Syndrom. Während die adjuvante Chemotherapie beim CRC im Stadium III sowohl bei Mikrosatelliten-stabilen als auch -instabilen Karzinomen indiziert ist, profitieren Lynch-Syndrom-Patienten mit CRC im Stadium II nicht von der adjuvanten Chemotherapie (4, 40).

Für Patienten mit metastasierten Tumoren mit dMMR/MSI-high konnte in klinischen Studien ein deutlicher Benefit durch die Gabe von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (CIs) gezeigt werden (41, 42). Dies betrifft auch alle Patienten mit Lynch-Syndrom-assoziierten Tumoren. Diese Studienergebnisse haben in den USA bereits zur Zulassung der CIs Pembrolizumab und Nivolumab ab der Zweitlinie bei allen Patienten mit dMMR/MSI-high-Status geführt.
 
Lesen Sie dazu auch:

„Hereditäres Ovarial-karzinom“
von Prof. Dr. med. B. Schmalfeldt
unter www.med4u.org/14179


„Seltene Tumoren bei Kindern und Jugendlichen –
Orphan diseases in der Kinderonkologie“
von Prof. D. T. Schneider unter
www.med4u.org/14180


Fazit und Ausblick

Das Lynch-Syndrom ist die häufigste Form des familiären Darmkrebses und betrifft in Deutschland jährlich etwa so viele Menschen wie das Hodgkin-Lymphom. Die Identifizierung von Lynch-Syndrom-Patienten ist nicht nur entscheidend für die konsequente Früherkennung durch intensive Vorsorgemaßnahmen, sondern auch für den optimalen Umgang mit der Drittbetroffenheit. Die wichtigste Maßnahme zur Erkennung von Betroffenen bleibt die Familienanamnese mit anschließender Mikrosatelliten-Testung. Nichtsdestotrotz bleiben auch bei konsequenter Anwendung der Amsterdam- und revidierten Bethesda-Kriterien 15% aller Mutationsträger unerkannt, weswegen eine universelle MSI-Testung aller CRC-Patienten zukünftig wünschenswert wäre (43). Vor dem Hintergrund neuer therapeutischer Optionen im Sinne -einer personalisierten Tumortherapie z.B. durch CIs wird die Mikrosatelliten-Testung heute bereits an vielen Zentren flächendeckend eingesetzt.

Durch Genotyp-Phänotyp-Korrelationen könnten zukünftig Vorsorgeuntersuchungen individueller gestaltet werden. So manifestieren sich Folge-Tumorerkrankungen bei Lynch-Syndrom-Patienten in Abhängigkeit der vorliegenden Keimbahnmutation in verschiedenen Altersstufen (8).

Zukünftig wird das Augenmerk der Forschung verstärkt auf die Patienten gerichtet, deren Familienanamnese Auffälligkeiten aufweist, allerdings ohne bekanntes Korrelat in den genetischen Analysen. Neue molekulardiagnostische Methoden erlauben bereits heute eine exaktere Analytik hinsichtlich erblicher genetischer Veränderungen. Die Identifizierung noch unbekannter hereditärer Mechanismen wird entscheidend sein, betroffenen Patienten und deren Angehörigen individuellere Konzepte zur Vorsorge und zur Therapie anbieten zu können.


Es besteht kein Interessenkonflikt.


Zum Artikel GI-Tumoren: das Lynch-Syndrom ist auch ein CME-Test verfügbar – hier kommen Sie direkt zur Teilnahme. (verfügbar bis zum 11.12.2019)

 
Deepak Vangala Dr. med. Deepak Vangala

Klinik für Innere Medizin
Familiäres Darmkrebszentrum
Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus
In der Schornau 23-25
44892 Bochum

E-Mail: meduni-kkh@rub.de



 
Wolff Schmiegel Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel

Klinik für Innere Medizin
Familiäres Darmkrebszentrum
Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus
In der Schornau 23-25
44892 Bochum

E-Mail: meduni-kkh@rub.de



 
ABSTRACT

D. Vangala, W. Schmiegel, Klinik für Innere Medizin, Familiäres Darmkrebszentrum, Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus
 

Lynch syndrome is the most common form of hereditary colorectal cancer. The condition is caused by germline mutations in any of the mismatch-repair genes MLH1, MSH2, MSH6 or PMS2. This leads to early onset colorectal cancer with microsatellite instability. Besides, the incidence of endometrial, gastric, small bowel and ovarian cancers – among others – is higher in Lynch syndrom patients than in the general population. Family history and the Amsterdam-II and revised Bethesda criteria are essential in order to identify patients, thus offering them and their relatives optimal means of surveillance and treatment.
 

Keywords: Lynch syndrome, hereditary colorectal cancer, mismatch-repair genes
 

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