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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

07. Februar 2012 Wissenschaftlicher Hintergrund und Diskussion zu Kasuistik II

Nach kurativem Therapieansatz mit perkutaner Bestrahlung der Prostataloge plus Lymphabflusswege kommt es sehr schnell zu einem biochemischen Rezidiv. Trotz Androgen-Deprivation und nachfolgender kompletter Androgenblockade hat der Tumor nach bereits 3,5 Jahren das kastrationsresistente Stadium erreicht. Die First-line-Chemotherapie mit Docetaxel/Prednison wird nach vier Zyklen wegen einer tiefen Beinvenenthrombose und Verdacht auf eine primäre Docetaxel-Resistenz abgebrochen. Weder die Zweitlinientherapie mit Mitoxantron noch eine sich anschließende sekundäre Hormonmanipulation (Estradiol) halten die weitere rasche Tumorprogression auf. Ausdruck dessen ist die Ausbildung eines retroperitonealen Tumorbulks, eine diffus ossäre Metastasierung und eine PSA-Verdopplungszeit von zuletzt etwa zwei Monaten. Aufgrund der rasch progredienten Erkrankung bei gleichzeitig gutem Allgemeinzustand (ECOG 1) und normwertigen hämatologischen Laborwerten ist der Patient formal – trotz der bereits intensiven chemotherapeutischen Vorbehandlung – für eine Drittlinienchemotherapie mit Cabazitaxel geeignet.
Unter der initialen Dosis von 25 mg/m2 KOF Cabazitaxel entwickelt der Patient nicht nur eine ausgeprägte hämatologische Toxizität, sondern zeigt auch eine deutliche Reduktion des Allgemeinzustandes. Unter zusätzlicher G-CSF-Gabe mit engmaschigem Monitoring lässt sich die Hämatotoxizität jedoch gut handhaben. Die auf 20 mg/m² KOF reduzierte Dosis (+ G-CSF-Support) verträgt der Patient subjektiv sehr gut und entwickelt maximal Grad-3-Toxizitäten im hämatologischen Bereich. Es kommt zur Wiederherstellung des guten Allgemeinzustandes. Gleichzeitig zeigt sich nach sechs Zyklen Cabazitaxel eine deutliche Stabilisierung des zuvor rasch progredienten Krankheitsverlaufs. Dass der Patient trotz Größenminderung einzelner Lymphknotenmetastasen und Abfall des PSA-Wertes um fast 75% die Kriterien einer partiellen Remission der messbaren Läsionen nach RECIST-Kriterien nicht erfüllte, ist nicht verwunderlich: In der Literatur werden bei Vorliegen messbarer Läsionen nur in etwa 15% der Fälle Tumorrückbildungen im Sinne der RECIST-Kriterien beschrieben. Im vorliegenden Fall zeigte sich zudem klinisch eine deutliche Stabilisierung der ossären Metastasenlast. Angesichts der Ausgangssituation des Patienten ist das Ansprechen auf die Behandlung mit Cabazitaxel als sehr gut zu bewerten.

„Der Krankheitsverlauf zeigt exemplarisch, dass Cabazitaxel auch für Patienten, die auf die Erstlinientherapie mit Docetaxel nicht adäquat angesprochen haben und bereits mehr als eine zytotoxische Vortherapie hatten, eine sehr gute Theapieoption ist.“

Der Krankheitsverlauf zeigt exemplarisch, dass Cabazitaxel auch für Patienten, die auf die Erstlinientherapie mit Docetaxel nicht adäquat angesprochen haben und bereits mehr als eine zytotoxische Vortherapie hatten, eine sehr gute Therapieoption ist. Der Krankheitsverlauf verdeutlicht darüber hinaus, dass trotz Dosisreduktion auf 20 mg/m2 KOF ein gutes Ansprechen möglich ist und dass die Behandlung nicht vorschnell abgebrochen werden sollte. Eine mögliche Ursache der Unverträglichkeit von 25 mg/m2 Cabazitaxel könnte eine verminderte Cabazitaxel-Clearance sein, die zu einer deutlich gesteigerten Toxizität führen kann. Eine Phase-III-Studie prüft gerade, ob die 20 mg/m2 KOF-Dosierung genauso wirksam ist wie die derzeitige Standarddosierung (25 mg/m2 KOF) bei gleichzeitig besserer hämatologischer Verträglichkeit. Der vorgestellte Patient könnte ein Beispiel dafür sein, da er seit etwa fünf Monaten unter der reduzierten Dosis progressionsfrei ist und damit – wie schon der erste vorgestellte Patient – die in der TROPIC-Studie erzielte mediane progressionsfreie Überlebenszeit von 2,8 Monaten deutlich überschritten hat. Bis zum Vorliegen der Ergebnisse der Phase-III-Studie sollten jedoch 25mg/m2 weiterhin als Therapiestandard angesehen werden.

Die vorgestellte Kasuistik zeigt darüber hinaus, dass selbst ausgeprägte Nebenwirkungen nach erster Gabe von Cabazitaxel nicht zwingend zu einem vorzeitigen Therapieabbruch führen müssen. Eine Dosisreduktion und supportive Therapiemaßnahmen sind geeignet, hämatologische Nebenwirkungen zu handhaben und einen Therapieabbruch zu verhindern. Wichtig ist in jedem Fall ein engmaschiges Monitoring. Werden potentiell lebensbedrohliche therapieinduzierte Nebenwirkungen rechtzeitig erkannt, lassen sie sich in der Regel adäquat behandeln. Die Behandlung mit Cabazitaxel sollte daher in erfahrenen Institutionen bzw. Zentren erfolgen.

Fazit

Mit Cabazitaxel/Prednison steht erstmals eine zugelassene Secondline- bzw. Rezidivtherapie nach Docetaxel-Versagen für die Behandlung von Patienten mit mCRPC zur Verfügung, die den Patienten die Chance auf eine anhaltende Krankheitsstabilisierung mit PSA-Wert-Abfall, guten palliativen Effekten und einem Überlebensvorteil bietet. Cabazitaxel/Prednison ist damit die erste echte Behandlungsoption für diese Patienten und Therapie der Wahl für diese Indikation. Die neue Kombination schließt im klinischen Alltag eine wichtige therapeutische Lücke.

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