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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

20. November 2009 Chirurgische Therapie des älteren Patienten mit Bronchialkarzinom

Thomas Kiefer, Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie, Lungenzentrum Bodensee, Klinikum Konstanz. Die Lebenserwartung steigt von Jahr zu Jahr, und so nimmt auch der Anteil der älteren Menschen, die an einem Bronchialkarzinom erkranken, stetig zu. Im Folgenden soll das Management hinsichtlich Staging, Risikoevaluation und perioperativem Management erläutert werden.
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Ist gegenwärtig in Deutschland jeder fünfte Bürger 60 Jahre oder älter, so wird es im Jahr 2030 bereits jeder dritte sein. Waren im Jahr 2000 in den USA 34,7 Millionen Menschen älter als 65 Jahre, wird diese Zahl nach moderaten Schätzungen in 50 Jahren bei 78,8 Millionen liegen – bei einer Gesamtbevölkerung von ca. 286 Millionen. Die Lebenserwartung steigt in der westlichen Welt jedes Kalenderjahr um sechs Wochen.

Wenn auch der Altersgipfel für das Bronchialkarzinom zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr liegt, so werden wir uns zunehmend damit auseinandersetzen müssen, Patienten in hohem und höherem Lebensalter zu behandeln.
Wie ist nun der Begriff „älterer Mensch“ definiert? Der WHO-Einteilung folgend handelt es sich um die Zeitspanne zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr (Tabelle 1).

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Tabelle 1: WHO-Einteilung (nach Rosenmayer)


(Patho-)physiologische Veränderungen im Alter

Patienten, die an einem Bronchialkarzinom erkranken, haben nur in den seltensten Fällen keine weiteren Begleiterkrankungen. Gerade Patienten im 7. oder 8. Dezennium sind häufig multimorbide Risikopatienten. Arterielle Hypertonie, KHK, COPD und Diabetes mellitus sind häufige Co-Morbiditäten in der Rubrik der Nebendiagnosen. Potenziert werden die Funktionsverluste an den entsprechenden Organsystemen durch die natürlichen Veränderungen im Alter, deren Kenntnis evident für eine suffiziente Therapie von Patienten dieser Altersgruppe ist: Der arterielle Blutdruck steigt, die Blutdruckregulation ist verzögert.

Die Masse der Herzmuskelfasern nimmt zu Gunsten von Bindegewebe ab, was die Auswurfleistung des Herzens reduziert. Die hochdifferenzierten Erregungsleitungsfasern des Herzens werden durch kollagene Fasern ersetzt. Die Folge ist eine erhöhte Rate von Arrhythmien. Beim 90-Jährigen ist im Vergleich zum Jugendlichen das Residualvolumen und der periphere Widerstand in der Lunge um 100% erhöht. Das HZV und die Diffusionskapazität für Sauerstoff und CO2 sind um 40% erniedrigt. Die Elastizität des Lungengewebes nimmt ab, die Rigidität des Thoraxskeletts nimmt zu. Der Hustenreflex ist abgeschwächt, die Aktionen des Flimmerepithels verlangsamt. Was den Bewegungsapparat anbelangt, so vermindert sich die Muskelmasse, die Osteoporose nimmt zu. Die diffuse Atrophie des Gehirns führt zu einer Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit – eine mögliche Ursache für die im Alter vermehrt auftretenden Durchgangssyndrome. Die glomeruläre Filtrationsrate der Niere liegt beim 80-Jährigen ca. 30% unter der des jungen Menschen. Die Parenchymmasse der Leber ist bei alten Menschen um ca. 40% verringert. Die beiden letztgenannten Punkte sind von besonderer Bedeutung für die Planung von Chemotherapieprotokollen [1].

Letztendlich zeigen all die aufgeführten Veränderungen: Die funktionellen Reserven nehmen drastisch ab, d.h. das Organsystem „alter Mensch“ ist kompensiert und toleriert auch chirurgische Eingriffe noch, treten jedoch außergewöhnliche Situationen, wie bspw. perioperative Komplikationen auf, sind keine oder unzureichende Kompensationsmöglichkeiten vorhanden, was deletäre Folgen haben kann.


Gleiches onkologisches Staging

Das onkologische Staging zur Klärung der Dignität des Tumors und zur Indikationsstellung hinsichtlich der weiteren Therapie des Tumorleidens ist unabhängig vom Alter des Patienten und wird stets in gleicher Weise durchgeführt. Die in der eigenen Klinik durchgeführte Diagnostik ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

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Tabelle 2: Onkologische Stagingmaßnahmen

In der eigenen Klinik werden Patienten, bei denen mittels Mediastinoskopie ein N2-Stadium festgestellt wurde, primär operiert, falls es sich um ein sog. „single-station-N2“ handelt, d.h. wenn nur eine ipsilaterale, mediastinale Lymphknotenstation befallen ist. Bei „multi-level-N2“ und entsprechendem Allgemeinzustand wird im interdisziplinären Kontext das weitere Vorgehen festgelegt und der individuellen Situation entsprechend eine primäre Chemo- oder Radio-/Chemotherapie oder eine neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie eingeleitet.

Für Patienten, die das 70. Lebensjahr überschritten haben, ist letztere Therapieform in aller Regel nicht mehr zumutbar. In diesen Fällen wird individuell und im interdisziplinären Konsens zwischen Onkologen, Strahlentherapeuten, Geriater und Chirurgen die für den jeweiligen Patienten optimale Behandlungsform gesucht. Das Resultat dieser Beratungen kann eine primäre Operation, gefolgt von einer Bestrahlung des Mediastinums und der Lymphabflusswege, die alleinige Operation oder der Entschluss zur primär nicht-operativen Therapie sein. Die Erfahrung zeigt, dass ein Patient, der in der Lage ist, eine Strahlen- oder Chemotherapie zu tolerieren, in aller Regel auch in der Lage ist, eine operative Behandlung mit einem vertretbaren perioperativen Risiko auf sich zu nehmen.


Funktionelles Staging

Auch was die funktionellen Operabilitätskriterien anbelangt, werden in den verschiedenen Altersgruppen keine unterschiedlichen Maßstäbe angelegt. Das diagnostische Arsenal umfasst die in Tabelle 3 zusammengefassten Untersuchungen.

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Tabelle 3: Funktionelles Staging

Die aufgeführten Untersuchungstechniken, ihre Aussagekraft und die Indikationen zu ihrer Durchführung sind an anderen Stellen mehrfach und ausführlich beschrieben. Eingegangen werden soll lediglich auf den Treppentest. Trotz all der hoch entwickelten und teilweise mit mathematischen Formeln versehenen Evaluationsmethoden bleiben nicht selten Ergebnisse, die keine klare Klassifizierung und damit auch keine eindeutige Entscheidung zulassen. In diesen Situationen kann der Treppentest zum Einsatz kommen:
Der Chirurg selbst geht mit dem Patienten die Treppen. Ist der Patient in der Lage, drei Etagen ohne Unterbrechung hinauf zu gehen, so ist mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass er mit akzeptablem perioperativem Risiko einem großen, lungenresezierenden Eingriff unterzogen werden kann [2].

„Es ist kein Geheimnis, dass heute viele Lungenchirurgen ihre Indikation zur Resektion eher auf Grund eines Treppenspaziergangs und eines persönlichen Gesprächs mit dem Patienten stellen, weil die objektiven Messdaten allein oft genug Grenzwerte erbringen und keine bündige Entscheidung treffen lassen“. Dieses Zitat von H.G. Borst aus dem Jahr 1973 hat nach wie vor Gültigkeit und ist mittlerweile auch durch Studien in seiner Richtigkeit belegt [2]. Aus der Tatsache, dass für Patienten aller Altersgruppen die selben Kriterien hinsichtlich onkologischer und funktioneller Operabilität zur Anwendung kommen, resultiert nahezu zwangsläufig in der Gruppe der Älteren ein geringerer Anteil Patienten, die einer Operation zugeführt werden können. Größere und große Resektionen wie bspw. eine Pneumonektomie sind bei den über 70-Jährigen signifikant seltener im Vergleich zu den unter 60-Jährigen [4].


Herausragende Rolle der Physiotherapie

Von ganz entscheidender Bedeutung in der Thoraxchirurgie ist die Rolle der Physiotherapie. Parallel zu all den o.g. Untersuchungen muss von Anfang an die intensive physiotherapeutische Betreuung erfolgen. Dies gilt umso mehr, wenn es sich um ältere Menschen handelt, bei denen Lern- und Koordinationsprozesse ggf. langsamer ablaufen. Schwerpunkte in der Arbeit der Physiotherapeuten mit thoraxchirurgischen Patienten sind:
• Erlernen effektiver Atem- und Hustentechniken
• Sekretolyse
• Ggf. Ausdauertraining und Muskelaufbau
Die Physiotherapie beginnt am Tag des ersten Kontaktes in der Sprechstunde bzw. dem Beginn der ambulanten Diagnostik und endet mit der Entlassung. In vielen Fällen wird die Atemtherapie auch in der nachstationären Phase noch für einige Wochen fortgeführt.


Nikotinkarenz ist essenziell

Von allergrößter Wichtigkeit ist ein absoluter Verzicht auf Nikotin. Jeder Tag vor einer thoraxchirurgischen Operation, an dem der Patient nicht raucht, dient der Senkung der perioperativen Morbidität. In der eigenen Klinik werden Patienten, die den Nikotinkonsum nicht glaubhaft gestoppt haben, nicht operiert. Idealerweise liegen zwischen der Aufgabe des Rauchens und der Operation mindestens vier Wochen. Dieses Vorgehen basiert auf eigenen Erfahrungen und den Ergebnissen klinischer Studien [5].


Perioperatives Management und Operation

In der Vorbereitungsphase auf die Operation muss peinlich darauf geachtet werden, eine gerade bei alten Menschen häufig anzutreffende Hypovolämie auszugleichen, Elektrolytstörungen ins Lot zu bringen und ggf. Anämien zu korrigieren. Augenmerk ist auch auf die Schilddrüsenfunktion zu legen, da ältere Menschen nicht selten an – bisher unentdeckten – Hypothyreosen leiden.
Ist der Entschluss zur Operation gefallen, so gibt es hinsichtlich der Operationsverfahren und Techniken wiederum in den verschiedenen Altersgruppen keinerlei Unterschiede. Oberstes Ziel muss die onkologisch radikale Resektion sein. Hierzu gehört die Lungenresektion in anatomischen Grenzen. Als häufigste Resektionsform wird die Lobektomie zum Einsatz kommen. Bei eingeschränkter pulmonaler Reserve ggf. auch eine Segmentresektion. Zusätzlich erfolgt die vollständige, systematische Lymphadenektomie. Die Diskussion, ob bei kleinen peripheren Tumoren die Segmentresektion hinsichtlich des Langzeitüberlebens in jedem Fall oder in ausgesuchten Fällen gleichwertige Ergebnisse im Vergleich zur Lappenresektion bringt, ist nicht abgeschlossen. So sollte nach Meinung des Autors wann immer möglich die „sichere Variante“ gewählt und die Segmentresektion den Patienten mit eingeschränkter pulmonaler Reserve vorbehalten werden.

Ob dem Patienten eine ggf. notwendige Ausweitung des Resektionsausmaßes auf Nachbarorgane wie bspw. Brustwand oder Zwerchfell zugemutet werden kann, muss jeweils individuell entschieden werden. Naturgemäß wird der Anteil dieser erweiterten Resektionen bei Patienten höheren Lebensalters gering sein.

Minimal-invasive Operationstechniken, die vor allem das sog. Zugangstrauma erheblich reduzieren und allein dadurch für den Patienten eine geringere Belastung bedeuten, scheinen gerade für den älteren Menschen vorteilhaft zu sein. Beispielhaft sei hier eine Studie von Cattaneo [4] et al. aus dem vergangenen Jahr erwähnt: Verglichen wurden hierbei in einer Matched-pair-Analyse je 82 Patienten (> 70 Jahre), die entweder via Thorakotomie oder Thorakoskopie einer anatomischen Lungenresektion beim NSCLC im Stadium I unterzogen wurden (siehe Tabelle 4).

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Tabelle 4: Ergebnisse Thorakotomie versus Thorakoskopie

Große Bedeutung kommt der postoperativen Phase auf der Intensivstation zu. Vier Schwerpunkte sind hierbei zu erwähnen:
1. Schmerztherapie
2. Mobilisation
3. Physiotherapie
4. Vermeidung eines Durchgangssyndromes

Das Durchgangssyndrom oder Delir tritt bei älteren Menschen nach operativen Eingriffen mit einer Häufigkeit von 15 bis 25% auf [6]. Als Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs gelten vorbestehende Infekte, metabolische Entgleisungen, Niereninsuffizienz, Psychosen und Drogeneinnahme [6]. Aus dieser Aufzählung ergibt sich die Wichtigkeit der exakten präoperativen Vorbereitung. Aber auch die Schaffung eines optimalen Umfeldes – gerade auf der für die Patienten so fremden und bedrohlichen Intensivstation – ist von großer Bedeutung. Die Einbeziehung von Familienmitgliedern in die postoperative Betreuung ist ein Bestandteil dieses Konzeptes.

Der Besuch der Intensivstation zum Kennenlernen der neuen Umgebung durch den Patienten am Vortag der Operation ein anderer. Eines der Schlagworte in den vergangenen Jahren ist „Fast-track-Chirurgie“. Hinter diesem Marketing-technischen Begriff verbirgt sich aber vor allem die Idee, Morbidität und Mortalität zu senken durch strukturierte und für alle verbindliche Behandlungsprotokolle sowie die Bereitschaft, alt hergebrachte Vorgehensweisen (bspw. Nüchternheit) kritisch zu überdenken und ggf. zu verlassen. Dass hieraus auch noch kürzere, postoperative Verweildauern – quasi als Nebenprodukt – resultieren, ist gerade unter finanziellen Gesichtspunkten von Vorteil.


Ergebnisse

Wie sind nun aber die Ergebnisse? In einer Studie aus dem Jahr 1978 [7] wurde „älter“ noch mit > 65 Jahre definiert. Die postoperative Mortalität für die Pneumonektomie lag bei 27%, für die Lobektomie bei 15% – beides Zahlen, die heute nicht mehr akzeptabel sind, für keine Altersgruppe. Die im Jahre 2000 von Bernett et al. [3] publizierten Daten ergeben ein ganz anderes Bild: „Älter“ wird jetzt mit > 78 Jahre definiert. Die Mortalitätsraten für Lobektomie und Pneumonektomie liegen bei 2,6% – die in der gleichen Arbeit vorgestellten Daten für die Kontrollgruppe (< 50 Jahre) liegen bei 2,2%.
Wie verhält es sich nun mit der postoperativen Morbidität? Hierzu sei eine Arbeit von Dienemann et al. aus dem Jahre 1986 [8] erwähnt. Untersucht wurde über einen Zeitraum von neun Jahren ein Kollektiv von 245 Patienten mit medianem Alter von 69 Jahren (65-76 Jahre). Kein Patient verstarb im postoperativen Verlauf, bei dem keine Begleiterkrankungen zu verzeichnen waren (Abb. Ia, b).

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Abbildung Ia: Zusammenhang zwischen Co-Morbidität und postoperativer Letalität (Dienemann et al. 1986)

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Abbildung Ib: Zusammenhang zwischen intraoperativen Komplikationen und postoperativer Letalität (Dienemann et al. 1986)

Der eindrückliche Zusammenhang zwischen intraoperativen Komplikationen und postoperativer Letalität ist dargestellt. Es bestätigt sich das bereits zu Anfang Gesagte: Ältere Menschen haben wenig funktionelle Reserven.
Bestätigt werden diese Daten durch eine neue Arbeit aus dem vergangen Jahr [9] von Kates et al. – sie fanden bei Patienten über 65 Jahren eine perioperative Mortalität in der Gesamtgruppe von 4,6%. Bei entsprechendem Risikoprofil stieg die Mortalität auf über 10% an. Statistisch konnten als unabhängige Risikofaktoren Alter, männliches Geschlecht, Resektionen an mehreren Lappen, höheres Tumorstadium, Tumorgröße und Co-Morbiditäten wie KHK und Diabetes mellitus identifiziert werden.
In der Studie aus 2000 verzeichnen Bernett et al. [3] bei den älteren Patienten eine postoperativen Morbidität von 63% gegenüber 15,5% bei den unter 50-Jährigen (p<0,01). Zugleich verzeichneten die Autoren im eigenen Patientengut bei den jüngeren Patienten eine doppelt so hohe Pneumonektomierate im Vergleich zu den über 70-Jährigen.
Wie verhält es sich nun mit den onkologischen Langzeitergebnissen? Hierzu sind zahlreiche Studien publiziert. Exemplarisch sind die Daten von Ishida et al. [10] aus dem Jahre 1990 wiedergegeben (Tabelle 5).
Die Werte erreichen keine statistische Signifikanz. Bestätigt werden die Ergebnisse durch neuere Arbeiten aus den Jahren 2003 und 2004 [11, 12].

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Tabelle 5: Langzeitüberleben


Lebensqualität

All unser Bestreben macht aber nur Sinn, wenn wir unseren Patienten ein Maß an Lebensqualität erhalten, das ein hoffentlich langes Überleben ihrer Krebserkrankung auch lebenswert macht. Hierzu wurden in den letzten Jahres zahlreiche Untersuchungen durchgeführt.

Burfeind et al. [13] vergleichen zwei Gruppen mit einem Durchschnittsalter von 60,1 bzw. 74,7 Jahren, die wegen eines Bronchialkarzinoms lobektomiert wurden. Beide Gruppen waren hinsichtlich ihrer Tumorerkrankung vergleichbar. In der Gruppe der älteren Patienten waren die emotionalen Werte vor der Operation besser, die Schmerzen größer. In beiden Gruppen war postoperativ ein signifikanter Abfall der Lebensqualität in den ersten drei Monaten zu registrieren. Alle Parameter normalisierten sich – mit Ausnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit in der Gruppe der älteren Patienten – nach 6 und 12 Monaten wieder. Die emotionalen Werte verbesserten sich in beiden Gruppen, die 5-Jahres-Überlebensrate war in beiden Gruppen gleich.
Die Gruppe um Brunelli [14], die ihre Daten in diesem Jahr veröffentlichte, kam zu vergleichbaren Ergebnissen. Risikopatienten zeigten in dieser Studie kein schlechteres Outcome im Vergleich zur Gesamtpopulation.


Fazit

• Die Lebenserwartung in der westlichen Bevölkerung steigt von Jahr zu Jahr.
• Es existieren keine speziellen Stagingkriterien für den „alten“ Patienten.
• Diese Gleichheit bedingt eine höhere Selektion. Daraus folgt, dass weniger alte Menschen operiert werden.
• Die Pneumonektomierate ist bei älteren Patienten deutlich geringer.
• Treten perioperativ keine Komplikationen auf, so ist das Outcome in den verschiedenen Altersgruppen identisch.
• Kommt es jedoch zu Komplikationen, ist eine signifikanthöhere Letalität bei den älteren Patienten zu verzeichnen.
• Der präoperative Nikotinstopp ist essenziell.
• Die onkologischen Langzeitergebnisse sind in allen Altersgruppen identisch.
• Minimal-invasive Operationsverfahren können gerade für den älteren Menschen von Vorteil sein.
• Die Lebensqualität älterer Menschen nach Operation bei Bronchialkarzinom ist mit der jüngerer Patienten vergleichbar.
• Eine enge Zusammenarbeit mit dem Geriater ist erforderlich.
• Eine geriatrische „Grundausbildung“ von Pneumologen und Thoraxchirurgen ist erforderlich.
• Die Etablierung von in der Behandlung älterer und alter Menschen ausgewiesenen Zentren wird in Zukunft unumgänglich sein.
• Und schlussendlich: maßgebend ist immer der Einzelfall!

Das Zitat von Yellin und Benfield aus dem Jahr 1985 [15] mag den passenden Abschluss zu diesem chirurgisch-pragmatischen Beitrag bilden:
„The most important life-limiting factor in elderly patients with lung cancer is the malignant lesion, not age“.

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Literatur:

1. Jüchtern, J.-C., Brandenburg H.Gerontologische Aspekte des demografischen Wandels
2. Brunelli A, Monteverde M, Salati M, et al. Stair-climbing test to evaluate maximum aerobic capacity early after lung resection. Ann Thorac Surg 72(5) 1705-10, 2001
3. Bernet, F., Brodbeck, R., Guenin, M., Schüpfer, G., Habicht, J.M., Stulz, P.M., Carrel, T.P. Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome for Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000;69:913-8
4. Cattaneo, St., Park, B., Wilton, A., Seshan, V., Bains, M., Downey, R., Flores, R., Rizk, N., Rush, V. Use of Video-Assisted Thoracic Surgery for Lobectomy in the Elderly results in fewer Complications; Ann Thorac Surg 2008;85:231-6
5. Nakagawna M., Tanaka, H., Tsukuma, H., Kishi, Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest; Vol:120 (3); p. 705-10, 2001
6. Society of Thoracic Surgeons – Workforce on Aging. Ergebnisse präsentiert auf der Jahrestagung 2003 in San Diego (30.01. - 02.02.2003)
7. Thompson Evans, E. W. Resection for bronchial carcinoma in the elderly Thorax (1978), 28, 8
8. Dienemann H, Sunder-Plassmann L. , Hagspiel K. , G. Heberer (1986) Das perioperative Risiko des alten Menschen in der Thoraxchirurgie
9. Kates, M., Perez, X., Gribetz, J., Swanson, S., McGinn, T., Wisnivesky, J. Validation of a Model to Predict Perioperative Mortality from Lung Cancer Resection in the Elderly. Am J Respir Crit Care Med;2008
10. Ishida, T., Yokoyama, H., Kaneko, S., Sugio, K., Sugimachi, K. Long-Term Results of Operation for Non-Small Cell Lung Cancer in the Elderly. Ann Thorac Surg 1990;50:919-22
11. Birim, Ö., Zuydendorp, H., Maat, A., Kappetein, A., Eijkemanns, M., Bogers, A. Lung Resection for Non-Small-Cell Lung Cancer in Patients Older Than 70: Mortality, Morbidity, and Late Survival Compared With the General Popula-tion. Ann Thorac Surg 2003;76:1796-1801
12. Brock, M., Kim, M., Hooker, C., Alberg, A., Jordan, M., Roig, C., Li Xu, Yang, S. Pulmonary Resection in Octogenarians With Stage I Non-Small-Cell Lung cancer: A 22-Year Experience
13. Burfeind, W., Tong, B., O’Branski, E., Herndon, J., Toloza, E., D’Amico, T., Harpole, L., Harpole, D., Quality of life outcomes are equivalent after lobectomy in the elderly. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:597-604
14. Salati, M., Brunelli, A., Xiumè, F., Refai, M., Sabbatini, A. Quality of life in the elderly after major lung resection for lung cancer. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;8:79-83
15. Yellin A, Benfield JR Surgery for bronchogenic carcinoma in the elderly. Am Rev Respir Dis 1985;131:197

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