09. Februar 2017

Kopf-Hals-Tumoren – die Trends in der Chirurgie

Interview mit Prof. Dr. med. Andreas Dietz, Universitätsklinik Leipzig.

Ausgabe 01 / 2017
Die chirurgische Therapie der Kopf-Hals-Tumoren hat sich in den letzten Jahren beträchtlich weiter entwickelt. Welche neuen Trends und Standards sich daraus ergeben, erläuterte Prof. Dr. Andreas Dietz von der Universitätsklinik Leipzig in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE.
Prof. Dr. med Andreas Dietz
JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Dietz, was sind die entscheidenden Kriterien für oder gegen eine primäre Resektion und die sich daraus ergebenden Therapiepfade?

Dietz:
Entscheidende Kriterien sind die Ausdehnung des Primärtumors und der Status des Halslymphknotenbefalls. Wenn man sicher davon ausgehen kann, dass eine R0-Resektion möglich ist – also die komplette Entfernung des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von 5 mm –, dann ist immer eine chirurgische Indikation gegeben. Wenn eine Resektion zwar technisch möglich ist, aber eine bestimmte Funktion nicht mehr erhalten werden kann, wie etwa bei einer Komplettentfernung der Zunge, würden wir eine primäre Radiochemotherapie durchführen – auch in einer T4a-Situation. Beim Kehlkopf gilt dasselbe. Auch wenn der Kehlkopf wegen eines fortgeschrittenen Stadiums entfernt werden muss, gibt es doch Patienten, die sich für eine Strahlen-/Chemotherapie als Alternative entscheiden. In Deutschland wird aber die Strategie verfolgt, gerade auch große Kehlkopftumoren und Oropharynxkarzinome primär zu operieren, weil die Ergebnisse nach Chirurgie – auch was das Überleben angeht – besser sind. Dazu existieren mittlerweile auch Daten aus amerikanischen Studien. Ist eine R0-Situation nach vorheriger Einschätzung nicht erreichbar, sollte einer primären Radiochemotherapie der Vorzug gegeben werden. Wenn eine Chirurgie irgendwie möglich ist mit Aussicht auf Erhalt einer sinnvollen Funktion, sollte deshalb die Chirurgie, gefolgt von einer Rekonstruktion durchgeführt werden. Bei der Rekonstruktion kommen mittlerweile mikrovaskuläre anastomosierte Fernlappen zur Anwendung, die gute Ergebnisse erzielen.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie geht man bei einem Rezidiv vor?

Dietz:
Auch hier sollte vorher unbedingt geprüft werden, ob das Rezidiv operabel ist. Es gibt Daten, die ganz klar belegen: Ist das Rezidiv noch operabel, dann ist die Chirurgie die bessere Wahl. Wenn eine Chirurgie nicht mehr möglich ist, kommen die Erst- oder Zweitlinienchemotherapien zur Anwendung. Standard in Deutschland ist eine Erstlinientherapie mit Cisplatin, 5-FU und Cetuximab.


JOURNAL ONKOLOGIE: Ergeben sich neue Möglichkeiten mit den Checkpoint-Inhibitoren?

Dietz:
Im Moment noch nicht. Wir rechnen aber in Kürze mit der Zulassung von Nivolumab und später auch Pembrolizumab für die Zweitlinie. Die Studie mit Nivolumab war positiv. Subgruppenanalysen haben aber ergeben, dass es unterschiedliche Ansprechsraten bei Asiaten, Europäern und Nordamerikanern gegeben hat. Deshalb nehme ich zunächst eher die Position eines vorsichtigen Beobachters ein. Die Standards werden sicher so schnell nicht verlassen werden. Im Moment werden sehr viele Studien durchgeführt, um diese Substanzen besser kennenzulernen und eine Idee dafür zu bekommen, für welche Patienten sie sinnvoll sind. Es laufen auch viele Studien in der Erstlinientherapie. Die interdisziplinäre Arbeitsgruppe Kopf-Hals-Tumoren (IAG-KHT) bringt in Deutschland die ADRISK-Studie auf den Weg, die den Einsatz von Pembrolizumab in der adjuvanten Therapie von operablen Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko, also in der operativen Primärtherapie prüfen wird.
 

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche innovativen chirurgischen Verfahren befinden sich auf dem Vormarsch?

Dietz:
Die Inzidenz der Oropharynxkarzinome steigt kontinuierlich, während die der Kehlkopf- und Hypopharynxkarzinome eher stabil ist. Und bei den Oropharynxkarzinomen werden die transoralen Verfahren zunehmend häufiger eingesetzt. Sie verdrängen die großen Eingriffe über einen offenen Zugangsweg. Es gibt verschiedene Techniken wie die transorale Laserchirurgie oder die Operation mit dem da-Vinci-System. Aktuell sehen wir weltweit sehr interessante technische Entwicklungen, die die Systeme für die HNO-Anwendung deutlich praktikabler machen. Bei den transoralen Verfahren gelten die gleichen onkologischen Prinzipien. So ist darauf zu achten, dass die Sicherheitsabstände nicht vernachlässigt werden.

Entscheidungskriterium für den transoralen Zugangsweg ist die Tumorausdehnung, und sicher spielt auch die persönliche Erfahrung eine Rolle.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Bedeutung besitzt heute die Salvage-Chirurgie?

Dietz:
Die Bedeutung der Salvage-Chirurgie nimmt eher ab, da versucht wird, häufiger primär zu operieren. Eine primäre Radiochemotherapie kann zu eklatanten Verläufen führen und die Patienten erleben danach oft Toxizitäts-bedingte Gewebeveränderungen, die eine Operation als äußerst schwierig bis zu manchmal nicht mehr durchführbar werden lassen. Deshalb meine Bitte an die Kollegen, dass z.B. bei einem gut durch Laryngektomie operablen T4a-Larynxkarzinom gleich zu operieren und keine Versuche mit einer Radiochemotherapie durchzuführen. Eindeutiger Trend ist: Salvage-Chirurgie so wenig wie möglich.

Die Studie von Mehana et al., die letztes Jahr im New England Journal of Medicine publiziert wurde, hat gezeigt, dass selbst eine Neck-Dissektion bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen vor Radiochemotherapie im Falle einer  posttherapeutischen PET-CT-Negativität nicht durchgeführt werden muss. Damit konnte die Rate der Salvage-Neck-Dissektionen auf 20% heruntergebrochen werden, ohne dass sich ein Nachteil im Überleben bei den Patienten gezeigt hat. Früher wurde oft bei vorbestehenden vergrößerten Lymphknoten nach erfolgter Radiochemotherapie eine geplante Neck-Dissektion durchgeführt. Heute kann man bei negativer PET-CT darauf verzichten.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Prognose haben Sie für die Zukunft?

Dietz:
Die chirurgischen Eingriffe werden immer weniger invasiv, mit dem Ausmaß der Neck-Dissektion ist man deutlich zurückhaltender und die Möglichkeiten, die sich durch die Immuncheckpoint-Inhibitoren bieten, sind vielversprechend, so dass ich optimistisch in die Zukunft sehe. Ein weiterer positiver Trend ist, dass sich immer mehr Zentren in Deutschland zertifizieren lassen. Bundesweit gibt es mittlerweile über 20 zertifizierte Zentren für Kopf-Hals-Tumoren und der Anteil derer, die sich zertifizieren lassen, steigt. In Studien wurde gezeigt, dass die spezifizierten Zentren zu besseren Therapieergebnissen kommen.


Vielen Dank für das Gespräch!