13. September 2011

EHA 2011: Myelom: Noch kann man auf die Transplantation nicht verzichten – Deutliche Überlegenheit beim progressionsfreien Überleben

Ausgabe 06 / 2011
Seit rund 20 Jahren ist die Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation die Standard-Erstlinienbehandlung für jüngere Patienten mit Multiplem Myelom, weil sich dadurch die Qualität des Ansprechens ebenso wie die Überlebenszeit verbessert. Wegen der zunehmenden Wirksamkeit der neuen, in den letzten Jahren in die Therapie eingeführten Substanzen wird diese Rolle der Stammzelltransplantation allerdings von immer mehr Myelom-Forschern in Frage gestellt. Italienische Hämatologen behandelten deshalb in einer Phase-III-Studie alle Patienten zunächst mit einer Induktionstherapie aus vier Zyklen Lenalidomid (25 mg an den Tagen 1-21) und niedrigdosiertem Dexamethason (40 mg an den Tagen 1, 8, 15 und 22).
Daraufhin wurden sie randomisiert, entweder eine konservative Konsolidierungstherapie aus Melphalan, Prednison und Lenalidomid (MPR) oder eine Tandem-Hochdosistherapie mit Melphalan 200 mg/m2 und autologer Stammzelltransplantation zu erhalten. Im Anschluss daran erfolgte eine weitere Randomisierung auf eine Erhaltungstherapie mit vierwöchigen Zyklen von Lenalidomid (10 mg für jeweils 21 Tage bis zur Progression) oder reine Beobachtung. Eingeschlossen wurden 402 Patienten mit neu diagnostiziertem Multiplem Myelom im Alter von unter 65 Jahren, so Antonio Palumbo, Turin (Abstract #0508).

Die Ansprechraten am Ende waren in beiden Armen gleich: 60% mindestens sehr gute partielle Remissionen (≥ VGPR) nach MPR vs. 62% nach Transplantation. Beim primären Endpunkt allerdings, dem progressionsfreien Überleben, war nach median 26 Monaten der Transplantations-Arm mit 73% vs. 54% signifikant überlegen (Hazard Ratio 0,506; p=0,0002). Beim Gesamtüberleben war hingegen mit 90% vs. 87% noch kein signifikanter Unterschied zu bemerken.

Die Transplantationsstrategie ist allerdings mit deutlich höherer Toxizität verbunden: Mehr als 90% der Patienten erlitten Neutropenien bzw. Thrombozytopenien vom Grad 3 oder 4, in der MPR-Gruppe nur etwa 50% bzw. 10% (p<0,001). Auch nicht-hämatologische, v.a. infektiöse und gastrointestinale Grad-3/4-Toxizitäten waren unter dem Transplantations-Regime hochsignifikant häufiger. Der Vorteil der Transplantation war weitgehend unabhängig von allen untersuchten Subgruppen-Merkmalen wie Alter, Qualität des Ansprechens auf die Induktionsbehandlung, Krankheitsstadium und Zytogenetik. Die Lenalidomid-Erhaltungstherapie schien im Transplantations-Arm bisher beim progressionsfreien Überleben keinen Vorteil zu bringen, der konventionell konsolidierte Arm näherte sich durch die Lenalidomid-Erhaltung hingegen dem Transplantations-Arm an.

Um die Verhältnisse beim Gesamtüberleben beurteilen zu können, sind längere Nachbeobachtungszeiten erforderlich, so Palumbo. Auf jeden Fall sei dies die erste randomisierte Vergleichsstudie, die eindeutig einen Vorteil der Transplantation beim progressionsfreien Überleben zeigen konnte.

Josef Gulden