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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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27. Dezember 2012

mCRPC: Viele Medikamente – nun geht es um die optimale Therapie für den individuellen Patienten

Die rasante Entwicklung in der Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC) stellt den Uroonkologen nun vor das Problem, dass man - seit Einführung des ersten Therapeutikums Docetaxel 2004 - zwar inzwischen viele Substanzen zur Verfügung hat, die "richtige Therapie für den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt sich jedoch erst langsam herauszukristallisieren beginnt", so Prof. Martin Schostak, Magdeburg, auf dem diesjährigen DGU in Leipzig. Die Langzeitdaten der TROPIC-Studie sind ein gutes Beispiel dafür, wie das Überleben der Patienten inzwischen erfolgreich verlängert werden kann: "16,5 Monate unter Docetaxel in der TAX-Studie und 18,9 Monate in TROPIC unter Cabazitaxel ergeben für die Patienten ein bisher unerreichtes medianes Gesamtüberleben von 29,4 Monaten."

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Die Wahl der Erstlinie und der richtigen Zweitlinien-Chemotherapie sowie der Sequenz für das bestmögliche Therapieergebnis in Bezug auf Effektivität und Nebenwirkungen/Komorbiditäten muss durch Studien weiter eruiert werden, stellte Schostak klar. Beispielsweise müsse die Frage geklärt werden, ob Abiraterone, zugelassen als Zweitlinientherapie nach Docetaxel, auch als Erstlinientherapie vor Docetaxel beim CRPC sinnvoll sei, oder ob ein Ansprechen auf Docetaxel nach Abiraterone wegen Kreuzresistenzen sogar schwieriger würde. Dafür müssten auch weitere Ergebnisse (von Subgruppenanalysen) der COU-AA-302-Studie abgewartet werden, betonte Schostak.

Eine weitere wichtige Frage sei, welche Sequenzen sich eignen, und ob die einzelnen Medikamente möglicherweise über kürzere Zeiträume/Dosierungen verabreicht werden können als bisher. Weitere Medikamente kommen demnächst auf den Markt, die in die Sequenz-Diskussion einbezogen werden müssen: Nach den Ergebnissen der AFFIRM-Studie wurde nun MDV3100 (Enzalutamid) in den USA per Fast-Track-Verfahren zugelassen für die Post-Chemotherapie-Situation. Auch der α-Strahler Alpharadin, der in der ALSYMPCA-Studie das Gesamtüberleben von 11,3 auf 14,9 Monate verbessern konnte, steht kurz vor der Zulassung. Das in den USA zugelassene Immuntherapeutikum Sipuleucel-T steht in der EU hingegen nicht zur Verfügung.

Gleason Score lässt Aussage über Ansprechen auf Abiraterone zu

„Früher hat man sich als Urologe auf die Substanz mit dem besten progressionsfreien Überleben gestürzt - doch ist diese Substanz für meinen Patienten auch wirklich das Richtige?“ Was die Zweitlinientherapie mit Cabazitaxel oder dem CYP-17-Inhibitor Abiraterone betrifft, zeichne sich nun laut Schostak ab, dass ein schlechter Gleason-Score von 8-10 ein zu erwartendes schlechtes Ansprechen auf Abiraterone bedeutet, sodass diese Patienten lieber eine weitere Chemotherapie erhalten sollten.

Biomarker dringend gesucht

Ein wichtiges Anliegen, so Schostak, seien außerdem bessere Therapie-Verlaufsparameter: „Die Bestimmung der zirkulierenden Tumorzellen (CTC), die mit 300 Euro pro Patient monatlich zu Buche schlagen, sollten in Studien immer mitbestimmt werden, um endlich ein Instrument für den erfolgreichen Therapieverlauf an der Hand zu haben. Auch Tissue-proliferierende Faktoren (TSSM), die Alkalische Phophatase und der Testosteron-Wert bieten prognostische Hinweise. Unzuverlässig dagegen ist der PSA-Wert.“

Erfahrung ermöglicht besseres Nebenwirkungsmanagement

In der TROPIC-Studie, die zur Zulassung von Cabazitaxel führte, hatten 5% der Patienten Neutropenien entwickelt. In der Auswertung des zwischen Juli 2010 bis Feburar 2011 laufenden Compassionate Use Program (CUP) mit Cabazitaxel (n=111, in 13 Zentren) konnte man diese Rate auf 1,6% drosseln, weil man inzwischen mit dieser Substanz umzugehen gelernt habe, so Joachim Kleberg, Stuttgart. Beispielsweise verfüge man im klinischen Alltag mittlerweile über effektive "Rezepte", in welchen Abständen G-CSF wie Filgrastim oder Pegfilgrastim verabreicht werden sollte, um das Neutropenie-Risiko gering zu halten. Auch Diarrhoen waren im CUP geringer ausgeprägt. Die Einschlusskriterien und Therapien entsprachen denen der TROPIC-Studie, Patienten mit mCRPC und nachgewiesenem Progress unter/nach Docetaxel erhielten 25 mg/m2 q3w und 10 mg/d Prednison über maximal 10 Zyklen bis Progress/Tod/inakzektabler Toxizität oder kommerzieller Verfügbarkeit von Cabazitaxel. Hier habe ein Lerneffekt stattgefunden, speziell im Umgang mit Toxizität und Nebenwirkungen, schloss Kleberg.

ab

Satellitensymposium „Das metastasierte Prostatakarzinom – neue Therapieoptionen und ihre Chancen für den Patienten“, DGU, 27.09.12, Leipzig; Veranstalter: Sanofi

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