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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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07. November 2016

Zwischenfazit nach einem Jahr zur S3-Leitlinie beim Nierenzellkarzinom

C. Doehn, Urologikum Lübeck, S. Krege, Kliniken Essen-Mitte.

Im September 2015 wurde die erste S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms fertiggestellt und online publiziert (http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html). Die Leitlinie entstand unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) und wurde von ca. 50 Vertretern 30 verschiedener Fachgesellschaften bzw. Fachgruppen erarbeitet. Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms richtet sich an Ärztinnen und Ärzte der hausärztlichen Versorgung, Niedergelassene und klinisch tätige Urologen, Onkologen etc., Pflegekräfte und Therapieberufe, Organisationen der Patientenberatung, Selbsthilfegruppen sowie Kostenträger.

Ein Jahr nach Erscheinen der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms“ können folgende Aussagen zum Thema Verbreitung, Amendment und Patientenleitlinien festgestellt werden:

Die S3-Leitlinie wurde nach Erstellung allen Mitgliedern der beteiligten Fachgesellschaften angekündigt. Verschiedene Pressemitteilungen sowie Kurzberichte in deutschsprachigen Journalen und zuletzt auch im Deutschen Ärzteblatt haben zur Verbreitung der Leitlinie beigetragen (1). Ferner war und ist die Leitlinie Gegenstand verschiedener regionaler Fortbildungsveranstaltungen sowie nationaler Kongresse.


Amendment

Bereits frühzeitig war verstanden, dass neue Publikationen – insbesondere zur medikamentösen Therapie des Nierenzellkarzinoms – einen möglichen Einfluss auf die in der Leitlinie verankerten Empfehlungen und Statements haben könnten.

Wir hatten daher mit Veröffentlichung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms“ im September 2015 bereits ein Amendment für Mitte 2016 geplant, welches die folgenden Teilbereiche abdecken sollte:

- Adjuvante Therapie des operierten nicht-metastasierten Nierenzellkarzinoms
- Systemtherapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms
- Systemtherapie des nichtklarzelligen Nierenzellkarzinoms

Das Amendment mit Hintergrundtexten und zugehörige Empfehlungen und Statements wird Ende 2016 auf der Homepage der AWMF verfügbar sein.


Patientenleitlinie

Im September 2016 wurden die beiden Patientenleitlinien fertiggestellt. Es handelt sich um die Themen „Nierenkrebs im frühen und lokal fortgeschrittenen Stadium“ sowie „Nierenkrebs im metastasierten Stadium“. Beide Patientenleitlinien sind in elektronischer Form oder in Papierform verfügbar (www.leitlinienprogramm-onkologie.de).

Wie kann die Umsetzung des Leitlinieninhaltes überprüft werden?

Im Rahmen der Leitlinienerstellung wurden Qualitätsindikatoren (QI) erstellt. Es handelt sich hierbei um Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dienen. Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der Methodik des Onkologischen Leitlinienprogramms erstellt.

Als Grundlage für die Qualitätsindikatoren dienten alle starken (Empfehlungsstärke A, „soll“) Empfehlungen der S3-Leitlinie sowie die Ergebnisse der nationalen/internationalen QI-Recherche. Für den methodisch begleiteten Prozess konstituierte sich eine Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren.

Insgesamt wurden 9 Qualitätsindikatoren formuliert, die hier kurz vorgestellt werden sollen.

QI 1: Eine Biopsie soll vor ablativer Therapie durchgeführt werden.

Das Qualitätsziel ist die möglichst häufige Diagnosesicherung mit Stanzbiopsie vor ablativer Therapie. Der kleine Nierentumor (auch small renal mass, SRM) hat per Definition einen Durchmesser bis 4 cm (im Falle eines Nierenzellkarzinoms einem Tumorstadium T1a entsprechend). Je geringer der Tumordurchmesser, desto höher ist der Anteil gutartiger Tumoren. Leider existieren viele Publikationen zur ablativen Therapie (Radiofrequenzablation oder Kryotherapie), in denen keine prätherapeutische Tumorbiopsie vorgenommen wurde. Damit sind die onkologischen Ergebnisse derartiger Serien nicht verwertbar. Insofern wäre eine Biopsie vor Durchführung einer ablativen Therapie in möglichst allen Fällen wünschenswert.

QI 2: Wenn bislang keine histopathologische Sicherung eines Nierenzellkarzinoms und des Subtyps vorliegt, soll eine Biopsie aus dem Primarius oder einer Metastase vor systemischer Therapie erfolgen.

Das Qualitätsziel ist die möglichst häufige Diagnosesicherung mit Histologie vor systemischer Therapie. Bei den meisten Patienten mit einem metastasierten Nierenzellkarzinom sind die Metastasen metachron nach bereits erfolgter operativer Therapie des Primarius entstanden. Bei Patienten mit einem synchron metastasierten Nierenzellkarzinom wird in vielen Fällen eine palliative Nephrektomie vorgenommen. Für die genannten Patientengruppen liegen daher histologische Ergebnisse vor. Für Patienten ohne stattgehabte operative Therapie ist die histologische Sicherung der Diagnose vor Beginn einer systemischen Therapie unabdingbar. Die technischen Aspekte der eigentlichen Biopsie sind in der S3-Leitlinie ausführlich dargestellt.

QI 3: Histologischer Typ nach aktueller WHO-Klassifikation

Das Qualitätsziel beinhaltet die möglichst häufige Nennung des histologischen Typs des Nierenzellkarzinoms nach der aktuellen WHO-Klassifikation sowie die Diagnose zusätzlicher in der Vancouver-Klassifikation der Nierenzellkarzinome der Internationalen Gesellschaft für Urologische Pathologie (ISUP) empfohlenen Tumortypen. Auch wenn die Kenntnis der o.g. histologischen Kriterien in vielen Fällen weder die Primärtherapie noch die Nachsorge verändern, stellt die vorgegebene Tumortypisierung den notwendigen Standard dar.

QI 4: Tumorgrad nach Fuhrman

Qualitätsziel ist die möglichst häufige Angabe des Tumorgrads bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen nach dem WHO-ISUP-Grading sowie des prozentualen Anteils von Tumornekrosen. Das WHO-ISUP-Grading hat das jahrelang gültige Fuhrman-Grading ab 2016 abgelöst. Auch hier gilt, dass die vorgegebene Tumortypisierung den notwendigen Standard darstellt.

QI 5: R0-Resektion

Qualitätsziel ist eine möglichst häufige R0-Resektion. In aller Regel betrifft diese Thematik organerhaltende Tumoroperationen (Tumorexzision oder -enukleation). Die Rate an R1-Befunden nach organerhaltender Tumoroperation liegt in ausgewählten Serien bei bis zu 7%. Allerdings kommt es nur bei etwa 10% derartiger Befunde zu einem Lokalrezidiv mit Notwendigkeit einer sekundären Operation.

QI 6: Nephrektomie bei pT1

Qualitätsziel ist die möglichst seltene Durchführung einer Nephrektomie bei einem Stadium pT1. Eine organerhaltende Tumoroperation sollte bei möglichst vielen Patienten mit einem T1-Nierenzellkarzinom vorgenommen werden. Dies sind Tumoren mit einem Durchmesser bis 7 cm. Nun ist die alleinige Größe nicht geeignet, die technische Machbarkeit einer organerhaltenden Tumoroperation hinreichend zu beschreiben. So wäre beispielsweise dem offen-operativen Zugang der Vorzug gegenüber einer minimal-invasiven Variante zu geben, wenn dadurch ein organerhaltendes Vorgehen realisiert werden könnte.

QI 7: Zahnärztliche Untersuchung vor Bisphosphonat/Denosumab-Therapie

Qualitätsziel ist eine möglichst häufige zahnärztliche Untersuchung vor Beginn der Therapie mit einem Bisphosphonat oder Denosumab. Hintergrund ist, dass eine fehlende Zahnsanierung die Gefahr für die Entstehung einer therapieassoziierten Kieferosteonekrose deutlich erhöht.

QI 8: Zwei-Jahres-Überleben metastasiertes Nierenzellkarzinom

Qualitätsziel ist ein Zwei-Jahres-Überleben bei ≥ 50% der Patienten. Zum mittleren Überleben beim metastasierten Nierenzellkarzinom existieren für Deutschland keine Daten. Aus den Zulassungsstudien der ersten Tyrosinkinase-Inhibitoren sowie Bevacizumab wurden mittlere Überlebenszeiten von 24 Monaten erreicht. Neuere Studien (mit neueren Substanzen) zeigen mittlere Überlebenszeiten im Bereich von 30 Monaten.

QI 9: 30-Tage-Mortalität nach Intervention

Qualitätsziel ist eine 30-Tage-Mortalität nach Intervention (Ablation oder Operation) von < 5%. Notfalleingriffe gehen nicht in diese Statistik ein. Die 30-Tage-Mortalität ist alters- bzw. komorbiditätsabhängig und muss bei jungen Patienten unter 1% liegen. Bei über 80-jährigen Patienten kann der Wert allerdings durchaus 5% erreichen.


Fazit

Die S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms hat Zuwachs in Form eines Amendments und zweier Patientenleitlinien bekommen.

Aus inhaltlicher Sicht wird in den kommenden Jahren insbesondere die Suche nach prognostischen und prädiktiven Markern einen relevanten Stellenwert einnehmen. Derartige Marker könnten beispielsweise Einfluss auf Therapieentscheidungen (ja vs. nein, welche Substanz) oder auch das Therapiemonitoring bzw. die Nachsorge nehmen.

Eine vollständige Überarbeitung der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms soll im Herbst 2018 vorliegen.


 

Prof. Dr. med. Christian Doehn Prof. Dr. med. Christian Doehn

Urologikum Lübeck
Am Kaufhof 2
23566 Lübeck

Tel.: 0451/66074
Fax: 0451/66075
E-Mail: doehn@urologikum-luebeck.de
Web: www.urologikum-luebeck.de













 
ABSTRACT

C. Doehn, Urologikum Lübeck, S. Krege, Kliniken Essen-Mitte
 

The first S3 guideline on the diagnosis, treatment, and follow-up of renal cell carcinoma (RCC) was completed and published online in September 2015. It was sponsored by the oncological guideline program of the German Cancer Aid Society (DKH), the German Cancer Society (DKG), and the Association of Medical Scientific Specialty Societies in Germany (AWMF). It was developed by representatives of 30 different specialty societies and expert groups under the leadership of the German Society for Urology (DGU) and the German Society for Hematology and Oncology (DGHO). One year later it can be stated that various publications and presentations of the S3 guideline during different meetings and congresses have increased its distribution. Meanwhile, two patient guidelines on non-metastatic and metastatic RCC have also been finished. However, new data have been published since the completion of the S3 guideline, particularly with regard to the systemic treatment of RCC. In fact, three topics are of major interest: adjuvant therapy of RCC without metastases, systemic therapy of metastatic RCC of the clear-cell subtype as well as the non-clear-cell subtype. These new data have been taken into account for the formulation of an amendment to the S3 guideline that will be published at the end of 2016. One of the most important challenges in the next few years will be the identification of new prognostic and predictive markers that may be helpful in clinical decision-making.
 

Keywords: S3 guideline, renal cell carcinoma, RCC, adjuvant therapy, systemic therapy, clear-cell subtype, non-clear cell subtype
 
Literatur:
(1) Doehn et al. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. Dtsch. Ärztebl. 2016, 35-36: 590-96.
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