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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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28. Mai 2015

Zusammenfassung der Workshops/Kasuistiken

Auch in diesem Jahr gab es im Rahmen der Gipfelstürmertagung 4 Workshops, in denen Kasuistiken vorgestellt und diskutiert wurden. Die Leiter der Arbeitsgruppen fassten das Wesentliche im Anschluss noch einmal zusammen.

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Metastasiertes Mammakarzinom

Die meisten der vorgestellten Fälle betrafen Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom. Den Anfang dazu machte Dr. Ingo Bauerfeind, Landshut, mit der Kasuistik einer nodal-positiven Mammakarzinom-Patientin, bei der nach primärer Behandlung innerhalb eines therapiefreien Intervalls von 10 Jahren massive internistische Probleme auftraten (u.a. Insulin-pflichtiger Diabetes-Typ-II). Dieser Hintergrund erschwerte die Therapieentscheidung, als ein kutanes Rezidiv auftrat. Die Patientin wurde schließlich mit 18 Zyklen nab-Paclitaxel behandelt, woraufhin es zu einem deutlichen Ansprechen bei guter Verträglichkeit kam. Anhand eines weiteren Falls - eine junge Patientin mit TNBC, deren Erkrankung trotz verschiedenster Therapieansätze rasch voranschritt - wurde der richtige Zeitpunkt für eine Beendigung der Behandlung und den Beginn einer Best Supportive Care diskutiert. Dazu merkte Prof. Michael Untch, Berlin, an, dass es in solchen Fällen notwendig sei, Tumormaterial/Daten zu sammeln und in translationale multinationale Tumorbanken einzubringen (z.B. PRAEGNANT-Studie).

 

Taxan-Rechallenge nach Rezeptor-Switch

Dr. Eugen Ruckhäberle, Düsseldorf, stellte einen Fall vor, bei dem das Augenmerk auf einem Rezeptor-Switch lag: bei der primären Erkrankung der Patientin handelte es sich um ein HR-positives Mammakarzinom - bei der 10 Jahre später aufgetretenen ossären Metastasierung wurde histologisch ein Adenokarzinom mit Triple-Negativität festgestellt. Bei dieser Patientin wurde in der Drittlinie nab-Paclitaxel eingesetzt, das bereits in der Neoadjuvanz verwendet worden war. Wegen des Rezeptor-Switch war hier ein Rechallenge des Taxans angebracht. Dadurch konnte bei der Patientin lange eine stabile Situation erreicht werden.

 

nab-Paclitaxel und Bevacizumab nach sekundärer Metastasierung

Stellvertretend für seine Arbeitsgruppe präsentierte Prof. Elmar Stickeler, Freiburg, Fallbeispiele von jungen Patientinnen mit fortgeschrittenen Tumorstadien: Die erste Kasuistik betraf eine Patientin mit einem Luminal B-Mammakarzinom. Sie wurde zunächst neoadjuvant mit 6x TAC (Docetaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamid) behandelt, daraufhin wurde eine brusterhaltende Operation (BET) durchgeführt und anschließend bestrahlt. Danach wurde sie mit Letrozol und GnRH-Analoga behandelt, nach einem Progress wurde die endokrine Therapie auf Fulvestrant und Denosumab umgestellt. 2 Jahre später trat eine sekundäre Metastasierung auf (retinal und pulmonal), weswegen die Patientin eine Therapie mit der Kombination nab-Paclitaxel (125 mg/m2, weekly) und Bevacizumab erhielt (Denosumab wurde weiter gegeben). Diese Therapie wurde fast 1 Jahr bei guter Verträglichkeit und Wirksamkeit durchgeführt. Danach kam es allerdings zum Auftreten einer Polyneuropathie, die Behandlung wurde abgebrochen. Stattdessen wurde mit Everolimus, Exemestan und Denosumab weiterbehandelt, was erneut zu einer stabilen Erkrankung führte. Hier bestand in der Diskussionsrunde Konsens, dass man eine Chemotherapie in der metastasierten Situation nicht mit dem Erreichen der Best Response beenden sollte. Das heißt, wenn die Chemotherapie wirksam und (relativ) gut verträglich ist, sollte man diese fortführen bis zum Progress oder intolerablen Toxizitäten, erklärte Stickeler.

 

Verzicht auf Re-Biopsie bei unveränderter Tumorbiologie?

Die zweite Kasuistik behandelte eine Patientin mit TNBC, die kurz nach Ende der neoadjuvanten Therapie ein Rezidiv entwickelte. Hier lag der Fokus darauf, dass beim TNBC die Tumorbiologie in der Mehrzahl der Fälle zwischen Primarius und Metastase bestehen bleibt (Diskordanzen nur etwa bei 7%). In solchen Fällen könne man eventuell auf eine Re-Biopsie verzichten, so Stickeler. Er präsentierte schließlich noch die Kasuistik einer jungen Patientin mit einem multizentrischen, muzinösen Mammakarzinom. Sie erhielt eine neoadjuvante Therapie mit 3x FEC (5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid) und 3x Docetaxel, danach wurde die Brust bestrahlt. Nach der Operation wurde eine endokrine Therapie mit Tamoxifen begonnen.

 

nab-Paclitaxel eine Option nach Docetaxel-Versagen

Beim Auftreten von Metastasen (Abb. 3) wurde in der metastasierten Situation - nach Taxan- und Anthrazyklinvorbehandlung - mit 12x nab-Paclitaxel (125 mg/m2, weekly) behandelt, ab dem 2. Zyklus zusätzlich mit Bevacizumab und einem Bisphosphonat. Nach 8 Zyklen gab es in einer Metastase einen Progress, daher wurde die Therapie auf 9x Capecitabin in Kombination mit Bevacizumab und einem Bisphosphonat umgestellt. Nach einem halben Jahr bei guter Verträglichkeit kam es schließlich zu einem massiven Progress. Das Fazit, das hier gezogen wurde, war, dass nab-Paclitaxel nach Docetaxel-Versagen eine geeignete Option mit einem günstigen Nebenwirkungsprofil darstellt. Die Rationale für Chemotherapie versus endokrine Therapie sei nicht immer einfach, gab Stickeler zu bedenken. Daher sei es gut, diese Fälle interdisziplinär zu besprechen.

Abb. 3: Metastasiertes Mammakarzinom: Pulmonale Metastasierung nach Docetaxel-Versagen.
Abb. 3: Metastasiertes Mammakarzinom: Pulmonale Metastasierung nach Docetaxel-Versagen.

 

Neoadjuvante Therapie

Kernthema des Workshops von PD Dr. Cornelia Liedtke, Lübeck, war die neoadjuvante Chemotherapie beim TNBC. Anhand einer Kasuistik wurde diskutiert, wann eine neoadjuvante und wann eher eine adjuvante Therapie zum Einsatz kommen sollte. Des Weiteren wurden verschiedene Anthrazyklin/Taxan-haltige Chemotherapie-Regime besprochen. Auf die Frage, in welchem Fall beim TNBC ein Platin-haltiges Regime indiziert wäre, einigte man sich auf das Vorliegen einer BRCA-Mutation und eines unzureichenden Ansprechens unter Anthrazyklin-haltiger Chemotherapie. Bei anderen Mutationen wie z.B. JAK2 machten die geringen Prävalenzen systemische Studien unmöglich, so Liedtke. Auch in der Arbeitsgruppe von Ruckhäberle wurde eine Kasuistik zur neoadjuvanten Therapie behandelt. Bei einer jungen Patientin mit einem TNBC, das zeitnah rezidivierte, wurde nab-Paclitaxel sekundär neoadjuvant gegeben, was zu einem sehr guten Ansprechen führte. Die Therapie musste allerdings wegen einer ausgeprägten Poly-neuropathie Grad 2 und Fatigue abgesetzt werden. In der Diskussionsrunde bestand Einigkeit darüber, dass eine frühzeitige Dosisreduktion von nab-Paclitaxel zu einer geringeren Toxizität oder aber zur gänzlichen Vermeidung dieser Nebenwirkung führen könne.

 

Lokalrezidiv

Anhand einer Kasuistik, die von Frau Liedtke zusammengefasst wurde, wurde der Einsatz einer Chemotherapie beim Lokalrezidiv diskutiert. Sie verwies auf die Daten der CALOR-Studie, die gezeigt hatten, dass beim HR-negativen Mammakarzinom eine Chemotherapie in der Lokalrezidiv-Situation wirksam ist, nicht jedoch beim HR-positiven Mammakarzinom. Anhand eines weiteren Fallbeispiels, von Bauerfeind gezeigt, wurde die Frage diskutiert, ab wann der Ki-67-Wert als erhöht gilt, und ob dies als alleiniges Kriterium für eine Chemotherapie-Entscheidung gelten könne. Wegen des beidseitigen Auftretens der Erkrankung bei dieser Patientin kamen außerdem die verschiedenen Multigen-Assays zur Sprache: Welche gibt es, wann werden sie eingesetzt und wie sieht die entsprechende Datenlage aus? Auf die Frage, wann eine genetische Beratung nötig sei, antwortete Bauerfeind, dass dies beim beidseitigen Mammakarzinom immer zu bedenken sei.

 

Fazit

Die verschiedenen Fallbeispiele aus unterschiedlichen Therapiebereichen verdeutlichen eindrucksvoll die Komplexität der Therapie des Mammakarzinoms und boten Anlass für intensive Diskussionen. Taxane spielen unter anderem in der Therapie des metastasierten Mammakarzinoms sowie in der Neoadjuvanz eine wichtige Rolle.

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