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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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18. Oktober 2013

Zentrum für Urologie und Urologische Onkologie der MHH

M. A. Kuczyk, A. S. Merseburger, F. Imkamp, F. Gätcke, Medizinische Hochschule Hannover.

Als Universitätsklinikum beheimatet die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) eine Vielzahl von Fachgebieten, die abteilungsübergreifend arbeiten. Krebserkrankungen können so effektiv und auf den Patienten ausgerichtet behandelt werden. Das interdisziplinär organisierte Zentrum der Klinik für Urologie und Urologische Onkologie in Hannover ist spezialisiert auf differenzierte Diagnostik und individualisierte Therapie. Darüber hinaus hat die Klinik von Prof. Dr. med. Markus Kuczyk mit dem Prostatakarzinomzentrum eine offizielle Anlaufstelle für Patienten ins Leben gerufen, die die Rundumversorgung nach Standards der Deutschen Krebsgesellschaft sicherstellt.

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Das Prostatakarzinom - Inzidenz, Diagnostik, Therapie

Mit über 58.000 Neuerkrankungen pro Jahr ist der Prostatakrebs der häufigste bösartige Tumor beim Mann in Deutschland. Jeder 4. Mann erkrankt im Laufe seines Lebens an diesem Karzinom, 15.000 Patienten sterben daran.

Die demographische Entwicklung prognostiziert einen Anstieg des Durchschnittsalters und der Lebenserwartung der Bevölkerung. Laut Prognose des statistischen Bundesamtes werden im Jahr 2030 24% und 2060 sogar 34% der in Deutschland lebenden Menschen 65 Jahre oder älter sein.

Diese Aussichten weisen auf einen Anstieg der Inzidenz des Krankheitsbildes hin, da das mittlere Alter bei Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms bei 71 Jahren liegt.

Wird Prostatakrebs in einem frühen Stadium entdeckt, so sind die Behandlungs- und Heilungschancen sehr hoch. Daher wird ein besonderer Wert auf die Vorsorgeuntersuchungen gelegt, damit eine Diagnose und die sich daran anschließende Behandlung gute Aussichten auf Heilung haben und die Lebensqualität der Patienten nicht eingeschränkt wird.

Die Klinik für Urologie und Urologische Onkologie der MHH ist dem Namen nach spezialisiert auf onkologische Bereiche und die damit einhergehende Behandlung von urologischen Tumoren wie dem Harnblasen- und Nierenzellkarzinom, den Hodentumoren sowie natürlich dem Prostatakarzinom, bei dem je nach Krankheitsbild folgende Optionen zur Auswahl stehen: Operation: offen operative und minimalinvasive Verfahren; Strahlentherapie: externe Radiatio oder Brachytherapie-"Seed-Implantation"; Medikamentöse Therapie und Surveillance.

 

Abb. 1: Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH).
 

Das Prostatakarzinomzentrum an der MHH

Seit Dezember 2011 ist die Klinik ein nach Din Iso 9001 zertifiziertes Prostatakarzinomzentrum und hat eines ihrer onkologischen Schwerpunktthemen einem standardisierten Qualitätsmanagement unterzogen, um messbare, vergleichbare und patientenorientierte Behandlungsergebnisse zu ermöglichen und gleichzeitig über vertraglich geregelte Kooperationspartner eine geschlossene Leistungs- und Versorgungskette bereitzustellen.

Qualitätssicherung und kontinuierliche Verbesserung

Durch die Zertifizierung nach den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft wurde ein QM-System eingeführt, nach dem unabhängig gesetzte Normen und Anforderungen kontinuierlich und nachweislich erbracht werden müssen. Voraussetzung dafür war eine Re-Organisation mit detaillierter Erfassung und Beschreibung aller Abläufe der Prostatakarzinom-Behandlung nach einem einheitlichen Standard. Entstanden sind Prozesse, die Zuständigkeiten klar festlegen und somit abbildbar machen. Dabei geht es weniger um eine Bürokratisierung von Therapie, als vielmehr darum, Patienten passgerechter zu behandeln. Denn durch groß angelegte Datensätze, die alle Prostatakarzinomfälle verwalten, können klare Muster erkannt und daraus Therapieverbesserungen erarbeitet werden.

Handlungsabläufe führen zum maximalen Versorgungspektrum

Ein weiterer Pfeiler des Zentrums liegt in den beständigen Anstrengungen, die Einbeziehung von Patienten und niedergelassenen Kollegen in den Diagnose- und Behandlungsablauf zu verbessern.

Die Vorteile sind mannigfaltig: Die Patienten profitieren von großer Behandlungssicherheit, einweisende Ärzte und kooperierende Fachabteilungen von klar strukturierten Verantwortlichkeiten, kurzen Kommunikationswegen und schneller Befundübermittlung. Das pflegerische und ärztliche Personal kann und muss sich mit gezielten Fortbildungsangeboten ständig weiterbilden. Angehörige können sich jederzeit informieren und in unseren Sprechstunden Beistand holen - sie sind selbst wichtiger Bestandteil unserer zentrumseigenen Kommunikationsstruktur.

Geregelt sind also nicht nur die interne und externe Kommunikation sowie die Zusammenarbeit zwischen der Klinik für Urologie und den beteiligten Hauptkooperationspartnern (Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Onkologie und Pathologie), sondern auch die Art und Weise der Dokumentation von Therapie- und Ergebnisqualität. Nicht nur die Dauer der intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen oder die Zahl der positiven Prostatastanzbiopsien gelten als Parameter zur Erfassung der mit der Indikationsstellung verbundenen Qualität - auch die Erfahrung der Operateure muss bestimmten Anforderungen entsprechen.

So gehört es zu einer der zentralen Aufgaben unseres Prostatakarzinomzentrums, den gesamten Behandlungsplan des Patienten vom Prozess der Diagnostik bis zu den unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten hin zur Nachsorge und evtl. Rehabilitationsmaßnahmen über den hauseigenen Sozialdienst interdisziplinär zu begleiten und zu koordinieren. Im Hauptaugenmerk stehen dabei immer die individuellen Besonderheiten jedes Patienten.

Interdisziplinäre Sprechstunde

Für die onkologische Betreuung unserer Patienten ist die interdisziplinäre Sprechstunde am Mittwoch ein zentraler Ort. Hier geben wir gemeinsam mit Vertretern der Strahlentherapie den zugewiesenen Patienten dezidierte Informationen über alle in der MHH angebotenen therapeutischen Optionen. Anschließend wird die bestmögliche Versorgung jedes einzelnen Patienten besprochen und im Team werden die Therapiemöglichkeiten abgewogen.

Darüber hinaus diskutieren wir in unseren wöchentlichen Tumorkonferenzen gemeinsam mit Urologen und Strahlentherapeuten sowie mit Radiologen, Onkologen, Nuklearmedizinern, Pathologen und niedergelassenen Kooperationspartnern die vorzunehmen-den Strategien und Empfehlungen.

 

Abb. 2: Einblick in die Station.
 

Urologische Bildgebung beim Prostatakarzinom

Da das Prostatakarzinom die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern ist, ist gerade eine frühzeitige Diagnostik wichtig, um kurativ therapieren zu können.

Die PSA-Bestimmung, die digitale rektale Untersuchung (DRU) und der transrektale Ultraschall (TRUS) der Prostata gehören heute zur Routine der Vorsorgeuntersuchung für Männer im Alter über 50 Jahre.

Weisen die Befunde auf ein Vorliegen eines Prostatakarzinoms hin, wird in der Regel die Indikation einer Prostatabiopsie gestellt.

Die Ergebnisse der Stanzbiopsie können mitunter unklar sein - die Untersuchungsbefunde können negativ sein, obwohl ein Karzinom vorliegt oder aber sie können positiv sein, jedoch auf einen sich gutartig verhaltenden Tumor hinweisen. In einem solchen Fall kann als Alternative zur Operation bzw. Strahlentherapie die Strategie des Abwartens und Beobachtens verfolgt und nach 12 Monaten re-biopsiert werden. Re-Biopsien sind allerdings immer etwas problematisch, da schwer zu erkennen ist, von welchen Stellen in der Prostata die Erstbiopsien entnommen wurden.

Unsere Klinik hat daher das C-TRUS ANNA Verfahren mitetabliert, das die Risiken und psychischen wie physischen Belastungen der Patienten minimiert. C-TRUS ANNA bedeutet computer- und ultraschallgeschützte Prostatadiagnostik mit dem Ziel, in der Erstdiagnose unnötige Stanzen zu vermeiden sowie Nebenwirkungen bzw. Komplikationen zu reduzieren.

Das Verfahren ermöglicht eine spezielle, präzise Analyse transrektaler Ultraschallbilder der Prostata und damit eine „gezielte“ Probeentnahme von potentiell befallenen Arealen durch die artifizielle neuronale Netzwerkanalyse (ANNA). Basis dieser Diagnostik sind histopathologisch gesicherte Vergleiche zwischen Datenbänken von Ultraschallbildern und Prostatapräparaten nach radikalen Prostatektomien, die bei jeder neuen Untersuchung herangezogen werden. Somit können betroffene Areale in der Analyse der Ultraschallbilder markiert und die Biopsien erleichtert werden. Ergebnis ist, dass sich damit die Entdeckungsrate von Tumoren auf 40-45% steigern lässt.

Ergänzend zu C-TRUS ANNA bietet das neue, innovative aber noch experimentelle Zusatztool NAVIGO eine noch genauere und besser reproduzierbare räumliche Zuordnung der Stanzzylinder der Prostata, indem ein 3D-Modell der Prostata erstellt wird.

Das wird, wie auch die experimentelle MRT-basierte Prostatabiopsie in der Erstdiagnostik des Prostatakarzinoms, bei uns je nach Bedürfnissen des Patienten in unserer Spezialsprechstunde am Donnerstag besprochen.

Minimalinvasive Verfahren

Neben der klassischen Schnittoperation kommt in unserer Klinik auch ein minimal-invasives Therapieverfahren zur Anwendung. Die endoskopisch extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) wird seit 2001 an der Klinik für Urologie und Urologische Onkologie durchgeführt. Die seitdem erreichten Erfahrungswerte komplettieren das operative Spektrum unserer Klinik und die damit einhergehenden Möglichkeiten, jedem Patienten eine individuell angepasste operative Therapie anbieten zu können.

Urologisch Onkologische Studien

Die Klinik für Urologie und Urologische Onkologie der MHH hat ein eigenes Studienzentrum, an dem die onkologischen Studien von einem eigenen Team koordiniert und betreut werden. Urologische Tumorerkrankungen stellen mit 25% aller soliden Tumore eine signifikante Tumorentität mit demografisch bedingtem Anstieg dar. In den letzten zehn Jahren kam es zu multiplen Neuzulassungen von Medikamenten für die Behandlung metastasierter urologischer Tumore.

Gerade beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom haben sich insbesondere in den vergangenen zwei Jahren über den klassischen Androgenentzug und mehr oder minder effektive chemotherapeutische Ansätze hinaus signifikante Entwicklungen und neue Behandlungsoptionen ergeben. Für das metastasierte Nierenzellkarzinom beträgt das mediane Langzeitüberleben trotz der Einführung neuer Substanzen in Form der targeted Therapie in der klinischen Routine etwa drei Jahre, so dass auch hier der ständige Versuch unternommen wird, die therapeutische Effektivität durch noch wirksamere therapeutische Ansätze zu verbessern. Und letztlich stehen auch für das metastasierte Harnblasenkarzinom neue Behandlungsoptionen zur Verfügung, die derzeit zwar im Rahmen klinischer Studien untersucht werden, deren Grundlage aber in aller Regel die bisherige Standardtherapie in Form eines Cisplatin-haltigen Kombinationsansatzes darstellt.

Den Patienten wird während der Studienteilnahme die Möglichkeit eröffnet, Prüfsubstanzen zu erhalten - noch vor deren in der Regel erfolgten Markteinführungen. Für die Patienten bedeutet das eine sehr individuelle und intensive Behandlung durch unser Studienteam und die behandelnden Ärzte in unserer uro-onkologischen Sprechstunde bzw. unserer interdisziplinären Prostatakarzinomsprechstunde.

Die Studienzentrale dient dabei als Schnittstelle zwischen internen und externen Partnern vor allem bei der Sicherstellung internationaler ethischer sowie wissenschaftlicher Parameter und geltender Rechte und Richtlinien.

Das stete Bemühen um eine Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten in der Behandlung uro-onkologischer Erkrankungen ist die Voraussetzung für eine exzellente Patientenversorgung. Klinische Studien sind ein elementarer Bestandteil dieses Bestrebens und ein integraler Bestandteil unserer ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit. Seit 2012 hat unsere Klinik zudem die Weiterbildungsbefugnis für die über die Facharztprüfung hinaus zu erwerbende ärztliche Zusatzbezeichnung "Medikamentöse Tumortherapie".

Als onkologische Klinik liegt unser Fokus auf allen urologisch-onkologischen Erkrankungen.

Zweitmeinungssprechstunde

Das Team an der Klinik verfügt über eine ausgewiesene Expertise bei der Diagnostik und Therapie lokalisierter und fortgeschrittener Hodentumore.

Obwohl der Hodentumor zu einem sehr gut therapierbaren Karzinom gehört, existieren auch heute noch Todesfälle, die in erheblichem Umfang auf Therapiefehler seitens des Primärtherapeuten sowie auch durch eine Diagnoseverschleppung auf der Seite des Patienten zurückzuführen sind.

Vor diesem Hintergrund wurden von deutschen bzw. anderen europäischen Expertengruppen verbindliche Behandlungsleitlinien für die Therapie von Hodentumorpatienten erarbeitet, die in Abhängigkeit von der jeweiligen klinischen Situation ausgesprochen komplex sein können. Gleichzeitig wurden sogenannte "Zweitmeinungszentren" etabliert, die von den Mitgliedern dieser Expertengremien gestellt werden. Eines dieser Zentren ist die Klinik für Urologie und Urologische Onkologie der MHH. Hierdurch besteht für Patienten und niedergelassene Ärzte die Möglichkeit, den für den individuellen Patienten erstellten Therapieplan hinsichtlich der Schlüssigkeit und Leitlinienkonformität überprüfen zu lassen und ggf. zusätzliche Therapieempfehlungen einzuholen.

Ziel dieser an den Leitlinien angepassten individuellen Behandlungsempfehlungen ist es dabei vor allem auch, die Intensität der Therapie möglichst gering zu halten, um ihre Nebenwirkungen für die betroffenen jungen Männer gerade im Langzeitverlauf zu reduzieren, ohne die Wirksamkeit der Behandlung zu gefährden.

Die Klinik für Urologie und Urologische Onkologie ist ein ausgewiesenes Zweitmeinungszentrum auf dem Gebiet der Hodentumore. Sie ist Teil des Netzwerkes der Deutschen Hodentumor Studiengruppe (GTCSG).

Ausblick: Deutschlands erstes Harnblasenkarzinom-Zentrum

Die Behandlung des Harnblasentumors ist ein weiterer Schwerpunkt der Klinik für Urologie und Urologische Onkologie. Aufbauend auf den guten Erfahrungen mit der Zertifizierung des Prostatakarzinomzentrums ist momentan das erste zertifizierte Blasenkarzinomzentrum in Deutschland in Hannover am Entstehen.

Schätzungen zufolge erkranken in Deutschland ungefähr 28.000 Menschen an Tumoren der Harnblase. Männer sind in etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern mit ca. 69 Jahren unter dem von Frauen mit ca. 73 Jahren.

In unserer Klinik fördern wir insbesondere Forschungsvorhaben, die darauf abzielen, die Diagnostik und Therapie des Blasenkrebses zu verbessern. Hierfür steht uns ein Forschungslabor mit langjähriger Expertise zur Verfügung. Durch die Anwendung von Laserverfahren entwickeln wir zudem neue Therapiekonzepte, die es erlauben, Harnblasentumore im Ganzen zu entfernen. An modernen Techniken zur Diagnose eines Harnblasentumors verwenden wir neben der Blasenspiegelung die Fluoreszenz-gestützte, photodynamische Diagnostik (Hexvix®). Mit dieser Methode werden unter Weißlicht schlecht sichtbare Tumore erkennbar. Zudem bieten wir Laser-gestützte Verfahren an (Thulium-Laser), mit deren Hilfe Tumore in einem Stück (En-bloc) entfernt werden, um das Risiko für ein erneutes Auftreten zu senken.

Eine besondere Herausforderung stellt neben dem Blasenersatz bei Frauen die Behandlung älterer und alter Patienten dar, weshalb wir uns dieser Thematik seit langem in besonderer Weise widmen.

Die Planungen sind vorangeschritten. Anfang Oktober wurde bereits die Selbsthilfegruppe Blasenkrebs Hannover an der MHH gegründet.


 

 

Prof. Dr. med. Markus Kuczyk

Carl-Neubergstr. 1
30625 Hannover

Tel.: 0511/5323649
E-Mail: kuczyk.markus@mh-hannover.de



 

 
 

Prof. Dr. med. Axel S. Merseburger

Carl-Neubergstr. 1
30625 Hannover

Tel.: 0511/5323649
E-Mail: merseburger.axel@mh-hannover.de




Abstract

M. A. Kuczyk, A. S. Merseburger, F. Imkamp, F. Gätcke, Medizinische Hochschule Hannover

The center for urology and urologic oncology of Hannover Medical School aims at improving diagnostics and treatment by optimising and standardising its processes and procedures. In cooperation with other departments of the hospital (e.g. radiotherapy, radiology, nuclear medicine, and pathology) and external partners (such as social service and rehabilitation) the clinic has built a strong interdisciplinary framework to complete the patient-centered care. The individual patient with his or her individual needs can now be focused on holistically. Furthermore, together with the certified Center for Prostate carcinoma (Prostatakarzinomzentrum) the clinic implemented an official quality management to achieve feasible, measurable, and therefore secure results in treating prostate cancer. Innovative tumor assessment, minimal invasive surgery techniques, and oncological studies complement the range of treatment at Hannover Medical School.

Keywords: urologic oncology, Hannover Medical School

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