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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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15. Februar 2018

Schon lange fällig im Großraum Regensburg

Zentrum für Tumoren und Muskuloskelettale Tumoren Bad Abbach

A. Hillmann, Zentrum für Sarkome und Muskuloskelettale Tumoren, Asklepios Klinikum, Bad Abbach.

Primär maligne Knochen- und Weichteiltumoren, die eine scheinbare Randerscheinung der Orthopädie bilden, sind außerordentlich selten. Für die Bundesrepublik Deutschland rechnet man mit ca. 600 Neuerkrankungen eines malignen Knochentumors, dem gegenüber steht eine Zahl von ca. 4.000 Weichgewebssarkomen pro Jahr sowie eine Vielzahl von benignen Knochentumoren oder tumorähnlichen Läsionen, die oft als Zufallsbefund entdeckt werden, ohne dass sie einer speziellen Therapie bedürfen. Unsicherheit des behandelnden Arztes in der klinischen und bildgebenden Diagnostik führen hier nicht selten zu operativen Eingriffen, die oft gar nicht notwendig wären. Auch häufig wiederholte Kontrollen mittels MRT oder Computertomographie treiben die Gesundheitskosten oft unnötig in die Höhe.
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Im Gegensatz dazu ist ein rasches Handeln durch kompetente Behandler bei malignen Tumoren zu fordern. Bemerkenswert erscheint aus der klinischen Erfahrung, wie viele Patienten Wochen, teilweise Monate lang durch eine diagnostische Schleife ziehen, bis schließlich eine Probebiopsie aus dem malignen Gewebe zur Diagnose führt und weitere lebensnotwendige Therapieschritte initiiert werden.
 
Aber selbst die Probebiopsie als vermeintlich einfacher chirurgischer Eingriff bietet zahlreiche Fallstricke und so fordern die Fachgesellschaften bereits an dieser Stelle, die Behandlung in einer spezialisierten Klinik durchführen zu lassen. Nach einer Studie von George et al. wurde die ärztlich bedingte Verzögerung vom Symptomenbeginn bis zur Probebiopsie auf im Mittel 3,2 Monate beziffert (1).
 
Auch erscheint aus einer anderen Betrachtung eine Behandlung in einer spezialisierten Klinik für den Betroffenen absolut sinnvoll zu sein. Eine groß angelegte Studie von Andreou et al. (2) an insgesamt 1.355 Osteosarkom-Patienten hat gezeigt, dass eine signifikante Häufung der Lokalrezidivrate beim Osteosarkom besteht, wenn ein Patient in einem Nicht-Tumorzentrum behandelt wird. In dem Wissen, dass das Überleben nach Osteosarkom-Rezidiv überaus schlecht ist, ist es ein wichtiges Ziel, ein solches Lokalrezidiv, wenn immer möglich zu vermeiden. Darüber hinaus ergab die Studie, dass in einem nicht-spezialisierten Zentrum die Amputationsrate signifikant höher ist als in einer Klinik, in der Spezialisten die Behandlung des Osteosarkoms übernehmen (2).
 
Diese Erkenntnis hat die Fachgesellschaften, insbesondere die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie sowie die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, auf den Plan gerufen, in der Etablierung einer Sektion für Muskuloskelettale Tumoren dem Qualitätsanspruch für die Behandlung von Patienten mit Knochen- und Weichteilsarkomen zu genügen und die Behandlung zu verbessern: Zum einen in der Zertifizierung eines speziell ausgewiesenen Tumororthopäden sowie zum anderen durch die Zertifizierung von orthopädischen Muskuloskelettalen Tumorzentren. Nur so kann für Patienten mit Knochen- und Weichgewebstumoren das bestmögliche onkologische und funktionelle Ergebnis gesichert werden.
 
Dies wird mittlerweile in vielen Ländern realisiert und die Ergebnisse, insbesondere aus den europäischen Datenbanken, sind sehr vielversprechend. So wurden in Finnland über einen Zeitraum von 1998 bis 2001 Patientendaten verglichen, die entweder an einem Low-volume-Zentrum (1-2 neue Fälle im angegebenen Untersuchungszeitraum), in einem Intermediate-volume-Zentrum (3-17 Fälle im angegebenen Untersuchungszeitraum) oder in einem High-volume-Zentrum (> 17 Fälle im angegebenen Untersuchungszeitraum) behandelt worden sind. Die 5-Jahres-Lokalrezidiv-freie-Überlebensrate dieser Patienten war signifikant höher in dem High-volume-Zentrum. Berichte aus Großbritannien, Schweden und vielen anderen Ländern unterstreichen diese Entwicklung zur Spezialisierung in der Behandlung von Knochen- und Weichteiltumoren.
 
Die Orthopädische Universitätsklinik, Asklepios Klinikum Bad Abbach, ist als Center of Excellence schon seit vielen Jahren führend in personeller, technischer und logistischer Hinsicht. Das Universitätsklinikum Regensburg ist Vorreiter in onkologischer Diagnostik und Therapie. Die geplante enge Kooperation von 4 kinderonkologischen Zentren in der Region und Zertifizierung nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, die onkologisch therapeutischen Möglichkeiten in der Behandlung von Tumoren Erwachsener jeglicher Art bis hin zur Stammzellentransplantation, die Ausrichtung der kooperierenden Zentren und Institute wie Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Plastischer Chirurgie, Strahlentherapie, Pathologie und vielen weiteren exzellenten Kooperationspartnern bieten ein hervorragendes Feld für eine interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit Weichteil- und Knochensarkomen. Mit der Möglichkeit über die Anästhesie, über die Intensivstationen sowohl für Erwachsene als auch für Kinder zur postoperativen Überwachung bis hin zur psychoonkologischen Betreuung bietet das Universitätsklinikum das volle Spektrum an Möglichkeiten zur Behandlung dieses Patientenkollektives.
 
Seit Februar 2017 gibt es sowohl in der Orthopädischen Klinik, Asklepios Klinikum Bad Abbach, wie auch am Campus der Universität die Möglichkeit, Patienten mit derartigen Tumoren auf diesem geforderten hohen Qualitätsniveau zu versorgen.
 
 
Rekonstruktionsmöglichkeiten
 
Der goldene Standard zur Rekonstruktion bei Tumoren des Skelettsystems ist im Bereich der Extremitäten die Versorgung mittels Tumorprothesen. Modulare Systeme erlauben die Rekonstruktion nahezu sämtlicher Röhrenknochen. Die Übernahme der Gelenkfunktion durch die Prothese, zum Beispiel im Bereich des Kniegelenkes, kann postoperativ ein nahezu vollständig unauffälliges Gangbild ermöglichen, sodass sowohl die Lebensqualität als auch die Funktion (Enneking-Score/MSTS) nahezu normale, mit gesunden Patientenkollektiven vergleichbare Ergebnisse liefern kann. Eines der Hauptprobleme von sogenannten Mega-Prothesen und Tumor-Prothesen größeren Ausmaßes ist allerdings die hohe Infektionsrate. In der internationalen Literatur liegt je nach Lokalisation die Infektionsrate zwischen 10% und 20%. Mit neuartigen Silberbeschichtungen der modularen Prothesenbestandteile und der Verwendung inerter Materialien kann die Infektionsquote teilweise drastisch gesenkt werden. In unserem Patientenkollektiv von 137 nachuntersuchten Patienten nach Tumor-Prothesenimplantation ist eine Infektionsrate von lediglich 2% nachgewiesen worden. Im internationalen Bereich, insbesondere obwohl das Patientengut dieser Studie aus einer hohen Zahl von multimorbiden Patienten bestand, ist dies ein bislang unerreichter Wert.
 
 
Biologische Rekonstruktionsverfahren
 
Wenn auch die Implantation von Tumor-Prothesen bei gelenknahen Tumoren der goldene Standard in Europa ist, so wird doch damit dem kindlichen Wachstum in aller Regel nicht Rechnung getragen. Ewing-Sarkome als kindliche Tumoren kommen oft vor dem 10. Lebensjahr vor, auch Osteosarkom-Patienten sind nicht selten noch weit vor ihrem Wachstumsabschluss. Zwar gibt es verlängerbare Tumorprothesen, die das Wachstum nachempfinden, teilweise auch über transcutan gelegene Transponder automatisch steuerbar, sodass die Anzahl der Nachoperationen in Grenzen bleibt, aber wenn immer möglich sollte das Ziel unter den Tumor-Orthopäden die Rekonstruktion dieser jungen Patientengruppe mittels biologischer Rekonstruktionsverfahren sein.
 
So kann zum Beispiel bei diaphysär gelegenen Tumoren des Röhrenknochens im Oberarmbereich eine Rekonstruktion mittels gefäßgestielter Fibula erfolgen. Dabei wird nach Resektion des Tumor-tragenden Knochens zwischen den angrenzenden Gelenken der Defekt mit einem Wadenbein überbrückt. Das Wadenbein mit Gefäßpedikel, der in das Periost und damit in den Knochen zieht, wird vom Unterschenkel entnommen und in einer mikrochirurgischen Technik an Gefäße des Armes, zum Beispiel an die Arteria und Vena axillaris angeschlossen, zur initialen Stabilisierung wird in aller Regel eine Plattenaugmentation vorgenommen. Mit der Transplantation eines „lebendigen Knochens“ gelten auch die üblichen physiologisch-architektonischen Bedingungen des Körpers: Der Knochen wird zumeist rasch in den Körper integriert und mit den Jahren wird er dicker und übernimmt somit die vollständige Funktion, Form und Belastbarkeit des Röhrenknochens, in dem Fall des Oberarmknochens (Abb. 1).
 
Abb. 1: Postoperativer Funktionstest 3 Monate nach OP (©Asklepios Klinikum, Bad Abbach).
Postoperativer Funktionstest

 
Eine weitere Möglichkeit der biologischen Rekonstruktion ist der Kallustransport. Nach Entfernung des Tumor-tragenden Knochensegmentes, zum Beispiel im Bereich der Tibiadiaphyse, wird ein Fixateur externe angebracht, der zu transportierende Knochen über ein Schienen- oder Ringsystem Tag für Tag um einen Millimeter transportiert, sodass sich in der Osteotomiestrecke jeden Tag neuer, feiner Knochenkallus bildet. Über dieses Verfahren können Knochendefekte von 12 oder 14 cm problemlos überwunden werden und Knochen nachgezüchtet werden. Dies erfordert eine große Compliance des Patienten/der Patientin und insbesondere sehr viel Geduld. Ein 14 cm langer Defekt eines Röhrenknochens benötigt etwa ein dreiviertel bis ein Jahr, bis eine volle Belastbarkeit wieder besteht und der Patient ohne Gehhilfen laufen kann. Auch hier zeigt sich, ähnlich wie bei dem gefäßgestielten Fibulainterponat, dass mit der Anforderung der Belastbarkeit der Knochen an Substanz und Stärke zunimmt und im Verlauf der kommenden Monate vollständig die Funktion eines normalen gesunden Röhrenknochens übernimmt.
 
 
Umdrehplastik
 
Was aber ist zu tun, wenn der Tumor einen Oberschenkel befällt, der Patient aber gerade mal ein Jahr alt ist? Tumor-Prothesen für dieses Lebensalter sind nicht vorstellbar, denn zum einen ließen sie sich an das zu erwartenden Wachstum überhaupt nicht adaptieren, zum anderen wäre die Komplikationsrate in dem Alter so groß, dass immer mit einer Amputation als sekundäre Komplikation zu rechnen wäre. Die Alternative wäre somit eine hohe Oberschenkelamputation oder gar eine Hüftexartikulation. Dies ist eine funktionell maximal beeinträchtigende Operation; Beckenkorb-Prothesen oder pure Oberschenkel-Prothesen sind in jedem Alter extrem unkomfortabel zu tragen, funktionell trotz verbesserter Prothesentechnik sehr begrenzt und werden üblicherweise von den Kindern nie benutzt. Eine Alternative zu einer solchen hohen Amputation bietet hier die Umdrehplastik.
 
Mit Resektion des Tumor-tragenden distalen Femurs bis zum Trochanter minor des Oberschenkelknochens oder gar des gesamten Femurs lässt sich dann die Tibia als Ersatz für den Oberschenkel einbringen, wird um 180 Grad gedreht, sodass die Ferse des Fußes nach vorne zeigt und mit der dorsal-plantar Flexion des Fußes ein Kniegelenk simuliert werden kann. Es erfolgt somit eine vollständige Amputation des Oberschenkels in Höhe des Trochanter minors und eine Amputation in Höhe der Tuberositas tibiae, mit Ausnahme des Nervus ischiadicus, der natürlich erhalten werden muss. An das neue „Kniegelenk“ – das ehemalige Sprunggelenk – kann dann eine externe Prothese adaptiert werden, die wiederum ein Laufen ohne Gehhilfen ermöglicht. Durch die Replantation des Unterschenkels als Oberschenkelersatz, die nur möglich ist, wenn der gesamte Nervus ischiadicus und der Nervus peroneus nicht vom Tumor befallen sind, haben die Kinder nicht nur eine ausgeprägt gute Motorik zum Steuern der externen Prothese, sondern auch eine Tiefensensibilität, ein Wärme-Kälte-Empfinden und eine Propriozeption. Im Frühjahr 2017 wurden an der Universität Regensburg in Kooperation mit dem Asklepios Klinikum Bad Abbach unter der Diagnose eines malignen Knochentumors 2 Kinder mit einem Körpergewicht von 9 kg respektive 15 kg in dieser Form operiert, wenige Wochen später mit einer kleinen Prothese versorgt und sind inzwischen ohne zu Hilfenahme von Gehstöcken oder Unterarmgehstützen wieder gehfähig. Aufgrund der erhaltenen Wachstumsfugen des proximalen Femurs und der distalen Tibia wird das Längenwachstum analog zum Oberschenkel der kontralateralen Seite gleichbleiben, sodass das Kniegelenk als oberes Sprunggelenk immer in etwa auf der gleichen Höhe des Kniegelenkes der kontralateralen Seite bleiben wird und somit die Patienten weiter mit einer Oberschenkel-Prothese versorgt werden können. Von zahlreichen Patienten, die in der Vergangenheit mit diesem Operationsverfahren versorgt worden sind, ist bekannt, dass dieses Patientenkollektiv ein sehr hohes Maß an Sportfähigkeit wiedererlangt. Nahezu sämtliche Sportarten einschließlich Ski- und Snowboard fahren, Fußball, Badminton, Schwimmen etc. werden von Patienten mit einer Umdrehplastik ausgeführt, erstaunlicherweise ist in dem befragten Kollektiv kein einziger Patient in einem Behinderten-Sportverein aktiv gewesen (3).
 
 
Orthopädische Tumorzentren
 
Die Vernetzung der Orthopädischen Tumorzentren in Deutschland, die gerade in der Initialphase der Etablierung sind, wird auf Dauer erlauben, dass das Outcome, die Funktionen, die Komplikationen und die Therapieverfahren deutschlandweit verglichen werden können. Mit diesen Instrumenten werden wir analog zu z.B. der Scandinavien Sarcoma Group oder den großen Registern Großbritanniens, Frankreichs etc. in der Lage sein durch das Abgleichen von Daten, konzentrierte Aussagen über das Outcome nach einem Knochen- oder Weichteiltumor zu geben. Vergleichbarkeit, Transparenz, Weitergeben von wissenschaftlichen und medizinischem Know-how sind die Ziele solcher Datenbanken und Vernetzungen der orthopädischen Tumorzentren in Deutschland. In Bad Abbach/Regensburg ist ein erster wichtiger Schritt dazu getan worden, der nach den ersten wenigen Monaten nach Etablierung bereits hervorragende Ergebnisse liefert. Die Versorgungsqualität von Patienten mit einer solchen Erkrankung wird insbesondere in der Vernetzung der unterschiedlichen, hochspezialisierten Disziplinen einen hervorragenden Nutzen nicht für Patienten in der Region um Regensburg, sondern weit darüber hinaus erzielen können.

 
Axel Hillmann Prof. Dr. med. Axel Hillmann
 
Orthopädische Klinik für die Universität Regensburg
Zentrum für Sarkome und Muskuloskelettale Tumoren
Asklepios Fachkrankenhaus Bad Abbach
Kaiser-Karl V.-Allee 3
93077 Bad Abbach
 
Tel.: 09405/182600
E-Mail: a.hillmann@asklepios.com












 
Literatur:
(1) George A, Grimer R. Early symptoms of bone and soft tissue sarcomas: could they be diagnosed earlier? Ann R Coll Surg Engl 2012;94(4):261-6.
(2) Andreou D, Bielack SS, Carrle D et al. The influence of tumor- and treatment-related factors on the development of local recurrence in osteosarcoma after adequate surgery. An analysis of 1355 patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. Ann Oncol 2011;22(5):1228-35.
(3) Hillmann A, Weist R, Fromme A et al. Sports activities and endurance capacity of bone tumor patients after rotationplasty. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(7):885-90.
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