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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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06. Februar 2012

Weichteilsarkome: Multidisziplinäre Zusammenarbeit ab Diagnosestellung entscheidend für Langzeitergebnis

„Die Primärtherapie ist für die Lanzeitergebnisse bei Patienten mit Weichteilsarkomen von enormer Bedeutung“, betonte Prof. Karl-Walter Jauch während des Symposiums anlässlich der Vorstellung der 5. Auflage des Manuals „Knochentumoren und Weichteilsarkome“ am Klinikum Großhadern. Mitglieder der Projektgruppe „Knochentumoren und Weichteilsarkome“ gaben aus diesem Anlass einen Überblick über aktuelle Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge.

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Viele Patienten mit Weichteilsarkomen würden erst im Rezidiv in Zentren vorgestellt. Damit mehr Patienten eine optimale Primärtherapie erhalten, riet Prof. Dr. Rolf Issels vom Klinikum Großhadern, häufiger den Rat in Tumorboards zu suchen. Denn eine optimale Behandlungsstrategie für Weichteilsarkome erfordere die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachbereiche ab Diagnosestellung.

Eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung spielt die Radiologie. Benötigt würden mehrere Modalitäten, erklärte der Radiologe PD Dr. Anno Graser, München-Großhadern: „Für Nachweis und Ausbreitungsdiagnostik ist das MRT das bildgebende Verfahren der Wahl, das bei Verdacht auf ein Weichteilsarkom vor der Biopsie durchgeführt werden sollte. Ein CT ist obligat zum Ausschluss von Lungenmetastasen. Nicht mehr wegzudenken ist das PET-CT, das gleich zu Beginn eingesetzt werden sollte, um Informationen über die Stoffwechselaktivität des Tumors zu erhalten, des Weiteren im Verlauf, da es gute Aussagen über das metabolische Therapieansprechen liefert. Wichtig ist die standardisierte Untersuchung, idealerweise immer mit dem gleichen Gerät“, sagte Graser.

Die histologische Diagnostik sei anspruchsvoll, berichtete die Pathologin PD Dr. Katja Specht vom Klinikum rechts der Isar, München: „Es gibt mehr als 200 verschiedene Sarkomtypen. Am häufigsten als Sarkom fehlinterpretiert wird die noduläre Fasziitis. Ebenfalls schwierig zu differenzieren ist das sarkomatoide Karzinom. Auch das maligne Melanom präsentiert sich oft wie ein Sarkom“, so Specht.

Retroperitoneale und viszerale Weichteilsarkome machen etwa 20% aller Weichteilsarkome aus, sie sind sehr heterogen, lange symptomlos und präsentieren sich daher häufig bereits in einem fortgeschrittenen Stadium. Entscheidend ist die komplette Tumorentfernung mit tumorfreien Resektionsrändern, da eine hohe lokale Rezidivneigung besteht. Für 70% der tumorbedingten Todesfälle seien Lokalrezidive die Ursache – nicht die Fernmetastasen, erläuterte Prof. Martin Angele, München-Großhadern. Standard sei eine en-bloc-Resektion unter Mitnahme benachbarter Organe. Eine solche systematische Kompartmentresektion reduziere signifikant das Lokalrezidivrisiko. Die operative Therapie sei schwierig, Angele verwies in diesem Zusammenhang auf die Bedeutung der Zentrumsgröße für das Überleben der Patienten. Aktuell sind laut Angele etwa die Hälfte der Patienten, die in einem Zentrum vorgestellt werden, nicht vollständig Tumor-reseziert.

Komplett überarbeitet wurden in der 5. Auflage des Manuals die Kapitel über Biopsieverfahren, biologische Rekonstruktionen sowie über Wirbelsäule und Sakrum, berichtete Prof. Dr. Hans-Roland Dürr vom Klinikum Großhadern. Das Kapitel Skelettmetastasen wurde neu aufgenommen. Gänzlich neu überarbeitet sind die Kapitel Becken und untere Extremitäten. Im Bereich Operation des Beckens bei primären Knochentumoren gebe es interessante Entwicklungen, so Dürr.

Strahlentherapie

Bei Weichteilsarkomen ist die Strahlentherapie fester Bestandteil der Behandlung. Bei retroperitonealen Weichteiltumoren bestehe das Problem, eine ausreichend hohe Dosis (66 Gy) im Tumorbett zu applizieren, da die Toleranzdosis der Nachbarorgane gering sei, erläuterte Dr. Josefine Rauch, München-Großhadern. Technische Weiterentwicklungen wie IMRT (intensity modulated radiation therapy), Brachytherapie oder IORT (intraoperative Radiotherapie) böten eine Möglichkeit, Tumoren präziser zu bestrahlen und das umliegende Gewebe besser zu schonen. Die Strahlentherapie sei obligat bei allen Weichteiltumoren, auch bei Lowgrade-, oberflächlichen und weit resezierten Tumoren, betonte Dr. Barbara Röper vom Klinikum rechts der Isar, München. Die Operation in Kombination mit Strahlentherapie führte laut Röper in einer multivariaten Analyse zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. Eine präoperative alleinige Strahlentherapie mit 50 Gy führt außerdem zu einer Verbesserung der lokalen Kontrolle.

Medikamentöse Therapie

Zugelassen zur medikamentösen Therapie des Weichteilsarkoms sind Adriamycin, Ifosfamid, Dacarbazin, PEG-liposomales Adriamycin und Trabectedin sowie Imatinib und Sunitinib bei GIST. Weitere Substanzen mit dokumentierter Wirksamkeit sind u.a. Gemcitabin, Paclitaxel, Trophosphamid oder Actinomycin D (bei Kindern). Eine Chemotherapie in Kombination mit einer regionalen Hyperthermie führe zu einem deutlich verbesserten Ansprechen nach RECIST, berichtete PD Dr. Lars Lindner, München-Großhadern. Bei neuen Substanzen wie Trabectedin sei zu beachten, dass es zu einem zeitabhängigen Ansprechen komme und hohe Raten an Krankheitsstabilisierung erreicht würden. Von Vorteil sei die fehlende kumulative Toxizität. Eine Dexamethason-Prämedikation ist notwendig. Neue Substanzen aus der klinischen Prüfung sind Pazopanib zur Zweitlinientherapie und der mTOR-Inhibitor Ridaforolimus, der in der Studie SUCCEED in der Erhaltungstherapie bei Patienten mit metastasierten Knochen- und Weichteilsarkomen zu einer 28%igen Reduktion der Krankheitsprogression geführt hatte, die sich jedoch nur in eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um 3,1 Wochen übersetzte.

Die Prognose bei Kindern mit Sarkomen habe sich in den letzten Jahren erfreulicherweise extrem verbessert, berichtete PD Dr. Irene Schmid von der Kinderklinik und Poliklinik Dr. von Haunersches Kinderspital in München. Einen entscheidenden Anteil daran dürfte der konsequente Einschluss aller Kinder in Therapieoptimierungsstudien haben. Prof. Stefan Burdach, Kinderklinik der TU München, stellte einen neuen Therapieansatz vor, von dem man sich Fortschritte bei Kindern und jungen Erwachsenen mit metastasiertem Ewing-Sarkom verspricht - die Therapie mit T-Zellen. Diese T-Zellen, die gesunden Spendern entnommen und vermehrt werden, sind in der Lage, eine spezifische Immunreaktion auszulösen, die sich gegen Tumorzellen des Ewing-Sarkoms richtet. In einem präklinischen Modell konnte gezeigt werden, dass die Tumore dadurch abgetötet werden.

as

Symposium anlässlich der Vorstellung der 5. Auflage des Manuals „Knochentumoren und Weichteilsarkome. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge“, 14.12.2011, Klinikum der Universität München-Großhadern.

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