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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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11. Dezember 2014

Vorsorgekoloskopie - Besonderheiten und Fallstricke

M. Hornstein, U. Graeven, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie, Krankenhaus St. Franziskus, Mönchengladbach.

Das kolorektale Karzinom (KRK) ist in Deutschland bei Männern die dritthäufigste, bei Frauen sogar die zweithäufigste Krebserkrankung. Seit dem Jahre 2002 wird die Vorsorgekoloskopie im Rahmen des deutschen Krebsfrüherkennungsprogrammes allen gesetzlich Krankenversicherten angeboten. Ziel der Koloskopie ist die Entfernung von Adenomen, sogenannten Krebsvorläuferläsionen, die über meist viele Jahre zum invasiven Karzinom reifen können. Im Zeitraum von 1999-2010 ist ein Rückgang der Mortalität des KRK um etwa 20% zu verzeichnen sowie ein leichtes Absinken seiner Inzidenz. Die Hauptziele der Krebsvorsorge, die Senkung der krebsassoziierten Mortalität, Morbidität sowie Inzidenz scheint damit möglich zu sein. Andererseits ist die Koloskopie als Krebsvorsorgeinstrument weit davon entfernt perfekt zu sein und bietet multiple Optimierungsmöglichkeiten. Dies wird schon an der Teilnehmerrate des Programmes von nur 20% deutlich. Ziel des aktuellen Artikels ist es daher, dem Leser Stärken, Schwächen sowie Besonderheiten dieser speziellen Vorsorgeuntersuchung aufzuzeigen und einen differenzierten Umgang mit den erhobenen Befunden zu ermöglichen.

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Im Jahr 2012 waren 26% aller Todesfälle in Deutschland auf eine bösartige Neubildung zurückzuführen (1). Darmkrebs ist dabei die dritthäufigste krebsassoziierte Todesursache bei Männern wie Frauen (22% bzw. 14%) (2). Im Jahre 2010 erkrankten zum Beispiel etwa 34.000 Männer und 29.000 Frauen an Darmkrebs und etwa 13.500 Männer sowie 12.500 Frauen starben an dieser Krebserkrankung. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose fanden sich in ca. 70% fortgeschrittene lokale Tumorstadien T3-T4 (2).

Seit dem Jahre 2002 (3) wird die Koloskopie allen gesetzlich Krankenversicherten mit durchschnittlichem Risiko ab dem 55. Lebensjahr im Rahmen des deutschen Krebsfrüherkennungsprogrammes zur Darmkrebsvorsorge angeboten (4). Die Teilnahme ist freiwillig und richtet sich an asymptomatische, also beschwerdefreie Personen. Im Vergleich zu anderen Untersuchungen zur Früherkennung kolorektaler Neoplasien hat die Koloskopie die höchste Sensitivität und Spezifität und bietet als endoskopisches Verfahren ferner die Möglichkeit der Polypektomie und Biopsie. Rationale für die Altersbegrenzung ist, dass es ab dem 50. Lebensjahr zu einem sprunghaften Anstieg der Inzidenz des Kolorektalen Karzinoms (KRK) kommt (2). Eindeutig abgegrenzt werden müssen einzelne Risikogruppen (Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, familiäre/genetische Belastung) für die andere, strengere Empfehlungen gelten (s.u.).

Im Gegensatz zu den klassischen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen, wie zum Beispiel dem Mamma- und Prostatakarzinomscreening, liegt der Schwerpunkt dabei nicht nur auf der Früherkennung von Krebs, sondern zusätzlich auch auf der Erkennung und Behandlung von Krebsvorläuferläsionen/Präkanzerosen, den sogenannten Adenomen. Gemeinsames Ziel dieser wie auch anderer Screeninguntersuchungen ist die Senkung der krebsassoziierten Morbidität und Mortalität sowie der Inzidenz (5).

Besonderheiten der Koloskopie als Mittel der Darmkrebsvorsorge liegen in der Tumorbiologie des KRK, der Untersuchung selbst und insbesondere in der Abhängigkeit der Qualität der Vorsorge von verschiedensten teils interagierenden Faktoren. Die Koloskopie ist technisch anspruchsvoll, invasiv, ressourcenintensiver als alternative Verfahren, setzt Erfahrung und Training des Untersuchers voraus, bedarf der speziellen und mitunter unangenehmen und nicht immer risikolosen Vorbereitungsmaßnahmen, und ist mit Komplikationen verbunden. Die Adenomdetektionsrate ist abhängig von multiplen Faktoren, wie der Güte der Darmvorbereitung, anatomischer Faktoren (Verwachsungen etc.), der Expertise des Untersuchers und technischer Gegebenheiten. Ähnliches gilt für die effektive Behandlung, nämlich die Adenomresektion, die möglichst komplett und unter geringstmöglichem Verletzungs- und Komplikationsrisiko stattfinden sollte. Die Kenntnis dieser Besonderheiten ist wichtig, um die optimale Nutzung der Vorsorgekoloskopie zu gewährleisten.

Tumorbiologie

Die Tumorbiologie des KRK birgt Charakteristika, die dem Vorsorgegedanken besonders entgegenkommen. Die sogenannte "Klassische Adenom-Karzinom-Sequenz" beschreibt die langsame Progression von der Vorläuferläsion, dem sogenannten Adenom, zum invasiven Karzinom unter dem sequentiellen Auftreten sporadischer, das heißt nicht hereditärer, Mutationen (6). Bei einem 1 cm großen Adenom mit niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie dauert es schätzungsweise etwa 10 Jahre bis zur Entstehung eines invasiven Karzinoms (7). Fortgeschrittene Adenome, dass heißt Adenome ≥ 1 cm, villöser Architektur oder solche mit high-grade intraepithelialer Neoplasie haben eine jährliche Übergangsrate in ein invasives Karzinom von etwa 2,6-5,6% (8). Ca. 60% aller KRK entstehen auf diesem klassischen Weg und die Vorsorge ist darauf ausgelegt, eben diese Sequenz zu durchbrechen.

Zum anderen ist die Mortalität des KRK stark stadienabhängig. In frühen lokalisierten Stadien liegt die 5-Jahres-Überlebensrate z.B. bei 90%, bei Vorliegen von Fernmetastasen jedoch lediglich bei 15% (9). Durch eine effektive Krebsfrüherkennung ließe sich somit auch die Prognose der Erkrankung verbessern.

Evidenz für die Effektivität der Vorsorgekoloskopie und ihrer Alternativen

Während für die Rektosigmoidoskopie (10) und den Guaiac-basierte Fäkale Okkulte Bluttest (gFOBT) als Vorsorgeuntersuchung in randomisierten, multizentrischen Studien eine Reduktion der KRK Inzidenz wie auch KRK Mortalität nachgewiesen werden konnte (11), fehlen entsprechend harte Daten noch für die komplette Koloskopie. Eine Reduktion der Gesamtmortalität als dem härtesten Endpunkt konnte aber zum Beispiel auch nicht für das am wenigsten invasive Testverfahren, den gFOBT, festgestellt werden (12). Grundlage der Empfehlungen sind - neben den positiven Daten der Sigmoidoskopie - insbesondere Kohorten- und Beobachtungsstudien, die eine Reduktion der KRK-Mortalität durch die Koloskopie nahelegen (12). Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse schätzte die Mortalitätsreduktion auf 68% (13). Weiterhin wird der kompletten Koloskopie eine höhere Effektivität als der Sigmoidoskopie zugedacht, da auch proximal gelegene Karzinome und Karzinomvorläufer erkannt werden können. Etwa 1/3 der im Rahmen der Vorsorgekoloskopie detektierten Karzinome liegen proximal des C. descendens. Diese Annahme konnte kürzlich erhärtet werden, indem durch die Koloskopie eine signifikante Mortalitätsreduktion um 53% auch proximaler KRK nachgewiesen werden konnte (14). In einer Analyse des nationalen deutschen Vorsorgekoloskopieregisters aus den Jahren 2003-2012 konnten hierzu auch konkrete Zahlen berechnet werden (15). Über den Zeitraum von 10 Jahren konnten über die Durchführung von über 4,4 Millionen Vorsorgekoloskopien schätzungsweise 180.000 KRK verhindert (1 pro 28 Vorsorgekoloskopien) und 40.000 KRK frühdetektiert (1 pro 121 Vorsorgekoloskopien) werden. Die Number Needed to Screen (NNS) läge damit jährlich bei 280, wobei die Daten mit äußerster Vorsicht interpretiert werden müssen, da sie aus einer retrospektiven Analyse stammen. Die NNS zur Verhinderung eines KRK-assoziierten Todesfalls ist damit noch nicht geschätzt und würde sicherlich höher ausfallen. Im Vergleich dazu sind etwa 361 Sigmoidoskopien nötig um das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms und 850 um einen KRK-assoziierten Todesfall zu verhindern. Diese Berechnungen stammen aus der Metaanalyse randomisierter Studien (16). Vor diesem Hintergrund muss betont werden, dass eine Kosteneffizienz der Koloskopie als Mittel der Darmkrebsvorsorge bisher nicht nachgewiesen werden konnte. Insbesondere lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage keine Aussage zur Überlegenheit der Koloskopie gegenüber dem gFOBT, immunologischen FOBT (iFOBT/FIT) und der Sigmoidoskopie treffen (17).

Tatsächlich ist ein Rückgang der darmkrebsassoziierten Mortalität um 20% in den Jahren 1999-2010 zu verzeichnen und auch die Inzidenz ist leicht rückläufig (2). Der genaue Anteil der Krebsvorsorge an dieser Entwicklung ist schwer abzuschätzen.

Der Nationale Krebsplan sieht vor, auf Grundlage europäischer Leitlinien (18), künftig durch Einladungsschreiben an die Versicherten die Teilnehmerzahl zu erhöhen sowie eine "durchgängige Qualitätssicherung und Erfolgskontrolle" einzuführen. Unter anderem soll der Frage nachgegangen werden, welche Screeningmethode die höchste Effizienz im Sinne der Reduktion der Krebssterblichkeit (immunolog. Stuhltests, Sigmoidoskopie, Koloskopie) und die beste Akzeptanz in der Bevölkerung besitzt.

Die relativ neuen immunologischen Tests auf okkultes Blut im Stuhl (iFOBT oder auch FIT) haben sich ob der bisher fehlenden Standardisierung und Endpunktstudien in Deutschland noch nicht durchgesetzt und werden in den S3-Leitlinien zum KRK explizit nicht empfohlen (19). Jedoch weisen sie gegenüber dem gFOBT eine signifikant bessere Sensitivität und Spezifität in der Detektion fortgeschrittener Neoplasien sowie ein überlegenes Kosten-Nutzen-Verhältnis auf (20). Die europäischen Leitlinien empfehlen den iFOBT daher als Mittel der Wahl für ein bevölkerungsweites Screening (21). Zwei multizentrische randomisierte Studien evaluieren momentan die Güte der Vorsorgekoloskopie in Hinsicht der Senkung der KRK-Mortalität gegenüber dem Einsatz eines iFOBT (22, 23). Erste Daten aus diesen Untersuchungen werden frühestens in 10 Jahren vorliegen.

Zielgruppe und Teilnehmerrate

Genutzt wird das Angebot der Darmkrebsvorsorge aktuell in Deutschland nur von ca. 20% der Versicherten (24) wobei die Zielgruppe der 55-70 Jährigen in Deutschland etwa 14 Millionen Personen umfasst (25). Für jedes Screeningprogramm ist eine hohe Patientencompliance bzw. Teilnehmerrate entscheidend, um einen Effekt auf die spezifische Krebssterblichkeit und Inzidenz einer Erkrankung in der Gesamtbevölkerung herbeizuführen. Unter diesen Gesichtspunkten ist die bisherige Teilnehmerrate sicher nicht ausreichend.

Krebsvorläuferläsionen: Polypen - Adenome

Hauptaugenmerk der Vorsorgekoloskopie liegt in der Entfernung der Krebsvorläuferläsionen. Der Begriff Polyp ist dabei zunächst ein rein deskriptiver Terminus, der ein bestimmtes Wachstumsmuster beschreibt. Es handelt sich um eine makroskopisch sichtbare, meist gestielte Wucherung der Schleimhaut. Polypen können neoplastisch und nicht neoplastisch sein, wobei die definitive Unterscheidung erst im Rahmen der histopathologischen Untersuchung stattfindet. Daher sollten alle entfernten Polypen auch zur entsprechenden feingeweblichen Untersuchung eingesandt werden. Entscheidend ist dies insbesondere für die Fragen der Nachsorge (s.u.). Nichtneoplastische Polypen sind zum Beispiel entzündliche Pseudopolypen, hamartöse Polypen, submuköse Polypen (meist Lipome) und mit leichten Einschränkungen hyperplastische Polypen.

Neoplastische Polypen tragen das Risiko der malignen Entartung und bedürfen somit der spezifischen Therapie und Nachsorge. In die Gruppe der neoplastischen Polypen fallen als größte Gruppe die klassischen adenomatösen Polypen (klassische Adenome), welche histologisch weiter in tubuläre (70-80% aller Adenome), villöse und tubulovillöse Adenome (zusammen ca. 20% aller Adenome) unterteilt werden. Es finden sich definitionsgemäß zumindest low-grade-, mitunter aber auch high-grade-intraepitheliale Neoplasien. Der uneinheitlich gebrauchte Begriff der Dysplasie ist von der WHO verlassen worden (7). Diese Gruppe folgt in der Regel dem klassischen Weg der Karzinomentstehung und ist meist im Rektosigmoid (66-77%) lokalisiert. Das Auftreten einer high-grade-intra-epithelialen Neoplasie oder eines Karzinoms korreliert dabei mit zunehmender Größe, zunehmender villöser Architektur und Anzahl der simultan festgestellten Adenome. Die Inzidenz eines invasiven Karzinoms in einem Adenom kleiner 1 cm liegt zum Beispiel bei 1-2%, wobei sie bei einem villösen Adenom größer 2 cm auf über 50% ansteigt. Im Durchschnitt vergrößern diese Adenome ihr Volumen innerhalb von zwei Jahren um 50% (26).

Die zweite große, viel heterogenere und noch nicht abschließend definierte Gruppe der neoplastischen Polypen sind die serratierten Polypen. Das neoplastische Potential dieser Gruppe ist sehr variabel und bis vor ca. 30 Jahren wurden diese Läsionen allgemein als hyperplastische Polypen ohne Malignitätsrisiko angesehen (27). Es werden hyperplastische Polypen (HP), sessile serratierte Adenome/Polypen (SSA/P) mit und ohne Dysplasie sowie traditionell serratierte Adenome (TSA) unterschieden (28). Die größte Untergruppe ist zunächst die der hyperplastischen Polypen. Ca. 25-30% aller entfernten Polypen gehören dieser Gruppe an und haben eine Prävalenz von 10-20% in der Erwachsenenbevölkerung westlicher Länder (29). Es finden sich keine oder nur sehr diskrete Dysplasien. Lokalisiert sind sie meist im Rektosigmoid, kleiner als 5 mm und besitzen quasi kein malignes Potential. Zweifel bestehen diesbezüglich bei Lage im proximalen Kolon (30). Sicher präkanzerös sind dagegen sessile serratierte Adenome (SSA - häufig, ca. 20% der serratierten Läsionen, meist im proximalen Kolon gelegen) und traditionelle serratierte Adenome (TSA - selten, 1-6% der serratierten Läsionen und dann im Rektosigmoid lokalisiert). SSA und TSA machen ca. 5-10% aller Adenome, wohlgemerkt nicht Polypen, aus (31) und weisen im Gegensatz zu klassischen Adenomen einige Besonderheiten auf. Zum einen ist ihr makroskopisches Erscheinungsbild nicht klassisch polyploid, sondern eher flach (sessil). Häufig sitzt den Läsionen noch eine Schleimkappe auf, die ihre Detektion zusätzlich erschwert, und die Polypengrenzen sind nicht immer sicher zu erkennen. Weiter liegt eine andere Tumorbiologie vor. Anders als beim klassischen Weg mit Mutationen des APC-Gens und chromosomaler Instabilität, kommt es zu Mutationen des Onkogens BRAF sowie zu epigenetischen Veränderungen, insbesondere CpG-Hypermethylierung von Promotorregionen und entsprechender Minderexpression bestimmter Gene (CpG island methylator phenotype = CIMP). Betroffen ist z.B. MLH1, ein DNS-Reparaturgen. In der Folge entsteht eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) (31, 32). Das Prinzip ist den genetischen Veränderungen des Lynch-Syndroms (HNPCC) ähnlich, nur dass dort keine epigenetischen Effekte, sondern somatische (hereditäre/Keimbahn-) Mutationen der DNS-Reparaturgene zur Mikrosatelliten- und damit genetischen Instabilität führen. Dieser Weg der Tumorprogression zusammen mit dem Weg der TSA und Mischformen wird, vereinfacht dargestellt, als der Serratierter Karzinogeneseweg angesehen auf den schätzungsweise 30% der KRK zurück gehen (29). Mutmaßlich führt der abweichende Weg der epigenetischen und genetischen Veränderungen zu einer rascheren Progression vom Vorläufer zum Karzinom. In der Literatur findet sich zumeist, bei allerdings eher schwacher Evidenz, eine höhere Proliferations- und Rezidivrate, wobei es durchaus aktuelle Publikationen gibt, die in eine andere Richtung deuten (33). Aktuelle Leitlinien tragen dem mutmaßlich höheren Malignitätsrisiko im Sinne kürzerer Kontrollintervalle Rechnung (19, 34).

Qualitätskriterien - Adenomdetektionsrate

Es existieren verschiedenste Kriterien, welche als Qualitätssicherungsvereinbarung schon Eingang in das 2002 gestartete Krebsvorsorgeprogramm gefunden haben, im Rahmen der aktuellen europäischen Leitlinien konkretisiert und erweitert wurden, und in den kommenden Jahren auch in Deutschland im Rahmen der Vorsorgekoloskopie miterfasst werden sollen (35). Dazu gehören die Qualität der Darmreinigung (≥ 90% adäquat oder besser), die Rate an hypoxischen Komplikationen im Rahmen der Sedierung (< 1%), die Rate an schweren Blutungskomplikationen und Perforationen (< 5% bzw. < 1:1000), ein Minimum an Berufserfahrung in Bezug auf die teilnehmenden endoskopisch tätigen Ärzte sowie ein minimaler Richtwert für die Anzahl der jährlichen Vorsorgekoloskopien. Weiter soll die Rate an Patienten, die die Koloskopie am Untersuchungstag ablehnen (< 5%) sowie die zökale Intubationsrate (das heißt die Visualisierung der Öffnung des Appendixstumpfes im Zökum mit der Möglichkeit sie zu berühren) als Surrogatparameter einer kompletten Koloskopie (≥ 90%), die Adenomdetektionsrate und die Rückzugszeit vom Zökum zum Rektum (≥ 6 Minuten bei ≥ 90% der rein diagnostischen Koloskopien) erfasst werden. Mindestens 90% der entfernten Polypen sollten zur histol. Analyse eingesandt sowie Größe, Histologie, Erscheinungsbild und Lokalisation aller Polypen > 1cm dokumentiert und die Rate an Intervallkarzinomen erfasst werden.

Der Adenomdetektionsrate (ADR) kommt dabei als dem am besten validierten Parameter für die Qualität der Koloskopie (36) besondere Bedeutung zu. Neben den bereits oben Erwähnten spielt die Expertise des Untersuchers wie auch die Qualität der technischen Ausrüstung eine entscheidende Rolle. Entsprechend der vielen involvierten Variablen schwankt die ADR extrem zwischen Untersuchern, Zentren, Fachrichtungen und Ländern. Es finden sich Raten zwischen 9-50% (37, 38), wobei Raten kleiner 20% scheinbar mit einem signifikant erhöhtem Risiko des Auftretens von Intervallkarzinomen verbunden sind. In einer großen retrospektiven Studie aus Polen (36) mit Daten aus über 45.000 Vorsorgekoloskopien fand sich übrigens keine Korrelation von Intervallkarzinomen zur zökalen Intubationsrate und andere Studien haben auch die Rückzugszeit als Qualitätsparameter in Frage gestellt (39). Was die Expertise des Untersuchers angeht scheint dabei Klasse vor Masse zu gehen. Das heißt, nicht die reine Anzahl an Untersuchungen ist ausschlaggebend für Erfahrung und ADR sondern vielmehr die Aus- und Weiterbildung des Endoskopikers (40).

In den letzten Jahren hat es viele technische Neu- und Weiterentwicklungen gegeben, die die ADR erhöhen sollen. In diesem Jahr hat die ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) Leitlinien zum Einsatz der "erweiterten Bildgebung" veröffent
licht (41). Für den Einsatz im Personenkollektiv mit normalem Risiko wurde alleine der Einsatz der high definition white-light endoscopy (HD-WLE) empfohlen (schwache Empfehlung, moderate Evidenz). Der optische Unterschied gegenüber der standard-definition WLE ist zum Teil beträchtlich - ähnlich dem von Filmen in HD-Qualität auf dem Heimfernseher. Die ADR lässt sich somit um ca. 3,5% erhöhen, wobei der Vorteil insbesondere bei flachen und rechtsseitigen (serratierten) Adenomen zum Tragen kommt. Nicht für den Routineeinsatz empfohlen wurde z.B. die virtuelle Chromoendoskopie. Diese zunächst sehr vielversprechende Technik wird von allen großen Geräteherstellern angeboten, jeweils unter einem anderen Namen (NBI - Olympus, I-Scan - Pentax, FICE - Fujinon) und beruht im Weitesten darauf, dass über (digitale) Filter Licht bestimmter Wellenlängen verstärkt wird, sodass oberflächliche Kapillaren und submuköse Gefäße besser zur Darstellung kommen (42). Im Gegensatz zur ursprünglichen Technik, der Chromoendoskopie, ist hier kein Aufsprühen von Färbesubstanzen (meist Indigocarmin) nötig. Beiden gemein ist das Ziel der besseren Unterscheidung von neoplastischem zu nicht neoplastischem Epithel. Das unterschiedliche Vaskularisations- bzw. Drüsenmuster (engl. "Pit-Pattern") erlaubt dem geübten Untersucher die Differenzierung. Die Evidenzlage in Bezug auf die reine Adenomdetektion muss dabei leider als enttäuschend angesehen werden, wobei die Daten aus zwei Metaanalysen zugrunde liegen, die von zwei weiteren großen multizentrischen, randomisierten kontrollierten Studien bestätigt werden: Die ADR lässt sich durch die virtuelle Chromoendoskopie in der Standardrisikogruppe nicht erhöhen (41). Ebenfalls nicht empfohlen wird die Verwendung einer dem Endoskop aufgesetzten Kappe und der ursprünglichen Chromoendoskopie, letzteres jedoch primär aus Gründen der Praktikabilität bei nur marginalen Vorteilen. Auch die Inspektion des Kolons bei Einführen des Endoskops und beim Rückzug scheint die ADR nicht zu erhöhen (43).

Unabhängig von diesen Empfehlungen sollte bei jeder Untersuchung die möglichst komplette und minutiöse Inspektion des Kolonrahmens erreicht werden. Hierzu eignen sich auch einfache Maßnahmen wie zum Beispiel das Umlagern des Patienten, Schienungs- und Begradigungsmanöver oder die Einleitung von Wasser (44).

Abführmaßnahmen

Entscheidend für eine qualitativ hochwertige Vorsorgekoloskopie ist u.a. die optimale Darmvorbereitung. Bei etwa 20-25% der Untersuchungen scheint eine inadäquate Darmreinigung vorzuliegen (45), wodurch die Adenomdetektionsrate und die zökale Intubationsrate sinken, die Untersuchungsdauer und die Risiken einer elektrischen Kauterisation steigen und kürzere Intervalle zur Kontrollendoskopie resultieren. Europäische und US-Amerikanische Leitlinien (46, 47) betonen die Überlegenheit der Split-Dose-Regime, also der Aufteilung auf die Einnahme von Abführmitteln am Tag vor und am Morgen der Untersuchung gegenüber Abführmaßnahmen die nur am Tag vor der Untersuchung stattfinden. Wichtig ist dabei auch die Zeitspanne zwischen Einnahme der morgendlichen Dosis bis zum Beginn der Koloskopie. Ist diese zu lang, kommt es zu einer Verunreinigung insbesondere des proximalen Kolons mit Verdauungssäften aus dem Dünndarm (10% Abnahme der Beurteilungsqualität "good or excellent" pro Stunde (48)). Die Einnahme der zweiten Dosis sollte daher 2-4 Stunden vor Beginn der Untersuchung abgeschlossen sein (46, 47). Das Aspirationsrisiko ist dabei nach Leitlinien der anästhesiologischen Fachkollegen nicht erhöht (49). Zu unterscheiden sind osmotische (z.B. Mannitol, Natriumsulfat, Natriumpicosulfat) und nicht osmotisch (z.B. PEG, Bisacodyl) wirksame Substanzen. Osmotisch wirksame Substanzen entziehen dem Körper Flüssigkeit, die vom Patienten nicht oral zugeführt werden muss. Meist wird dies als komfortabler empfunden (46), da die Trinkmenge dadurch deutlich reduziert werden kann (von 4 auf z.B. 2 Liter). Als Standardempfehlung gilt ein Split-Dose-Regime von 4 Litern einer isoosmotischen PEG (Polyethylen Glycol)-Lösung. Die Niedrigvolumen-Lösungen (2 Liter Split Dose) kombinieren meist PEG mit Zusatzstoffen aus der Gruppe der osmotisch wirksamen Substanzen. Die Wirksamkeit ist generell den 4 Liter-Regimen nicht unterlegen. Bedacht werden sollte jedoch, dass durch die Elektrolyt- und Volumenverschiebung osmotisch wirksamer Substanzen bei Patienten mit Herz-, Niereninsuffizienz, unkontrollierter arterieller Hypertonie und Aszites Komplikationen auftreten können. Orales Natriumphosphat sollte in dieser Hinsicht überhaupt nicht mehr verwendet werden. Letztlich sollte zur Dokumentation jeder Koloskopie die Beschreibung des Grades der Darmsäuberung gehören. Als Indikator der Qualitätssicherung sollte die Rate an adäquaten (oder besser) vorbereiteten Patienten bei 90% liegen (35). Bei kompletter Koloskopie trotz inadäquater Vorbereitung empfehlen die US-Leitlinien eine Wiederholung nach 12 Monaten (46).

Sedierung

Maßgeblich für den Patientenkomfort und die Bereitschaft die Untersuchung zu wiederholen ist eine adäquate Sedierung des Patienten während der Untersuchung (50). In der Regel, wird die Sedierung mittels Propofol oder der Kombination aus einem Benzodiazedin (z.B. Midazolam) und Propofol durchgeführt. Im Gegensatz zu früher üblichen Regimen bestehend aus Opioiden und Benzodiazepinen habe sich insbesondere für die alleinige Propofol Gabe Vorteile in Hinsicht auf Sedierungsdauer und Erholungszeit gezeigt (51). Der Zugewinn an Komfort für Patient aber auch den Untersucher resultiert jedoch in einem sedierungsassoziierten Risiko für den Patienten. Eine kontinuierliche Überwachung von Atmung und Kreislauf während der Untersuchung, eine zusätzlich bereitzustellende Fachkraft sowie die postprozedurale Überwachung des Patienten versuchen dieses Risiko zu minimieren. In zwei großen deutschen multizentrischen Studien konnte jedoch ein sehr geringes Risiko im Rahmen von endoskopischen Eingriffen festgestellt werden (52, 53). Die Rate an relevanten sedierungsassoziierten Komplikationen lag bei 1-4/10.000 Endoskopien, die Mortalität bei 3-5/100.000. 50% aller Komplikationen mit letalem Ausgang traten bei Notfalleingriffen auf. Weiter gehörten 100% aller Patienten mit letalen Komplikationen wie auch 95% der Patienten mit überhaupt einer Komplikation der Risikoklasse ASA III-IV und damit einem Hochrisikokollektiv an, das nicht mit dem Patientengut der Vorsorgekoloskopie zu vergleichen ist.

Koloskopie mit CO2-Insufflation

Die Insufflation von CO2 statt Raumluft während der Koloskopie kann den Komfort der Untersuchung, insbesondere durch Reduktion abdomineller Schmerzen, für den Patienten deutlich erhöhen, ohne dass dabei zusätzliche Risiken auftreten (54). Pathophysiologisch beruht dies auf einer ca. 150x schnelleren Resorption des Gases aus dem Darmlumen, die Ausscheidung erfolgt pulmonal. Einige Zentren sind daher komplett auf die Anwendung von CO2 umgestiegen.

Komplikationen

Spezifische Komplikationen der Endoskopie selbst sind hauptsächlich Blutungen und Perforationen. Die Komplikationsrate im Rahmen der Vorsorgekoloskopie ist gering, jedoch ernst zu nehmen, da gesunde Personen im Rahmen der Vorsorguntersuchung diesen Risiken ausgesetzt werden. In einer prospektiven deutschen Studie (55) lag die Gesamtkomplikationsrate bei 2,8 auf 1000 Vorsorgekoloskopien. 76,5% der Komplikationen wurden als geringfügig eingestuft und bedurften nicht der stationären Behandlung. Von den schweren Komplikationen (Tod in Folge der Koloskopie, Perforationen, Blutungen mit Transfusionbedarf/Hospitalisierung/Operation, kardiopulmonale Komplikationen mit Hospitalisierung, oder jede andere Komplikation, die zur Hospitalisierung führte) bestanden etwa 50% aus Blutungskomplikationen. Die Perforationsrate lag bei 0,22/1000 Vorsorgekoloskopien, 0,46/1000 bei therapeutischen und 0,12/1000 bei dia-
gnostischen Koloskopien. Der Hauptrisikofaktor war die Polypektomie. So gesehen lag die Rate an schweren Komplikationen bei der Vorsorgekoloskopie bei 1,49/1000, wenn eine Polypektomie stattfand, und 0,17/1000, wenn keine stattfand. Weitere Risikofaktoren waren fortgeschrittenes Alter und männliches Geschlecht sowie die Lage und Größe des Polypen (Perforationsrisiko etwa 3x höher im proximalen Kolon). Der Erfahrungsstand des Endoskopikers ist ebenfalls entscheidend: Kommt es zur Intervention ist z.B. das Komplikationsrisiko bei Endoskopikern mit geringerer Erfahrung mitunter um 25% erhöht (56). Nach den europäischen Leitlinien „Quality in screening colonoscopy“ sollte die Perforationsrate als Indikator der Qualitätssicherung unter 1:1000 und die Rate an Blutungskomplikationen, die einer chirurgischen Intervention bedürfen, unter 5% liegen (35). Im Rahmen des Zertifizierungsprogramms der Deutschen Krebsgesellschaft werden für Darmkrebszentren von dort anstelligen Fachärzten jährlich 200 Koloskopien und 50 Polypektomien als Zertifizierungskriterium gefordert (57).

Polypenresektion und Polypenmanagement

Das Ziel der Polypendetektion ist die komplette Abtragung der gefundenen Polypen. Neben dem Auftreten von Intervallkarzinomen bei unbemerkter inkompletter Resektion ist zu bedenken, dass bei histologisch nicht kompletter Abtragung eines Adenoms (also keine "R0-Resektion") eine Kontrollendoskopie nach 2-6 Monaten empfohlen wird (19). Unnötige Zusatzuntersuchungen, die Risiken und Kosten beinhalten, resultieren hieraus. Risiken, die die Rate an inkompletten Resektionen erhöhen, sind das Verfahren der Zangenbiopsie (s.u.), große Adenome, mangelnde Erfahrung des Untersuchers und serratierte Läsionen (Übersicht in (58)).

Die Wesentlichen Resektionsmechanismen sind die Zangen- und Schlingen-entfernung. Beide sind "kalt" also ohne Elektrokauterisierung und "heiß" mit Elektrokauterisierung möglich. Die Zangenresektion mit Strom ist wegen eines erhöhten Komplikationsrisikos mittlerweile verlassen worden. Entscheidend für die Wahl des Verfahrens ist die Größe des Polypen. Die meisten Polypen (80-90%), die im Rahmen der Vorsorgekoloskopie auffallen, sind sehr klein (≤ 5 mm) und klein (6-9 mm). Die deutschen Leitlinien empfehlen die Zangenresektion für sehr kleine Polypen und die Schlingenentfernung für Polypen > 5 mm (19). Neben der Zangenbiopsie setzt sich bei der Resektion kleiner Polypen immer mehr die Verwendung der kalten Schlinge durch. Vorbehalte in Hinsicht auf eine erhöhte Blutungsrate im Gegensatz zur klassischen elektrischen Schlingenentfernung konnten nicht bestätigt werden. Dagegen ist die Untersuchungszeit kürzer sowie postprozedurale abdominelle Beschwerden, in der Regel durch die thermische peritoneale Reizung bedingt, geringer (59, 60). Ausgenommen sind hierbei gestielte Polypen und solche ≥ 10 mm, welche weiter "heiß" entfernt werden sollten und Polypen größer 15-20 mm, für die spezielle Verfahren wie die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und Submukosadissektion (ESD) zur Verfügung stehen.

Nachsorge (Surveillance)

Neben der Detektion und Entfernung von Krebsvorläuferläsionen sowie der Früherkennung von Karzinomen bietet die Vorsorgekoloskopie als Indexuntersuchung die Möglichkeit Risikokollektive zu definieren, die von einer engmaschigeren Nachsorge profitieren. Patienten mit adenomatösen Polypen besitzen ein höheres Risiko, in der Zukunft weitere Neoplasien sowie ein kolorektales Karzinom zu entwickeln (19, 61), und nach Resektion von Hochrisikoadenomen scheint die Mortalität erhöht zu sein (62). Dies mag am Übersehen von Läsionen, inkompletter Resektion, einem individuell erhöhten Neoplasierisiko oder einer mangelnden Nachsorge liegen.

Bei einer geschätzten Prävalenz von Adenomen im Rahmen von Vorsorgekoloskopien zwischen 15-50% (34) bedarf es klarer Kriterien für die Nachsorge, insbesondere unter ökonomischen Gesichtspunkten. Etwa 20% der endoskopischen Kapazitäten werden bereits für die Nachsorgekoloskopie verwand - ungefähr genauso viel wie für die primäre Vorsorge (34).

In Anbetracht der geplanten Ausweitung der Darmkrebsvorsorge und damit auch steigender Anzahl an Nachsorgeuntersuchungen droht die Gefahr einer Überlastung der begrenzten endoskopischen Kapazitäten. Daher ist in Zukunft ein besonderes Augenmerk auf die Definition von Risikogruppen für die Nachsorge zu legen.

Einig ist man sich, dass nur eine qualitativ hochwertige Basiskoloskopie mit Resektion aller neoplastischer Polypen Ausgangspunkt für eine leitliniengerechte Nachsorge sein kann (19, 34) und auf ebendieser Annahme beruhen nationale und internationale Empfehlungen (Tab. 1).

Tab. 1: Nachsorgeempfehlungen verschiedener Leitlinien. Evidenzgrade der Empfehlungen in eckigen Klammern. LG-IE-NPL: low-grade intraepitheliale Neoplasie; SSA: sessiles serratiertes Adenom; TSA: traditionelles serratiertes Adenom; -: Keine Empfehlung vorhanden; piecemeal: in mehreren Teilen.
 

Trotzdem kommt es immer wieder zum Auftreten von Intervallkarzinomen, also solchen, die zwischen zwei Koloskopien auftreten. Die Prävalenz solcher Intervallkarzinome liegt bei etwa 3,7% (63). Sie treten gehäuft im Zökum und C. ascendens bei Frauen sowie nach inkompletter Koloskopie (64) und im Alter über 60 (36) auf. Übersehene (50-80%) und inkomplett entfernte Läsionen (15-30%) scheinen dabei Hauptursache für Intervallkarzinome zu sein. Gefolgt werden sie vom Auftreten von neuen, aggressiven Neoplasien bei prädisponierten Personen (58). Der Gruppe der serratierten Adenome wird hierbei eine besondere Rolle zugeschrieben.

Internationale und nationale Empfehlungen weichen in ihren Empfehlungen zur Polypennachsorge geringfügig voneinander ab (Tab. 1). Die ESGE-Leitlinien machen den Endoskopiker dabei für die schriftliche Festlegung einer Nachsorgeempfehlung verantwortlich (34).

Nachsorge außerhalb der bisher genannten Altersgruppe

Es existieren klare Empfehlungen wann die Vorsorgekoloskopie vor dem 50-55 Lebensjahr durchgeführt werden sollte. Größte Gruppen sind dabei Personen mit einer familiären Belastung und die Gruppe der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Allgemein sollte bei Personen mit erstgradigen Verwandten, die an einem KRK erkrankt sind, die Vorsorgekoloskopie 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des KRK beim Indexpatienten, spätestens jedoch im Alter von 40-45 erfolgen (19). Die Anamnese spielt bei der Risikostratifizierung also eine entscheidende Rolle. Bei familiärer Häufung und Auftreten von KRK in der Familie vor dem 50. Lebensjahr sollte man besonders hellhörig sein und das Vorliegen einer HNPCC/eines Lynch-Syndroms prüfen (Amsterdam-II-Kriterien, Bethesda-Kriterien). Gesonderte Empfehlungen gelten für Patienten mit Polyposis-Syndromen (FAP, Peutz-Jeghers-Syndrom) (66). Bei Patienten mit Colitis ulcerosa/Colitis Crohn wird ab dem achten Erkrankungsjahr bei vorliegen einer Pankolitis bzw. ausgedehnten Kolitis die jährliche komplette Koloskopie empfohlen, sowie ab dem 15. Erkrankungsjahr bei linksseitiger Kolitis.

In fortgeschrittenem Alter, also über 70-75 Lebensjahren existieren keine klaren Empfehlungen. Während die Deutschen Leitlinien in Anbetracht der stetig steigenden Lebenserwartung eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung von Komorbiditäten empfehlen (19), sprechen sich US-Amerikanische Empfehlungen klar gegen eine routinemäßige Darmkrebsvorsorge bei Patienten zwischen 76 und 85 Jahren aus und raten von einer Darmkrebsvorsorge im Alter über 85 generell ab (67).
 
Zwar nehmen Inzidenz und Prävalenz von KRK und Adenomen im Alter zu, jedoch nimmt der Zugewinn an Lebenserwartung durch die Vorsorgekoloskopie gleichzeitig ab (68). Einen Teil der durch die Vorsorgekoloskopie mutmaßlich und mit guter Absicht verhinderten Karzinome hätten manche Patienten nicht mehr erlebt oder aber es schließen sich Nachsorgeuntersuchungen an. Überdiagnose ist die Folge. Weiter muss bedacht werden, dass die Rate an schweren periprozeduralen Komplikationen im Alter zunimmt - bei Personen über 65 Jahren zum Beispiel auf 26/1000 Koloskopien und steigt bei einem Alter über 80 Jahren auf 35/1000 (69). Sie liegt damit substantiell höher als in der jüngeren Altersgruppe. Dies gilt insbesondere für Personen mit Komorbiditäten, bei denen eine sorgfältige Risikoabwägung erfolgen sollte (70). Andererseits gibt es keinen wirklich guten Grund, und auch keine klare Evidenz, fitten älteren Menschen die Vorteile der Darmkrebsvorsorge allein aufgrund ihres Alters zu verwehren zumal die Vorsorge bis ins hohe Alter kosteneffizient zu sein scheint (71). Zusammenfassend sollte die Empfehlung zur Vorsorgekoloskopie nicht so sehr vom Alter abhängig gemacht werden, sondern auf einer individuellen Basis unter Abwägung von Nutzen und Risiko für jeden einzelnen Patienten erfolgen.

Schlussfolgerungen

Die Koloskopie ist ein sicheres Vorsorgeverfahren und reduziert die KRK-assoziierte Mortalität stärker als alternative Untersuchungsmethoden. Sie wird daher bis auf weiteres der Goldstandard der Darmkrebsvorsorge in Deutschland bleiben, obwohl randomisierte Studien, die diesen Sachverhalt belegen, noch fehlen. Trotzdem - oder gerade deswegen - sollte man sich der Einschränkungen und Schwächen dieses Verfahrens bewusst sein. Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Qualität der Darmspiegelung sowie die Einhaltung der Nachsorgeempfehlungen gelegt werden. Surrogatparameter sollten sich im Endoskopiebefund wiederfinden, wie zum Beispiel die Intubation und Einsicht des Zökalpols, ein Hinweis zur Qualität der Darmsäuberung sowie eine Empfehlung zur Polypennachsorge. Die Resektionstechniken sollten dem aktuellen Wissensstand angepasst sein, insbesondere um unnötige Kontrolluntersuchungen und Komplikationen zu vermeiden. Der endoskopisch tätige Arzt sollte seine ADR kennen, und auf eine ausreichende Rückzugszeit unter minuziöser Inspektion der Darmmukosa insbesondere im rechten Hemikolon achten. Eine ADR-Rate unter 10-20% sollte zum kritischen Überdenken der eigenen Arbeitsweise anregen. Der Patient sollte über den nicht 100%ig protektiven Effekt der Vorsorge aufgeklärt, auf Risiken und Komplikationen insbesondere in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen hingewiesen und ihm komfortable Untersuchungsalternativen wie die der CO2-Insufflation oder volumensparende Abführmittel nicht vorenthalten werden. Weiterhin sollten dem die Vorsorgekoloskopie ablehnenden Patienten nach Aufklärung über Vor- und Nachteile Alternativverfahren wie das jährliche FOBT-Screening und die Sigmoidoskopie angeboten werden.

Im Rahmen der Neugestaltung der Darmkrebsvorsorge sollen verschiedene Kriterien im Sinne einer durchgehenden Qualitätssicherung miterfasst werden. Die bereits 2002 eingeführte Praxis hat weitreichende Einblicke in das deutsche Darmkrebsvorsorgeprogramm ermöglicht. Es bleiben dennoch viele offene Fragen, zum Beispiel ob die Koloskopie für alle Personen die ideale Screeningmethode ist und ob eine bessere Risikostratifizierung oder ein stufenweiser Einsatz unterschiedlicher Verfahren die Effizienz der Nachsorge auch unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten erhöhen und Ressourcen sparen kann.


 

Dr. med. Max Hornstein

Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie
Krankenhaus St. Franziskus
Viersener Straße 450
41063 Mönchengladbach

Tel.: 02161/892 2201
E-Mail: Max.Hornstein@mariahilf.de


 

 

Priv.-Doz. Dr. med. Ullrich Graeven

Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie
Krankenhaus St. Franziskus
Viersener Straße 450
41063 Mönchengladbach

Tel.: 02161/892 2201
E-Mail: Ullrich.Graeven@mariahilf.de




Abstract

M. Hornstein, U. Graeven, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie, Krankenhaus St. Franziskus, Mönchengladbach

Colorectal cancer (CRC) is one of the leading cancers in Germany, ranking on number three for male and on number two for female. Since 2002 CRC screening coloscopy is part of a general cancer early detection plan of all health insurances. Major aim of the screening colposcopy is the detection and removal of adenomas, premalignant lesions that over the years can develop to overt CRC. Between 1999 and 2010 a slight reduction in CRC mortality (20%) and CRC incidence has been observed. The main goal of CRC screening therefore seems achievable. On the other hand there is still room for improvement especially when looking at the low (20%) acceptance rate of the screening program. In this article we would like to highlight the pro’s and cons of the screening efforts and enable the reader to critically interpret the results of a screening coloscopy.

Keywords: colorectal cancer, CRC, screening coloscopy




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