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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. September 2014

VATS-Lobektomie

H. S. Hofmann, Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg.

Nach Einführung von Asepsis und Anästhesie wird die minimal-invasive Chirurgie (MIC) als die dritte patientenfreundliche Revolution in der Chirurgie bezeichnet (1). In einer Vielzahl von randomisiert kontrollierten Studien sowie Metaanalysen konnten signifikante Vorteile gegenüber offenen Operationen nachgewiesen werden. Die MIC wird in der Thoraxchirurgie als Video-assisted thoracic (thoracoscopic) surgery (VATS) bezeichnet. Seit den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde die VATS extensiv zur Diagnostik thorakaler Erkrankungen, wie z.B. zur Abklärung pulmonaler Rundherde unklarer Dignität bzw. interstitieller Lungenerkrankungen ausgebaut. Kontroverser wurde der Einsatz der VATS in der Therapie bösartigen Lungenerkrankungen (Bronchialkarzinom) diskutiert, obwohl auch schon einzelne VATS-Lobektomien bei dieser Indikation in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts durchgeführt wurden. Von vielen Thoraxchirurgen wurden diese Eingriffe anfangs abgelehnt, da die Einhaltung der onkologischen Prinzipien/Radikalität bezweifelt wurde.

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Begriffsbestimmung zur minimal-invasiven Lobektomie

Die Technik der VATS-Lobektomie variierte in den anfänglichen Berichten sehr, was die Vergleichbarkeit der Ergebnisse erheblich erschwert. Die drei Hauptformen, die bisher für die VATS Lobektomie beschrieben worden sind, sind (a) die Minithorakotomie mit Videoassistenz (2), (b) die Video-assistierte Lobektomie mit gleichzeitiger Unterbindung aller hilären Strukturen (Gefäße, Bronchus) (3) und (c) die Video-assistierte (VATS) Lobektomie ohne Rippenspreizung. Bei der Minithorakotomie mit Videoassistenz wird eine ca. 6-8 cm lange antero-axilläre, muskelschonende Inzision unter Verwendung von Rippenspreizern durchgeführt. Die Videokette dient dabei zur besseren Darstellung der anatomischen Strukturen. Keine anatomische Lobektomie im engeren Sinne erfolgt bei der Video-assistierten Lobektomie mit gleichzeitiger Unterbindung aller hilären Strukturen - Gefäße und Bronchien werden nicht individuell dargestellt, sondern gemeinsam verschlossen.

Die VATS-Lobektomie ohne Rippenspreizung ist heute der Standard. Sie besteht aus 1 bis 3 Instrumentierkanälen (Ports) mit einer zusätzlichen anterioren Inzision von ca. 5 cm Länge, über die das Präparat geborgen wird. Rippenspreizungen oder -inzisionen werden nicht durchgeführt. Die anatomischen Strukturen wie Gefäße und Bronchus werden separat dargestellt und unterbunden.

Technik der VATS-Lobektomie ohne Rippenspreizung

Die meisten Thoraxchirurgen führen eine ca. 4-5 cm lange antero-axilläre Inzision im 4. oder 5. Interkostalraum (ICR) aus, wobei kein Rippenspreizer verwendet wird. Die Weichgewebe im Bereich der verlängerten Inzision werden mittels Weichgeweberetraktoren (Abb. 1) zur Seite gehalten und somit geschont. Dieser verlängerte Zugang, welcher für die Entnahme der Lunge notwendig ist, ermöglicht während der Operation neben dem Einsatz von spezifischen thorakoskopischen Instrumenten auch die Verwendung von Instrumenten aus der offenen Thoraxchirurgie. Zusätzlich werden zwei ca. 2 cm lange Ports im 8. ICR in Höhe der vorderen bzw. hinteren Axillarlinie für die Kamera und zusätzliche Instrumente (z.B. Klammernahtgeräte) angelegt. Bei der uniportalen VATS-Lobektomie, die nur von einigen wenigen Thoraxchirurgen derzeit durchgeführt wird, verzichtet man auf die Anlage der zwei zusätzlichen Ports und nutzt nur die 4-5 cm lange Inzision für die Instrumente als auch die Kamera. Die Indikationen und Kontraindikationen für die uniportale VATS entsprechen dabei der klassischen VATS-Lobektomie (4).

 

Abb. 1: Geweberetraktor ALEXIS® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA).
 

Die gesamte intrathorakale Präparation erfolgt unter Kamerasicht. Die hilären Strukturen (Gefäße und Bronchus) werden getrennt präpariert und in den meisten Fällen mit Klammernahtgeräten (Abb. 2) verschlossen. Die Durchtrennung des Interlobiums erfolgt häufig als letzter Schritt (fissures last Technik), um Airleckagen möglichst gering zu halten (Abb. 3). Segment- bis Trisegmentresektionen können endoskopisch mit gleicher Technik und Sicherheit durchgeführt werden (5).
 

Abb. 2: Absetzung der Unterlappenarterie mittels Klammernahtgerät bei Unterlappenresektion.
 
Abb. 3: Durchtrennung des Interlobärspaltes zwischen Unter- und Mittellappen bei Unterlappenresektion.
 

Die Bergung des Präparats erfolgt mittels eines Bergebeutels. Anfängliche Studien wiesen erhebliche Raten von lokoregionalen Rezidiven an den Instrumentenkanälen nach, wenn der tumortragende Lungenlappen ohne Schutz geborgen wurde (6).

Der Vorteil der systematischen Lymphknotendissektion im Vergleich zum Lymphknotensampling besteht in der verbesserten lokalen Kontrolle und wahrscheinlich auch in einem verbesserten Überleben. Der Zweifel an der Durchführbarkeit einer systematischen Lymphknotendissektion mittels VATS war anfänglich auch eine der Ursachen für die Ablehnung der VATS-Lobektomie zur Resektion von Bronchialkarzinomen. Kondo et al. haben bei thorakoskopischer Lymphknotendissektion 27 bis 48 Lymphknoten entfernt, in der im Anschluss durchgeführten offenen Thorakotomie konnten lediglich im Mittel 1,3 (Median: 0) mediastinale Lymphknoten zusätzlich gewonnen werden (7). Andere Studien konnten nachweisen, dass es keinen Unterschied in der Anzahl der entfernten hilären und mediastinalen Lymphknoten zwischen offener und thorakoskopischer Lymphknotendissektion gibt (8, 9).

Operativer und perioperativer Verlauf


Die ersten Studien zur VATS-Lobektomie wiesen deutlich verlängerte Operationszeiten und erhöhte Konversionsraten zur offenen Thorakotomie auf, was mit einer Lernkurve für dieses neue Verfahren begründet werden kann. Heute liegen die Operationszeiten für die VATS-Lobektomie auch in versierten Teams immer noch höher als für die offene Thorakotomie (10), die Konversionsraten betragen jedoch meist unter 8% (11). Gründe für eine Konversion der VATS in eine offene Operation sind Blutungen, kalzifizierte oder infiltrativ wachsende Lymphknoten, massive pleurale Verwachsungen bzw. die Unmöglichkeit der Durchführung einer Einlungen-Ventilation.

Der postoperative Blutverlust ist im Allgemeinen bei den VATS-Lobektomien geringer als bei den Thorakotomien (median: 146 ml versus 235 ml), was sich dann in den meisten Fällen in einer kürzeren Drainageliegedauer (median: 4,6 Tage versus 5,3 Tage) widerspiegelt (11).

Die 30-Tage Letalität von VATS-Lobektomien liegt bei 0% bis 2,7%, was der Mortalität von 2,5% für offene Thorakotomien der Society of Thoracic Surgeons (STS) Datenbank entspricht (12). In der Metaanalyse von Yan et al. bestand zwischen beiden Operationstechniken hinsichtlich der Mortalität kein signifikanter Unterschied (11).

Große Fallserien weisen für die VATS-Lobektomie eine akzeptable Morbiditätsrate auf. Vergleichbar mit der offenen Lobektomie stellen Arrhythmien, prolongierte Airleckagen und Pneumonien die häufigsten postoperativen Komplikationen nach VATS-Lobektomie dar. Pneumothorax, respiratorische Insuffizienz und Myokardinfarkt stellen die zweithäufigsten Nebenwirkungen dar, wobei die Rate kleiner 1% ist (13). Obwohl in einigen Studien (14, 15) für einzelne Morbiditätsfaktoren für die VATS-Lobektomie im Vergleich zur offenen Lobektomie geringere Komplikationsraten angegeben werden (speziell: Airleckagen-, Arrhythmie- und Pneumonierate), konnte die große Metaanalyse von Yan et al. dies für diese perioperative Morbiditätsfaktoren nicht nachweisen (11).

Die größten Vorteile der VATS-Lobektomie liegen sicherlich in dem verringerten operativen Trauma und den damit verbundenen geringeren postoperativen Schmerzen. Schon in den ersten Studien zur VATS-Lobektomie konnte eine erhebliche Reduktion der postoperativen Schmerzen nachgewiesen werden (16), wobei dies für die meisten Untersuchungen nur die unmittelbare postoperative Zeit (1.-7. Tag) betraf. Tajiri et al. konnten jedoch nachweisen, dass der Vorteil der verminderten p.o. Schmerzsymptomatik bis zu einem Jahr gegenüber der Thorakotomie nachweisbar war (17). Dies verwundert nicht, da gerade Patienten mit starken postoperativen Schmerzen in der Frühphase zu einer Chronifizierung dieser Schmerzen neigen. Aus dieser verminderten Schmerzsymptomatik ergibt sich auch ein verbesserter postoperativer Allgemeinzustand und eine erhöhte körperliche Belastbarkeit des Patienten (18).

Das verminderte operative Trauma bei einer VATS-Lobektomie ist auch mit einer veränderten Entzündungsreaktion bzw. Immunantwort verbunden. So konnte in mehreren Studien bei Patienten mit VATS-Lobektomie ein verminderter Serumwert für CRP und IL-6 (Verringerung der akuten Entzündungsreaktion) und eine geringere Beeinflussung der natural killer cells als auch der T-Lymphozyten (Verringerung der Immunsuppression) nachgewiesen werden (19, 20).

Die verbesserte postoperative Morbidität der Patienten spiegelt sich auch in einer verkürzten Liegezeit der Patienten wider. So konnte in einer Metaanalyse der postoperative Krankenhausaufenthalt um durchschnittlich 2,6 Tage durch die VATS-Lobektomie reduziert werden, wobei vor allem auch nach eigenen Erfahrungen ältere Patienten von dem minimal-invasiven Eingriff profitieren (21).

Die Kosten einer VATS-Lobektomie werden im Wesentlichen durch die Instrumente und Klammernahtgeräte bestimmt, wobei diese bei der Oberlappenresektion und den Segmentresektionen deutlich über denen der offenen Lobektomie liegen (22). Die höheren Kosten für die Instrumente als auch die verlängerten Operationszeiten werden jedoch in einigen Ländern (Frankreich, U.S.A.) durch Kosteneinsparungen in der stationären Liegedauer, im Labor und Röntgen nicht nur kompensiert, sondern können auch in einen finanziellen Vorteil von bis zu 2.000 US$ je VATS-Lobektomie überführt werden (23). Mit dem in Deutschland vorhandenen Fallpauschalensystem und der gleichen Vergütung für VATS und der offenen Lobektomie lassen sich solche finanziellen Vorteile nicht generieren.

Langzeitergebnisse

Die Langzeitergebnisse für die VATS-Lobektomie müssen sich an denen der offenen Thorakotomie messen (Tab. 1). Hier liegen durch Mountain et al. und Goldstraw et al. stadienabhängige Langzeitüberlebensraten für sehr große Patientenkollektive vor (24, 25). Für das pathologische Stadium I beträgt das mittlere Überleben zwischen 81 und 119 Monate, die 5-Jahresüberlebensrate (5-JÜR) zwischen 60-75%, wobei dies auch von der Größe des Tumors (Stadium IA bzw. IB) abhängt (25). In der Studie von Onaitis et al. mit über 500 Patienten deren NSCLC im Stadium I mittels VATS-Lobektomie reseziert wurde, wird eine 5-JÜR von 78% angegeben (26). Für Patienten im Stadium IA konnten von Sugi et al. sogar eine 5-JÜR von 90% nach VATS-Lobektomie erreichen (8). In der Metaanalyse von Yan et al. besteht für die VATS-Lobektomie im Vergleich zur offenen Resektion ein verbessertes Überleben für Patienten mit einem frühen Stadium eines NSCLC (p=0,04) (11). Die VATS-Trisegmentektomie ermöglicht Patienten im Stadium I die gleiche Überlebensprognose im Vergleich zur VATS-Lobektomie, weshalb diese bei technischer Möglichkeit zum Erhalt der Lingula präferiert werden sollte (5).
 

Tab. 1: Überlebensprognose von Patienten mit NSCLC im Frühstadium in Abhängigkeit vom operativen Zugang (offene Thorakotomie vs. VATS-Lobektomie).
 

Das rezidivfreie Überleben und das Gesamtüberleben (5-JÜR) nach VATS-Lobektomie betrug in einer Studie von Yamamoto et al. für das Stadium II 37% bzw. 48% und für das Stadium III 19% bzw. 29% (27). Das anscheinend auch in den fortgeschrittenen Stadien vorhandene verbesserte Überleben nach VATS-Lobektomie könnte mit einer verbesserten Compliance für adjuvante Therapien assoziiert sein. In einer Studie von Petersen et al. war der Anteil der geplanten und dann auch durchgeführten adjuvanten Chemotherapien in der Gruppe der VATS-Lobektomien im Vergleich zur offenen Thorakotomie höher, wobei diese Chemotherapien dann auch noch signifikant weniger zeitlich verzögert und auch weniger häufig mit reduzierten Chemotherapiedosen durchgeführt wurden (28).

Schlusswort

Da wahrscheinlich keine große prospektiv randomisierte multizentrische Studie zur VATS-Lobektomie im Vergleich zur offenen Thorakotomie mehr durchgeführt werden wird, können Schlussfolgerungen zum Nutzen der VATS-Lobektomie nur auf der Basis der hier vorliegenden klinischen Daten gezogen werden.

Die ersten Untersuchungen zur VATS-Lobektomie konzentrierten sich auf die kurzzeitigen Vorteile wie verminderten postoperativen Schmerz (29), kürzere Drainageliegezeiten/Krankenhausaufenthalte (1, 30) und verbesserte postoperative Lungenfunktion (31). Diese Studien wiesen ohne Abstriche in der Sicherheit für den Patienten einen Vorteil der VATS-Lobektomie gegenüber der offenen Thorakotomie aus. In einer Befragung von Thoraxchirurgen, warum sie die VATS-Lobektomie durchführen, gaben 61% als Hauptgrund die Reduktion von postoperativen Schmerzen im Vergleich zur offenen Thorakotomie an.

Die derzeit vorliegenden Daten weisen für die VATS-Lobektomie weniger postoperative Komplikationen und eine geringere negative Beeinflussung des Immunsystems aus. Die VATS-Lobektomie hat sich daher in der Therapie früher Stadien des NSCLC sehr gut etabliert.


 

 

Prof. Dr. med. Hans-Stefan Hofmann

Klinik für Thoraxchirurgie
Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Prüfeningerstraße 86
93049 Regensburg

Tel.: 0941/369 2230
Fax: 0941/369 2236
E-Mail: hans-stefan.hofmann@barmherzige-regensburg.de



Abstract

H. S. Hofmann, Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg

VATS lobectomy is an acceptable alternative to open lobectomy for treating early-stage NSCLC. VATS lobectomy with anatomic resection and systematic lymph node dissection can be performed with low morbidity and mortality rates. Although no large randomized control trial has compared these procedures, recent large series and case-control studies provide strong evidence that patients undergoing VATS lobec-tomy have less pain, fewer perioperative complications, shorter chest-tube duration, and decreased length of stay. The patterns of cancer recurrence do not suggest inadequate local clearance. Long-term stage-specific survival is acceptable and consistent with prior results for open thoracotomy.

Keywords: VATS lobectomy, NSCLC, morbidity and mortality, survival




Literaturhinweise:

(1) Swanson SJ et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802 - a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol. 2007; 25(31):4993-7.
(2) Yim AP et al. Is video-assisted thoracoscopic lobectomy a unified approach? Ann Thorac Surg. 1998; 66(4):1155-8.
(3) Lewis RJ et al. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection. Chest. 1999; 116(4):1119-24.
(4) Gonzalez-Rivas D et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Dis. 2013; 5(Suppl 3):234-45.
(5) Soukiasian HJ, Hong E und McKenna RJ Jr. Video-assisted thoracoscopic trisegmentectomy and left upper lobectomy provide equivalent survivals for stage IA and IB lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144(3):23-6.
(6) Downey RJ, McCormack P und LoCicero J. 3rd, Dissemination of malignant tumors after video-assisted thoracic surgery: a report of twenty-one cases. The Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 111(5):954-60.
(7) Kondo T et al. Is complete systematic nodal dissection by thoracoscopic surgery possible? A prospective trial of video-assisted lobectomy for cancer of the right lung. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116(4):651-2.
(8) Sugi K, Kaneda Y und Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg. 2000; 24(1):27-30; discussion 30-1.
(9) Watanabe A et al. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study. Surg. 2005; 138(3):510-7.
(10) Casali G und Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 35(3):423-8.
(11) Yan TD et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(15):2553-62.
(12) Boffa DJ et al. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135(2):247-54.
(13) Grogan EL und Jones DR. VATS lobectomy is better than open thoracotomy: what is the evidence for short-term outcomes? Thorac Surg Clin. 2008; 18(3):249-58.
(14) Whitson BA et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007; 83(6):1965-70.
(15) Muraoka M et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage I non-small cell lung cancer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 54(2):49-55.
(16) Swanson SJ und Batirel HF. Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. Surg Clin North Am. 2002; 82(3):541-59.
(17) Tajiri M et al. Decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobectomy for lung cancer, compared with open thoracotomy. Respirology 2007; 12(2):207-11.
(18) Balduyck B et al. Quality of life evolution after lung cancer surgery: a prospective study in 100 patients. Lung Cancer 2007; 56(3):423-31.
(19) Yim AP et al. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70(1):243-7.
(20) Ng CS et al. Thoracotomy is associated with significantly more profound suppression in lymphocytes and natural killer cells than video-assisted thoracic surgery following major lung resections for cancer. J Invest Surg. 2005; 18(2):81-8.
(21) Cheng D et al. Video-assisted thoracic surgery in lung cancer resection: a meta-analysis and systematic review of controlled trials. Innovations (Phila) 2007; 2(6):261-92.
(22) Ramos R, Masuet C und Gossot D. Lobectomy for early-stage lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy. Surg Endosc. 2012; 26(2):431-7.
(23) Burfeind WR Jr et al. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37(4):827-32.
(24) Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997; 111(6):1710-7.
(25) Goldstraw P et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007; 2(8):706-14.
(26) Onaitis MW et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg. 2006; 244(3):420-5.
(27) Yamamoto K et al. Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer. Ann Thorac Surg. 2010; 89(2):353-9.
(28) Petersen RP et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007; 83(4):1245-9; discussion 1250.
(29) Demmy TL und Curtis JJ. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac Surg. 1999; 68(1):194-200.
(30) McKenna RJ Jr, Houck W und Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006; 81(2):421-5; discussion 425-6.
(31) Nagahiro I et al. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg. 2001; 72(2):362-5.
(32) Harpole DH Jr et al. Stage I nonsmall cell lung cancer. A multivariate analysis of treatment methods and patterns of recurrence. Cancer 1995; 76(5):787-96.
(33) van Rens MT et al. Prognostic assessment of 2,361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and IIIA. Chest. 2000; 117(2):374-9.
(34) Goya T et al. Prognosis of 6644 resected non-small cell lung cancers in Japan: a Japanese lung cancer registry study. Lung Cancer 2005; 50(2):227-34.
(35) Pfannschmidt J et al. Prognostic assessment after surgical resection for non-small cell lung cancer: experiences in 2083 patients. Lung Cancer 2007; 55(3):371-7.
(36) Walker WS et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23(3):397-402.
(37) Roviaro G et al. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) major pulmonary resections: the Italian experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 10(4):313-20.
(38) Park BJ et al. Robotic lobectomy for non-small cell lung cancer (NSCLC): long-term oncologic results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143(2):383-9.

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