Samstag, 25. November 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
20. Juli 2012

Uterine Sarkome – ein kritisches Update

G. Köhler1, M. Evert2, M. Zygmunt1, 1 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätmedizin Greifswald, Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumore

Die uterinen Sarkome sind für den Pathologen und Kliniker eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Trotz einer Unmenge von Publikationen existieren nur wenige prospektive randomisierte Studien. Die größeren retrospektiven Studien schließen aufgrund der Seltenheit dieser Entität fast ausnahmslos alle uterinen Sarkome und z.T. auch die malignen Mischtumoren aller Stadien in die Untersuchungen ein. Selbst eine exakte Stratifizierung ist eher die Ausnahme. Aus diesem Datenkonvolut therapeutische Konsequenzen abzuleiten, ist außerordentlich schwierig. Dementsprechend existieren auch keine „evidence-based“ Leitlinien zu Diagnostik und Therapie. Hilfreich sind jedoch die jeweils aktuellen „NCCN-Recommendations – Uterine Neoplasms“. Dabei handelt es sich fast ausnahmslos um 2A- („based upon lower level evidence, there is uniform NCCN consensus that the intervention is appropriate“) zum Teil auch um 2B- („…, there is NCCN consensus that the intervention is appropriate“) oder um Category-3-Recommendations („based upon any level of evidence, there is major NCCN disagreement that the intervention is appropriate“). Die in dieser Übersicht gegebenen Empfehlungen beruhen auf der Gesamtschau der aktuellen Literatur, den NCCN-Guidelines 3.2012 und den Erfahrungen aus der Beratungstätigkeit des „Deutschen klinischen Kompetenzzentrums für genitale Sarkome und Mischtumoren (DKSM)“ der Universitätsmedizin Greifswald mit etwa 900 auswertbaren Fällen uteriner Sarkome.

Anzeige:
 
 

Einleitung

Die uterinen Sarkome stellen eine Tumorgruppe dar, die neben Klassifizierungsproblemen trotz vieler klinischer Gemeinsamkeiten dennoch zahlreiche Unterschiede in der Prognose und Therapie aufweisen. Bezüglich einer umfassenden Darstellung auch in pathologisch-anatomischer Hinsicht wird auf die entsprechenden Monographien und gynäkologisch-pathologisch bzw. -onkologischen Publikationen (1-3) verwiesen. Besprochen werden an dieser Stelle nur die wichtigsten uterinen Entitäten wie das endometriale Stromasarkom (ESS), das undifferenzierte endometriale Sarkom (UES) und das Leiomyosarkom (LMS). Wegen differenzialdiagnostischer und therapeutischer Probleme und ihrer Nähe zum LMS auf der einen und zum gewöhnlichen Leiomyom (LM) auf der anderen Seite werden auch die sogenannten glattmuskulären Tumoren mit unsicherem malignen Potenzial (STUMP) einbezogen.

Stromasarkome

Im Wesentlichen existieren zwei unterschiedlich aggressive endometriale Sarkome. Das gut differenzierte und prognostisch günstige ESS (optional ESS – low-grade) und das aggressive UES. Beide werden vorrangig anhand des Grades der Atypien und des Vorhandenseins von Nekrosen differenziert. Die Zahl der Mitosen pro 10 Hauptgesichtsfelder (HPF) ist für die Zuordnung nicht maßgebend. Die Einteilung in Low- und High-Grade endometriale Stromasarkome ist nicht mehr zeitgemäß. Beide Entitäten gelten aufgrund ihres unterschiedlichen morphologischen, klinischen, prognostischen und therapeutischen Verhaltens als eigenständige Krankheitsbilder. Es wird heute nachdrücklich gefordert, nur noch die Begriffe ESS und UES anzuwenden (4-6).

Das Verhältnis von UES und ESS beträgt etwa 1:1,2-2 (5), im Material des DKSM 1:2,8. In Einzelfällen kann sich ein UES aus bzw. neben einem ESS entwickeln (7).

Endometriales Stromasarkom

Das uterine ESS tritt vorrangig bei prämenopausalen Patientinnen auf; die Frauen sind meist jünger als beim UES (5, 8). Das ESS kann auch primär extrauterin-genital, retroperitoneal und in der Bauchhöhle lokalisiert sein. Prinzipiell verpflichtet das Auffinden eines extrauterinen ESS zur Exploration der Gebärmutter. Nicht selten ist eine Hysterektomie oder eine organerhaltende Operation aus anderer Indikation vorausgegangen, bei der ein ESS übersehen worden ist.

Die Schnittfläche des ESS reicht von fast weiß über gelblich bis bräunlich, mitunter auch rosig. Je nach Ausmaß der Infiltration sind die Tumorgrenzen makroskopisch scharf bis unscharf. Das ESS wächst nicht selten knotig und ähnelt von der Konsistenz, der Form und selbst am aufgeschnittenen Präparat häufig (!) einem gewöhnlichen gelegentlich auch degenerierten LM. Es kann auch polypös in das Uteruskavum vorwachsen und dieses komplett ausfüllen. Auch multizystische Tumoren kommen vor. Feingeweblich ist der Reichtum an kleinen uniformen Zellen auffällig. In der Übersicht ähnelt das ESS sehr einem zellreichen LM. Das zellreiche LM ist daher auch eine häufige Fehldiagnose im Schnellschnitt, was nicht verwundern darf, da die Unterscheidung von zellreichem LM und ESS auch am Paraffinmaterial oft nur mit Hilfe der Immunhistochemie gelingt. Die Morphologie erinnert sonst an ein Stroma der Proliferationsphase. Signifikante Atypien oder ein auffälliger Pleomorphismus lassen sich nicht nachweisen (4). Die Gefäße entsprechen am ehesten uniform verteilten endometrialen Spiralarterien. Der histologische Unterschied zum sicher benignen Stromaknoten besteht oft nur in einer fokalen, zungenförmigen Infiltration des Myometriums bzw. einer Invasion in die Lymph- und Blutgefäße. Typisch für das ESS ist der hohe Gehalt an Estrogen- und Progesteronrezeptoren (9). Der Tumor kann auch Aromatasen enthalten und somit selbst Estrogene synthetisieren (10). Immunhistologisch lassen sich Vimentin, öfter glattmuskuläres Aktin und sehr viel seltener andere myogene Marker darstellen. Typisch für ein ESS ist die Expression von CD 10.

Im Hinblick auf die Diagnostik ist zu berücksichtigen, dass die Abrasio in bis zu 30% eine falsche histologische Diagnose liefert (11). Wenn im Abradat maligne oder benigne epitheliale Tumoranteile aus unterschiedlichen Gründen nicht erkennbar sind, kann zudem ein Karzino- bzw. Adenosarkom übersehen werden (12). Ebenso kann am Abradat häufig nicht entschieden werden, ob ein ESS oder nur ein benigner Stromaknoten vorliegt.

Die Prognose des ESS ist relativ günstig. Rezidive treten v.a. in der Scheide, im kleinen Becken und der Bauchhöhle auf. Die mediane Zeit bis zum Auftreten von Rezidiven beträgt etwa 55 Monate. Das 5-Jahres-Überleben aller Stadien beträgt 60-92% (Stadium I: 98%).

Undifferenziertes endometriales Sarkom

Makroskopisch finden sich beim UES im Uteruskavum polypoide fleischige gelbliche, gelblich-graue oder grau-weiße, häufig zerfallende Tumormassen mit Einblutungen, oftmals ausgedehnten Nekrosen sowie eine deutliche Invasion in das Myometrium. Der Tumor besitzt makroskopisch und auch sonographisch eine große Ähnlichkeit mit einem Karzinosarkom oder einem G3-Endometriumkarzinom. Die Entdifferenzierung der stromalen Zellen mit erheblicher zellulärer Anaplasie, Pleomorphie und ausgedehnten Tumornekrosen ist so umfassend, dass die Herkunft aus dem endometrialen Stroma nicht mehr erkennbar ist. Meist sind zahlreiche Mitosen nachweisbar. Im Unterschied zur oft begrenzten Tumorinvasion in das Myometrium beim ESS ist die Infiltration beim UES meist ausgedehnter und destruierend. Charakteristisch sind ferner die frühe und ausgedehnte Lymph- und Blutgefäßinvasion. Hormonrezeptoren sind beim typischen UES fast ausnahmslos negativ. In der endgültigen Diagnose am Operationspräparat kann sich das UES infolge zuvor im Abradat nicht erfasster maligner bzw. benigner epithelialer Tumorkomponenten als Karzino- bzw. Adenosarkom erweisen (12).

Beim UES treten Fernmetastasen häufig und früh auf, und die mediane Zeit bis zum Rezidiv beträgt etwa 5 Monate. Das 5-Jahres-Überleben aller Stadien liegt bei etwa 25-30%. Die Prognose ist somit dramatisch schlechter als beim ESS.

Leiomyosarkom

Das LMS ist das häufigste uterine Sarkom. Im Material des DKSM sind auch unter Berücksichtigung der sehr seltenen Rhabdomyosarkome, Liposarkome, Angiosarkome, sog. PECOMe (Tumoren perivaskulärer epitheloider Zellen) etc. 46% aller uterinen Sarkome LMS. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 52 Jahren und ist damit deutlich höher als bei den STUMP (13).

Meist ist das LMS primär intramural lokalisiert und im typischen Fall eine solitäre Geschwulst. Es kommt aber auch bei einem Uterus myomatosus vor, wobei der größte Tumor meist das LMS ist. Das LMS wächst schnell in Richtung der Serosa oder des Kavums vor und erscheint häufig als zerfallendes „Myoma in statu nascendi“ im Zervikalkanal. Die meisten LMS sind mehr als 6-10 cm groß. Das liegt neben dem relativ raschen Wachstum v.a. daran, dass man sich unter der Diagnose LM häufig erst bei dieser Größe zu einer operativen Entfernung entschließt.

LMS sind von der Konsistenz her meist fleischig weich und es ist keine definierte Kapsel nachweisbar. Auf der Schnittfläche fehlen die beim LM typischen verwirbelten Strukturen, sie kann auch ganz glatt erscheinen und ist meist von rosiger, gelblicher oder Fischfleisch-ähnlich grau-weißer Farbe. Auffällig sind hämorrhagische Bezirke und gegenüber der Umgebung scharf abgegrenzte grünlich-gelbliche Nekrosen. Das LMS kann vom Aussehen und der Konsistenz durchaus auch einem LM ähneln, ist meist aber deutlich weicher. Daneben gibt es auch zerfallende Tumoren, die makroskopisch dem Bild eines UES oder eines Karzinosarkoms entsprechen können.

Feingeweblich ist das LMS sehr zellreich und aus Bündeln von Spindelzellen zusammengesetzt. Typischerweise findet sich eine frühe Gefäßinvasion. Die entscheidenden 3 Säulen für die Festlegung der Diagnose LMS sind die mitotische Aktivität, die zytologischen Atypien und das Vorhandensein von Tumornekrosen (2, 14). Letztere haben die größte Bedeutung. Beim LMS müssen 2 der nachfolgenden 3 Merkmale erfüllt sein: eindeutig vorhandene Tumornekrosen, eine Rate von ≥ 10 Mitosen pro 10 HPF, signifikante diffuse oder multifokale moderate bis schwere Atypien. Bei zweifelsfreien extensiven Tumornekrosen soll bei jeglicher Mitoserate auch ohne nukleäre und zytologische Atypien die Diagnose LMS gestellt werden.

Bei 20-60% der LMS lassen sich Estrogen- und Progesteronrezeptoren nachweisen, sie sind aber in den meisten Fällen nur fokal und vorrangig im Randgebiet des Tumors lokalisiert (15-17). Allgemein gilt das Wachstum der LMS als estrogenunabhängig. Myogene Marker sind meist gut exprimiert. Positive Lymphknoten sind selten und werden fast ausschließlich bei simultaner anderweitiger extrauteriner Ausbreitung gesehen.

Zum Teil wird noch zwischen Low- und High-Grade-LMS unterschieden (18). Aufgrund zahlreicher Probleme, auf die hier nicht eingegangen werden kann, und der WHO-Einteilung der LMS wird heute in den modernen Handbüchern der gynäkologischen Pathologie (2, 3), der gynäkologischen Onkologie (1, 19, 20) und in pathologisch-anatomischen Übersichtsarbeiten (3, 21) auf eine entsprechende Bezeichnung verzichtet, zumal sie ohne therapeutische Konsequenz ist.

Beim LMS sind 80-90% der Rezidive Fernmetastasen oder pelvine Rezidive plus Fernmetastasen. Die Rezidivrate innerhalb der ersten 2 Jahre beträgt 40-70%, das 5-Jahres-Überleben im Stadium I liegt bei 25-50 und für alle Stadien bei 20-30%. Das LMS muss in Analogie zum UES somit als hochmaligner Tumor angesehen werden.

Glattmuskuläre Tumoren mit unsicherem malignen Potential

Bei den smooth muscle tumors with uncertain malignant potential (STUMP, glattmuskuläre Tumoren mit niedrigem malignen Potential bzw. mit unsicherer Dignität) handelt es sich um eine heterogene Gruppe uteriner glattmuskulärer Tumoren, die histologisch nicht eindeutig als benigne (gewöhnliches LM) oder maligne (LMS) eingeordnet werden können, und die zu selten sind, um ihr Verhalten definitiv voraussagen zu können. Die Gemeinsamkeit aller STUMP besteht dennoch letztlich in der Potenz zur Bildung von Lokalrezidiven und Fernmetastasen (auch als LMS), ohne primär die feingeweblichen Kriterien eines LMS zu erfüllen. Die Klassifizierung bzw. die Zuordnung einzelner glattmuskulärer Tumoren zu den STUMP stellt auch für den Pathologen ein erhebliches Problem dar und ist nicht unumstritten. Bezüglich der Einzelheiten wird auf entsprechende Publikationen verwiesen (2, 3, 14, 21-23). Die STUMP kommen deutlich früher als das LMS vor (13). Der Anteil an den glattmuskulären uterinen Tumoren liegt unter 1%. STUMP werden gelegentlich in der Nachbarschaft eines LMS beobachtet (24).

Unaufgeschnitten sind die STUMP meist nicht vom gewöhnlichen LM zu unterscheiden. Auf der Schnittfläche sind jedoch mitunter Einblutungen, Nekrosen oder zystische Strukturen auffällig. Die Konsistenz ist häufig weicher als die eines LM. Epitheloide LM erscheinen zur Umgebung schlecht abgegrenzt und sind meist noch weicher als das Myometrium.

Betreffs der feingeweblichen Einzelheiten bei den STUMP wird auf die Literatur verwiesen (1). Grob vereinfacht kann man davon ausgehen, dass ein STUMP immer dann vorliegt, wenn nur ein Kriterium für das LMS (s.o.) vorhanden ist. Bei fraglichen Nekrosen reicht die Kombination mit jeglicher Mitoserate oder Atypien aus. Bei sicheren Nekrosen sollte die Klassifikation jedoch immer als LMS erfolgen.

Aus der Sicht des Klinikers (!) ist es sinnvoll, die STUMP im engeren Sinne und das atypische LM, das LM mit erhöhter mitotischer Aktivität (mitotisch aktives LM), das epitheloide LM und das zellreiche LM unter dem Begriff STUMP zu subsummieren. An entsprechenden Vorschlägen fehlt es nicht (16, 20). Alle diese Tumoren erfüllen das klinische Kriterium der Rezidivierung und Metastasierung. Im DKSM sind alleine in den letzten 6 Monaten 4 Fälle von metastasierten (in 2 Fällen nun als LMS) primär zellreichen LM vorgestellt worden. Die genannten Entitäten können aus dieser Sicht auch als Vorläufer der LMS angesehen werden und ihre klinische Eingruppierung unter die STUMP ist am ehesten geeignet, den Blick für die potenziellen Gefahren dieser Tumorguppe zu schärfen und der Patientin ihre Situation zu erläutern.

In 7-25% kommt es im Mittel nach 47 Monaten zu Lokalrezidiven und Fernmetastasen, wobei diese in bis zu 60% als LMS auftreten. Aus der Erfahrung des DKSM werden die Risiken der STUMP nicht selten sowohl von den Ärzten als auch den Patientinnen unterschätzt.

Operative Therapie uteriner Sarkome und STUMP

Die operative Strategie bezieht sich im Folgenden ausschließlich auf Tumoren, die auf den Uterus beschränkt sind (Stadium FIGO I). Die Behandlung weiter fortgeschrittener und metastasierter uteriner Sarkome würde den Rahmen sprengen und muss einer weiteren Publikation vorbehalten bleiben.

Auf der Basis der vorhandenen Studien, der aktuellen Literatur und der aktuellen „NCCN-Recommendations – Uterine Neoplasms 3.2012“ (25) ist bei den auf den Uterus begrenzten Sarkomen und STUMP die Therapie der Wahl die abdominale Hysterektomie mit exakter Exploration der Bauchhöhle. Wenn die Adnexe sonographisch bzw. intraoperativ nicht befallen ist, kann sie in der Prämenopause in situ belassen werden. Das gilt auch für die hoch Rezeptor-positiven ESS. Im Gegensatz zu früheren Daten hat eine sehr umfangreiche SEER-Analyse (5) ergeben, dass das Belassen der Ovarien als relativ unbedenklich hinsichtlich der Rezidivrate und des Überlebens angesehen werden kann. Nach den NCCN-Guidelines (25) sollte mit der Ovarektomie individualisiert in Abhängigkeit vom reproduktiven Alter umgegangen werden. Aus der Gesamtschau ist es dennoch sinnvoll bei erhöhtem Sicherheitsbedürfnis die Ovarien zu entfernen. Für die fast ausschließlich Rezeptor-positiven STUMP existieren keine Daten, die eine Adnexektomie begründen würden. Die Entfernung der Adnexe beim LMS in der Prämenopause beeinflusst möglicherweise die Prognose negativ, da letztere in der Postmenopause deutlich schlechter ist (18). Ein Zusammenhang mit der ovariellen Estrogenproduktion läßt sich allerdings bislang nicht herstellen. In der Postmenopause gibt es für alle uterinen Sarkome keine begründbare Indikation, die Ovarien zu erhalten.

Es gibt keinerlei Daten, dass bei den genannten Entitäten eine systematische Lymphonodektomie, eine Resektion der Parametrien oder des Netzes irgendeinen Nutzen hinsichtlich des Rezidivverhaltens und des Gesamtüberlebens bringt. Die genannten Operationserweiterungen sind außer bei Tumorbefall standardmäßig nicht erforderlich. Dies wird auch durch die aktuellen Guidelines des NCCN 3.2012 (25) gestützt. Aus dem Ergebnis der Lymphonodektomie können zudem keine Schlussfolgerungen für eine adjuvante Therapie gezogen werden. Es ist derzeit auch nicht erkennbar, ob es im Sinne der Tumorreduktion sinnvoll ist, vergrößerte suspekte Lymphknoten selektiv zu entfernen. Ein Nutzen ist auf der Basis der Tumorbiologie eher nicht zu erwarten. Eine Ausnahme hinsichtlich einer Lymphonodektomie bildet das im Erwachsenenalter extrem seltene uterine Rhabdomyosarkom.

Eine präoperative Bildgebung von Leber und Lunge wird bei feingeweblich nachgewiesenen Sarkomen für die gesamtoperative Strategie empfohlen.

Operative Therapie – Probleme

Die Prognose der uterinen Sarkome ist abhängig von der feingeweblichen Entität, von der Größe des Tumors, vom Stadium und wie bei allen Weichgewebssarkomen von der Entfernung im Gesunden (R0-Resektion). Generell ist die Prognose der uterinen Sarkome außer beim ESS schon im Stadium I auch bei einer R0-Resektion sehr schlecht. Nach Literaturberichten (26, 27) und aus der Erfahrung der Beratungspraxis des DKSM führt ein Morcellement bzw. eine Verletzung des Tumors regelhaft in kurzer Frist zu Rezidiven. Nach den Beratungsdaten trifft dies auch für die STUMP einschließlich der zellreichen LM zu. Offensichtlich reicht auch schon eine Verletzung des Uterus aus, um frühzeitig Rezidive bzw. Metastasen zu provozieren. Das ist für die LMS aus der Literatur bekannt (27), gilt nach den Unterlagen des DKSM aber auch für das ESS. So ist im Beratungsmaterial bei dem sich sonst relativ indolent verhaltenden ESS nach suprazervikalen Hysterektomien eine frühzeitige Rezidivierung innerhalb weniger (!) Monate auffällig. Zwangsläufig erhöht sich damit auch das Rezidivrisiko nach einer uteruserhaltenden konservativen Exstirpation aller genannten Entitäten, zumal, wenn diese im Sinne einer Enukleation innerhalb einer „Kapsel“ erfolgt, die für die ESS und LMS feingeweblich gar nicht existiert.

Zu den risikobehafteten operativen Maßnahmen ist somit auch das Ankrallen von vermuteten Myomen mit scharfen Haken- bzw. Krallenzangen einzustufen. Entsprechende Vorgehensweisen gelten bei den Weichgewebssarkomen bekanntermaßen als obsolet. Das Morcellieren, Exkochleieren bzw. Ankrallen eines Sarkoms oder STUMP muss genau genommen immer eine Residualklassifikation als RX nach sich ziehen und führt letztlich zu einer iatrogen bedingten Verschlechterung der Prognose, zumindest hinsichtlich des Rezidivverhaltens.

Das Risiko, bei einem primär vermuteten gewöhnlichen LM in der Enddiagnose ein LMS, ESS oder STUMP zu finden, liegt einerseits ex ante zwischen 0,1 und 0,7%; andererseits sind ex post beim LMS und ESS ein Morcellement, eine suprazervikale Hysterektomie bzw. eine uteruserhaltende konservative Operation in 21 bzw. 23% bei 288 bzw. 206 ausgewerteten Beratungsfällen des DKSM nachweisbar.

Das Problem besteht v.a. darin, dass LMS und ESS in bis zu 80% der Fälle durch eine Abrasio nicht erkannt werden bzw. werden können. Ähnliches gilt für die klinischen und bildgebenden Untersuchungen. Tatsächlich sind gegenwärtig, abgesehen vom extrem seltenen uterinen Liposarkom, trotz einiger typischer Bilder keine spezifischen (!) bildgebenden Befunde in der Sonographie, der MRT und der CT bekannt, die sicher zur Diagnose eines LMS, ESS oder STUMP führen. Eine CT oder MRT ist beim klinisch regelhaften LM ohnehin nicht indiziert. Es gibt jedoch klinische und sonographische Befunde, die auf die genannten Entitäten hinweisen. Dazu gehören in der Geschlechtsreife ein schnelles „Myomwachstum“ mit zusätzlichen (!) Beschwerden wie z.B. zyklusunabhängige Schmerzen oder Zusatzblutungen und in der Postmenopause generell jedes Myomwachstum.

Als kritisch sind immer weiche „Myome“ oder auffällige sonographische Bilder im Sinne von Zysten oder Einblutungen in „Myome“ oder unscharfe Grenzen anzusehen. Leider sind auch für die Myomdegeneration die gleichen klinischen und bildgebenden Befunde charakteristisch. Bei entsprechenden Befunden sollte eine konservative organerhaltende Operation, eine Uterus- oder „Myomverletzung“ im Sinne einer suprazervikalen Hysterektomie, eines Morcellements und/oder ein scharfes Ankrallen sehr kritisch überdacht werden. Prinzipiell sollte aus der Sicht der Autoren bei jeder Myomoperation auf die potenzielle Möglichkeit eines malignen Tumors hingewiesen werden. Das gilt ganz besonders bei suspekten Befunden sowie bei dem Wunsch nach einer konservativen operativen und nicht operativen Therapie. Intraoperativ sollte jegliche uteruserhaltende oder auch suprazervikale Operation abgebrochen werden, wenn zerfallende, nekrotische oder sehr weiche Tumoren, blutgefüllte Zysten in „Myomen“ oder die Uteruswand perforierende Tumoren erkennbar werden. Nur wenn die Patientin nach voller Risikoaufklärung auf einer konservativen Operation besteht, wird man diesem Wunsch folgen müssen.

Die genannte Problematik trifft für das UES nicht zu. Es verhält sich klinisch und bildgebend wie ein uterines Karzinom oder Karzinosarkom und wird praktisch ausnahmslos schon bei der Pimärdiagnostik als maligne erkannt.

In Deutschland werden immer noch bei eindeutig auf den Uterus begrenzten LMS, UES und ESS operative Übertherapien im Sinne von radikalen Hysterektomien, Netzresektionen und systematischen Lymphonodektomien durchgeführt, obwohl es zur Zeit nicht den geringsten Beweis für einen Nutzen gibt.

Adjuvante Therapie und Nachsorge uteriner Sarkome

Trotz der ungünstigen Prognose ist im Moment für das LMS, UES und ESS keine adjuvante Chemotherapie etabliert bzw. ihr Nutzen ist hinsichtlich der Rezidivsituation und des Überlebens durch keine einigermaßen valide Studie erwiesen. Eine ältere prospektiv randomisierte Studie (28) ließ trotz zahlreicher Schwächen keinen Effekt erkennen. Der fehlende Nutzen einer postoperativen perkutanen Bestrahlung ist beim LMS durch eine randomisierte Studie (29) statistisch abgesichert. Für das UES konnte wegen der niedrigen Fallzahl eine statistische Signifikanz nicht erreicht werden. Bezüglich des ESS ist gegenwärtig gleichfalls kein Gewinn durch eine Strahlentherapie zu erkennen (5, 29). Dementsprechend wird nach den aktuellen „NCCN-Guidelines – Uterine Sarcomas Version 3.2012“ (25) eine alleinige Nachbeobachtung im Stadium I der genannten Tumoren im Sinne einer 2A-Recommendation empfohlen. Nach der niedrigeren Category-2B-Recommendation kann außer beim ESS jedoch eine Chemotherapie in Betracht gezogen werden. Jegliche Form einer Bestrahlung wurde in den aktuellen NCCN-Guidelines (25) auf eine Category-3-Recommendation zurückgestuft. Auf der Basis der aktuell verfügbaren Literatur, der NCCN-Recommendations und der Daten des DKSM kann gegenwärtig weder eine adjuvante Chemo- noch Strahlentherapie außerhalb von Studien empfohlen werden.

Auch betreffs einer adjuvanten Hormontherapie bei auf den Uterus begrenzten R0-resezierten Rezeptor-positiven Sarkomen und STUMP ist ein Nutzen auf das progessionsfreie Intervall und das Gesamtüberleben bislang nicht nachzuweisen. Während die reine Nachbeobachtung beim ESS als 2A-Recommendation empfohlen wird, wird eine postoperative Hormontherapie im Sinne einer NCCN-2B-Recommendation (25) als eine Option dargestellt.

Fazit

Eine adjuvante Therapie, die zu einem verlängerten progressionsfreien Intervall oder Gesamtüberleben führt, ist gegenwärtig bei R0-resezierten uterinen Sarkomen im Stadium I nicht etabliert und kann auf der Basis der aktuellen Literatur und Studienlage gegenwärtig nicht empfohlen werden. Wenn eine Patientin auf einer adjuvanten Maßnahme besteht, muss sie über den nicht nachgewiesenen Nutzen und die Toxizität der Therapie zweifelsfrei aufgeklärt werden.

Es gibt gegenwärtig auch keine anerkannten Maßnahmen, die bei einer Verletzung des Tumors (RX) beim LMS, STUMP und UES den weiteren Verlauf in irgendeiner Weise beeinflussen können. Bei einer RX-Situation beim ESS erscheint aus unserer Sicht auf der Basis von einigen Einzelfällen aus dem DKSM eine postoperative Hormontherapie sinnvoll. Sie wird in der Prämenopause schon durch die Ovarektomie realisiert. In der Postmenopause ist die Gabe von Gestagenen oder Aromatasehemmern (letztere im Off-label-use) angezeigt. Die Empfehlung wird, wenn auch etwas weich, durch die NCCN-Recommendations (25) und durch die außerordentlich gute und lang anhaltende Wirksamkeit der Hormone bei fortgeschrittenen ESS (30) unterstützt.

Was von den postoperativen Maßnahmen bei einer R0-Resektion von auf den Uterus begrenzten Tumoren bleibt, ist die regelhafte klinisch-symptomorientierte onkologische Nachsorge. Eine halbjährliche bis jährliche Bildgebung der Lunge kann sinnvoll sein (2A-Recommendation NCCN 3.2012), über den wirklichen Nutzen betreffs des Überlebens gibt es aber keine Daten.

 

 

 

Prof. Dr. med. Günter Köhler

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde u. Geburtshilfe
Sauerbruchstr. 1
17475 Greifswald

Tel.: 03834/866532
E-Mail: koehlerg@uni-greifswald.de

 

Abstract

G. Köhler1, M. Evert2, M. Zygmunt1, 1 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätmedizin Greifswald, Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren 2 Institut für Pathologie, Universitätmedizin Greifswald, Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren

Uterine sarcomas present a diagnostic and therapeutic challenge both for pathologists and clinicians. Despite a plethora of publications, only a few prospective randomized studies are available. The major retrospective studies enclose due to the rarity of these entities all uterine sarcomas and malignant mixed tumors in all stages in the research for the part. Even an exact stratification is rather the exception. It is extremely difficult to derive therapeutic consequences from this raft of data. Therefore there are no „evidence-based“ guidelines for diagnosis and treatment available. In this review the clinical and pathological features of uterine stromal sarcomas, leiomyosarcomas and smooth muscle tumors with uncertain malignant potential are presented. On the basis of the current literature, studies, NCCN-recommendations and the authors' own experiences of the “German Competence Center for Genital Sarcomas and Malignant Mixed tumors” surgery procedures, theire problems, the potential adjuvant measures, and the follow up are discussed.

Keywords: uterine sarcomas, pathological and clinical features, surgery, adjuvant measures, follow up

 

Literaturhinweise:
(1) Köhler G, Evert M. Handbuch den Atlas der uterinen Sarkome und Mischtumoren. DeGruyter, Berlin 2009
(2) Nucci MR, Quade BJ. Uterine mesenchymal tumors. In: Crum ChP, Lee KR (eds.). Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Elsevier Saunders, Philadelphia 2006, 611-673
(3) Zaloudek C, Hendrickson MR, Soslow RA. Mesenchymal tumors of the uterus. In: Kurman RJ, Ellenson RH, Ronnett BM (eds.). Blaustein´s pathology of the female tract. Sixth Ed. Springer 2011, 453-527
(4) Moinfar F, Azodi M, Tavassoli FA. Uterine sarcomas. Pathology 39 (2007) 55-71
(5) Shah JP, Bryant CS, Kumar S, et al. Lymphadenectomy and ovarian preservation in low grade endometrial stromal sarcoma. Obstet Gynecol. 112 (2008)1102-1108
(6) Sutton GP. Endometrial stromal sarcomas – Clarification. Gynecol Oncol. 111 (2008) 158
(7) Kurihara S, Oda Y, Ohishi Y, et al. Endometrial stromal sarcomas and related high-grade sarcomas: Immunohistochemical and molecular genetic study of 31 cases. Am J Surg Pathol. 32 (2008) 1228-1238
(8) Leath III CA, Huh WK, Hyde Jr J, et al. A multi-institutional review of outcomes of endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol. 105 (2007) 630-634
(9) Reich O, Regauer S, Urdl W, et al. Expression of oestrogen and progesterone receptors in low-grade endometrial stromal sarcomas. Br J Cancer. 82 (2000) 1030-1034
(10) Reich O, Regauer S. Aromatase expression in low-grade endometrial stromal sarcoma. An immunohistochemical study. Mod Pathol. 17 (2004) 104-108
(11) Bansal N, Herzog TJ, Burke W, et al. The utility of preoperative endometrial sampling for the detection of uterine sarcomas. Gynecol Oncol. 110 (2008) 43-48
(12) Köhler G, Evert M, Zygmunt M. Diagnostik und Differenzialdiagnose der uterinen Sarkome und Mischtumoren. Fallstricke und Fehler, Teil 2: Endometriales Stromasarkom und Leiomyosarkom. Frauenarzt 51 (2010) 536-540
(13) Pothuri B, Kehoe M, Wright T, et al. Clinical outcome of atypical uterine smooth muscle tumors. ASCO, Annual Meeting 2006, Abstr. 15028
(14) Toledo G, Oliva E. Smooth muscle tumors of the uterus. Arch Pathol Lab Med. 132 (2008) 595-605
(15) Akhan SE, Yavuz E, Tecer A, et al. The expression of Ki-67, p53, estrogen and progesterone receptors affecting survival in uterine leiomyosarcomas. A clinicopathologic study. Gynecol Oncol. 99 (2005) 36-42
(16) Bodner K, Bodner-Adler B, Kimberger O, et al. Estrogen and progesterone receptor expression in patients with uterine smooth muscle tumors. Fertil Steril. 81 (2004) 1062-1066
(17) Zhai YL, Kobayashi Y, Mori A, et al. Expression of steroid receptors, K-67, and p53 in uterine leiomyosarcomas. Int J Gynecol Pathol. 18 (1999) 20-28
(18) Kapp DS, Shin JY, Chan JK. Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomyosarcomas. Emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy. Cancer 112 (2008) 820-830
(19) Scott McMeekin D. Sarcoma of the uterus. In: DiSaia PJ, Creasman WT (eds.). Clinical gynecologic oncology. 7th ed. Mosby Elsevier 2007, 185-199
(20) Sutton G, Kavanagh J, Wolfson A, et al. Corpus: mesenchymal tumors. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, et al. (eds.). Principles and practice of gynecologic oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005, 873-894
(21) Lax S. Mesenchymale Uterustumoren – leiomyogene Tumoren. Pathologe 30 (2009) 274-283
(22) Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol 18 (1994) 535-558
(23) Köhler G, Evert M, Zygmunt M. Diagnostik und Differenzialdiagnose der uterinen Sarkome und Mischtumoren. Fallstricke und Fehler, Teil 3: STUMP und Leiomyome mit unsicherem malignem Potenzial. Frauenarzt 51 (2010) 650-654
(24) Giuntoli RL 2nd, Gostout BS, DiMarco CS, et al. Diagnostic criteria for uterine smooth muscle tumors: leiomyoma variants associated with malignant behavior. J Reprod Med. 52 (2007) 1001-1010
(25) National Comprehensive Cancer Network: NCCN Practice Guidelines in Oncology –Uterine neoplasms. Version 3.2012 www.nccn.org
(26) Park JY, Kim DY, Kim JH, et al. The impact of tumor morcellation during surgery on the outcomes of patients with apparently early low-grade endometrial stromal sarcoma of the uterus. Ann Surg Oncol. 18 (2011) 3453-3461
(27) Perri T, Korach J, Sadetzki S, et al. Uterine leiomyosarcoma: does the primary surgical procedure matter? Int J Gynecol Cancer. 19 (2009) 257-260
(28) Omura GA, Major FJ, Blessing JA, et al. A randomized study of adriamycin with and without dimethyltriazenolimidazole carboxamide in advanced uterine sarcomas. Cancer 52 (1983) 626-632
(29) Reed NS, Mangioni C, Malmström H, et al. Phase III randomised study to evaluate the role of adjuvant pelvic radiotherapy in the treatment of uterine sarcomas stages I and II: an European organisation for research and treatment of cancer gynaecological cancer group study (protocol 55874). Eur J Cancer 44 (2008) 808-818
(30) Dahhan T, Fons G, Buist MR, et al. The efficacy of hormonal treatment for residual or recurrent low-grade endometrial stromal sarcoma. A retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 144 (2009) 80-84

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
CML
CUP
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs