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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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22. Juni 2018 Seite 1/2

Update: Therapie des Pankreaskarzinoms

M. Beyse, C. Stürmer, M. P. Lutz, Medizinische Klinik Caritasklinikum St. Theresia, Saarbrücken

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist die häufigste Pankreas-Neoplasie (85-90% aller malignen Tumoren des Pankreas). Aktuell ist das Pankreaskarzinom in Deutschland bereits die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Weil Frühsymptome meist fehlen, wird es häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Dies ist ein Grund für die ungünstige Prognose der am Pankreaskarzinom erkrankten Patienten. Der einzige kurative Ansatz ist eine radikale Tumorresektion, meist gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Allerdings sind weniger als 20% der Patienten bei Erstdiagnose operabel. Beim nicht-operablen Pankreaskarzinom stehen verschiedene Chemotherapieoptionen und die supportive Therapie zur Verfügung.
Prognosen zeigen, dass bis 2030 voraussichtlich jeder zweite krebsbedingte Todesfall durch ein Pankreaskarzinom verursacht sein wird (1). Maßgeblich hierfür ist die demographische Entwicklung, da mit zunehmendem Alter auch die Inzidenz des Pankreaskarzinoms steigt. So betrug 2015 das mittlere Erkrankungsalter 72 Jahre für Männer, beziehungsweise 75 Jahre für Frauen (2). Bereits heute sind 35% der Betroffenen bei Erstdiagnose über 80 Jahre alt, Tendenz steigend. Als weitere Risikofaktoren konnten Nikotinabusus, Adipositas, Diabetes mellitus sowie eine chronische Pankreatitis identifiziert werden. Zudem ist das Risiko für Verwandte ersten Grades von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs überdurchschnittlich erhöht (3).
 
Typische Symptome bei Erstdiagnose sind Ikterus, Oberbauch- oder Rückenschmerzen, Übelkeit, Völlegefühl oder Stuhlveränderungen. Häufig wird ein neu aufgetretener Diabetes mellitus oder eine zumindest gestörte Glucose-toleranz im Jahr vor der Diagnose beschrieben. Auch eine akute Pankreatitis kann ein Hinweis auf ein neu aufgetretenes Pankreaskarzinom sein. Bei Auftreten dieser Symptome liegt jedoch zumeist kein potentiell kuratives Tumorstadium mehr vor. Dementsprechend beträgt die absolute 5-Jahres-Überlebensrate nur 8% für Männer, beziehungsweise 9% für Frauen. Der einzige kurative Ansatz besteht in der radikalen und vollständigen Tumorresektion, zumeist gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Allerdings sind < 20% der Patienten bei Erstdiagnose operabel. Über 60% der Patienten befinden sich bereits in einem metastasierten Stadium.
 
Daneben gibt es Patienten, die sich bei Erstdiagnose in einem lokal fortgeschrittenen Stadium befinden (ca. 20%). Dies bedeutet, dass der Tumor wichtige Strukturen im Bereich des Pankreas bereits infiltriert hat und eine chirurgische Resektion somit nicht möglich ist. Für diese Patientengruppe kann nach initialer Chemotherapie und gutem Therapieansprechen im Verlauf eine Operation mit kurativer Intention in Betracht kommen. Bei eingeschränktem Therapieansprechen bleibt dann die palliative Chemotherapie als weitere Therapieoption (Abb. 1).
 
Abb. 1: Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom. CTx=Chemotherapie, BSC=best supportive care, AZ=Allgemeinzustand
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom

 
Eine Sonderstellung nehmen Patienten mit sog. Borderline-Tumoren ein. Hierbei handelt es sich um grenzwertig resektable Pankreastumoren ohne Fernmetastasen. Nach den NCCN-Guidelines fallen hierunter Tumoren, die die großen Arterien weniger als 180° ummauern sowie Tumoren, die z.B. die V. mesenterica superior oder die Pfortader infiltrieren, bei denen jedoch geeignete, tumorfreie Gefäße distal und proximal der Infiltration zur Rekonstruktion vorhanden sind. Bezüglich der Definition von Borderline-Tumoren herrscht unter Experten Uneinigkeit, da häufig eine Diskrepanz bezüglich des technisch Machbaren und des onkologisch Sinnvollen besteht (4). Die Bildgebung ist oft nicht ausreichend sensitiv, um die lokoregionale Irresektabilität oder Borderline-Resektabilität eines Pankreaskarzinoms zu beurteilen, und wird häufig von Viszeralchirurgen uneinheitlich bewertet. Daher sollte in diesen Fällen stets eine Zweitmeinung in einem Zentrum für Pankreaschirurgie eingeholt werden, denn die Operation als einzig kurativer Ansatz sollte dem Patienten bei Sinnhaftigkeit nicht verwehrt werden (5).
 
Zur initialen Diagnostik (3) steht zunächst einmal die abdominelle Sonographie im Vordergrund. Zur weiteren Abklärung können eine CT des Pankreas, eine Endosonographie und ggf. eine MRT inklusive Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie (MRCP) durchgeführt werden. Bei gesicherter Raumforderung im Pankreas sollte auch das CA19-9 zur weiteren Differentialdiagnostik bestimmt werden. Die Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) kann zumeist nur die Gangveränderung des Ductus hepatocholedochus (DHC) oder D. pancreaticus, nicht aber den Tumor selbst darstellen. Daher hat sie allein keinen Stellenwert in der initialen Diagnostik eines Pankreaskarzinoms.
 
Bei Vorliegen einer potentiell resektablen, Karzinom-verdächtigen Raumforderung im Pankreas sollte die primäre operative Resektion angestrebt und auf eine vorherige histologische Sicherung  verzichtet werden. Vor Durchführung einer palliativen Chemotherapie ist eine histologische Sicherung jedoch obligat (3).Diese kann mittels EUS (Endoskopischer Ultraschall) gestützter Feinnadelpunktion oder sonograpisch-gesteuerter Punktion von außen erfolgen. Die Bürstenzytologie aus dem Gallengang zur Sicherung des Pankreaskarzinoms hat hingegen zumeist nur eine niedrige Sensitivität.

Nach erfolgter operativer Resektion erfolgt je nach Resektionsstatus eine adjuvante bzw. additive Chemotherapie (R0 bzw. R1) oder eine palliative Chemotherapie (R2). Gemäß der S3-Leitlinie von 2013 stehen für die adjuvante/additive Chemotherapie Gemcitabin oder 5-FU + Folinsäure zur Verfügung. In der 2017 veröffentlichten ESPAC-4-Studie hat sich die Kombination von Gemcitabin + Capecitabin als noch wirksamer gezeigt und ist bei gutem Allgemeinzustand aktuell die präferierte Wahl (6). Erste Daten vom ASCO 2018 weisen darauf hin, dass mFOLFIRINOX zumindest gleichwertig ist (Conroy T et al. LBA4001).
 
Hinsichtlich der palliativen Chemotherapie gibt es je nach Allgemeinzustand des Patienten verschiedene Möglichkeiten (siehe auch „Palliative Systemtherapie“, PD Dr. Sinn, S. 39ff). Für jüngere Patienten in sehr gutem Allgemeinzustand bietet sich FOLFIRINOX als Firstline-Therapie an. Bei gutem Allgemeinzustand besteht die Möglichkeit einer Therapie mit Gemcitabin + nab-Paclitaxel, bei reduziertem Allgemeinzustand kann auch Gemcitabin mono angewandt werden. Bei Nichtansprechen, Progress oder zu starken Nebenwirkungen kann die Chemotherapie dann auf zuvor noch nicht verwendete Substanzen umgestellt werden (Abb. 1) (7).

 
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