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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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02. August 2017 Seite 1/2

Chirurgische Kompetenz im Pankreaszentrum

Universitäres Onkologisches Zentrum Regensburg

J. M. Werner, H. J. Schlitt, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Regensburg.

In unserem Pankreaszentrum diagnostizieren und therapieren wir schwerpunktmäßig alle Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, insbesondere den aggressiven Bauchspeicheldrüsenkrebs sowie auch chronische Entzündungen der Bauchspeicheldrüse. Der Pankreaskrebs steht bei den durch Krebs verursachten Todesfällen weltweit mittlerweile an 4. Stelle und zeigt eine kontinuierliche Zunahme. Gerade im Falle der Bauchspeicheldrüse und insbesondere beim Pankreaskarzinom ist eine individuell angepasste multimodale Therapie mit verschiedenen Schritten und unter Einbezug verschiedener klinischer Disziplinen notwendig. Hervorzuheben ist hierbei, dass die chirurgische Therapie das einzige potenziell kurative Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom darstellt. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Raumforderung im Bereich des Pankreas sollte daher die Indikation zur chirurgischen Exploration sehr großzügig gestellt werden. Gleichfalls sollte bei einem als resektabel eingeschätztem Pankreaskarzinom per se keine ausschließliche Radiochemotherapie durchgeführt werden, vielmehr sollten die Patienten an einem Zentrum mit entsprechender Expertise vorgestellt werden.
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Das Pankreaszentrum als Teil des UCC Regensburg

Die Klinik und Poliklinik für Chirurgie des Universitätsklinikums Regensburg kann auf eine große Erfahrung im Bereich der Chirurgie von Tumoren und Entzündungen der Bauchspeicheldrüse zurückgreifen (mittlerweile über 1.000 Whipple´sche Operationen, d.h. Entfernung des Pankreaskopfes). Pro Jahr werden mehr als 100 Pankreasresektionen an unserer Klinik durchgeführt. Darüber hinaus ist unsere Uniklinik ein ausgewiesenes Transplantationszentrum für Leber und Bauchspeicheldrüse. Das Pankreaszentrum wurde hierbei im Oktober 2015 mit dem Leberkrebszentrum sowie dem Darmkrebszentrum zum Viszeralonkologischen Zentrum am Universitätsklinikum Regensburg zusammengefasst und durch die Zertifizierungsstelle der Deutschen Krebsgesellschaft e.V., OnkoZert, im Rahmen des „Universitären Onkologischen Zentrums Regensburg“ (UCC-R) zertifiziert. Der Grund für die Zusammenfassung der 3 zuvor eigenständigen Zentren lag in der Konzentrierung der Expertise für Tumoren des Magen-Darm-Trakts in einem Zentrum und der daraus resultierenden Nutzung von Synergie-Effekten bei Diagnostik und Therapie.
 
Abb. 1: Außenansicht des Universitätsklinikums Regensburg.
Abb. 1: Außenansicht des Universitätsklinikums Regensburg.



Chirurgische Erkrankungen des Pankreas

An unserer Klinik werden grundsätzlich alle chirurgischen Erkankungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse behandelt. Hierzu zählt unter anderem die chronische Pankreatitis, verschiedenste Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse sowie Pankreas-Transplantationen z.B. bei Patienten mit Diabetes mellitus.

Die chronische Pankreatitis tritt in Deutschland mit einer Inzidenz von 23/100.000 jährlich auf und führt aufgrund rezedivierender Entzündungen zu einem Umbau des Pankreaspar-enchyms in fibrotisches Bindegewebe. In der Folge kommt es sowohl zu einem endokrinen als auch zu einem exokrinen Funktionsverlust und häufig zu charakteristischen Komplikationen wie z.B. Pankreas-Pseudozysten, Pankreasgang-Stenosen und einem chronischen Schmerzsyndrom (1). Ein überwiegender Teil der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickelt im Verlauf der Erkrankung Komplikationen, die eine interventionelle oder chirurgische Therapie notwendig machen. Hierbei sind zur langfristigen Therapie des Schmerzsyndroms chirurgische Verfahren den endoskopischen überlegen (2). Pankreasgang-Steine und Pankreasgang-Stenosen, können durch eine Abflussbehinderung des Pankreassekrets Schmerzen verursachen sowie rezidivierende Krankheitsschübe induzieren und eine Pseudozyste oder Fistel unterhalten. Daher sollten symptomatische Pseudozysten endoskopisch oder chirurgisch behandelt werden. Hierbei haben die chirurgischen Verfahren zur Pseudozysten-Behandlung einen Trend zu höheren Erfolgsraten, sind aber mit einer etwas höheren Letalität behaftet als die endos-kopische Pseudozysten-Drainage ins Duodenum oder in den Magen (3).

Das chirurgische Vorgehen bei der Therapie der chronischen Pankreatitis zielt auf die effektive Behandlung Therapie-refraktärer Schmerzen sowie lokaler Komplikationen ab. Das operative Standardverfahren bei chronischer Pankreatitis mit entzündlichem Pseudotumor des Pankreaskopfes ist eine Pankreaskopfresektion. Hier wird eine der Varianten der Duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektionen (OP nach Beger, Frey, Bern, Hamburg) oder das Kausch-Whipplesche-Verfahren (in klassischer oder Pylorus-erhaltender Variante) angewendet. Steht ein gestauter Pankreasgang im Vordergrund, haben reine Drainage-Verfahren wie die laterale Pankreaticojejunostomie (nach Partington-Rochelle) oder die Operation nach Frey mit gering ausgeprägter Pankreaskopfresektion gute primäre Erfolgsraten (1).


Chirurgische Therapie des Pankreas

Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse lassen sich in zystische und solide Pankreastumoren unterteilen. Zystischen Tumore entstehen u.a. auf dem Boden von Pseudozysten (ca. 30%) oder als Intraduktale papilläre-muzinöse Neoplasien (IPMN) sowie serös-mikrozystische Adenome (jeweils ca. 20%) (4). Bei den soliden Tumoren unterscheidet man die neuroendokrinen Tumore (ca. 5%) vom duktalen Adenokarzinom (ca. 95%) (5).

Das Pankreaskarzinom stellt hierbei weiterhin sowohl klinisch als auch wissenschaftlich eine der größten Herausforderungen dar. Obwohl die Inzidenz deutlich geringer ist, steht es sowohl bei Männern als auch bei Frauen an 4. Stelle der tumorbedingten Todesursachen (6). In Europa stieg die Anzahl der Todesfälle, die mit dem Pankreaskarzinom assoziert waren, von 75.439 in 2009 auf ca. 82.300 in 2014 (7). Dementsprechend ist die Prognose des Pankreaskarzinoms trotz intensiver Forschung weiterhin schlecht. Die Lebenserwartung ohne Operation liegt bei unter einem Jahr, nach erfolgreicher Resektion bei 20-25% über 5 Jahre (1). Die amerikanische Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) teilt das Pankreaskarziom in ihren aktuellen Leitlinien entsprechend der Prognose in die potentiell heilbaren Pankreaskarzinome, die lokal fortgeschrittenen nicht mehr resezierbaren Karzinome und die metastasierte Erkrankung ein (8).

Zu den empfohlenen Staging-Untersuchungen gehört neben der Dünnschicht-Computertomographie (CT) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) die Endosonographie (EUS) sowie die Bestimmung von CA19-9 im Serum. Hervorzuheben ist hierbei, dass die chirurgische Therapie das einzige potenziell kurative Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom darstellt. Bei Patienten mit als resektabel eingeschätztem Pankreaskarzinom sollte daher keine ausschließliche Chemotherapie, Radiochemotherapie oder Strahlentherapie durchgeführt werden. Eine chirurgische Resektion kann für Patienten empfohlen werden, die keinen Nachweis von Fernmetastasen haben und bei denen der Tumor in der Schnittbildgebung keinen Kontakt zu den Mesenterialgefäßen hat. Entsprechend den aktuellen Leitlinien sollte bei einer Infiltration des Truncus coeliacus oder der Arteria mesenterica superior durch den Primärtumor keine Resektion durchgeführt werden, wohingegen eine Infiltration der Pfortader, der V. mesenterica superior oder der V. lienalis keine Kontraindikation für eine Resektion darstellt (8).
 
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